胸痛的鉴别诊断1
胸痛的鉴别诊断
2．自发性气胸
因肺气肿泡或胸膜下大泡破裂、肺结 核、肺脓肿或癌性空洞向胸膜腔穿破，均 可引起自发性气胸。患者可有咳嗽、提重 物、剧烈运动等诱因，但许多是在正常活 动或安静休息时发病。典型表现为患侧突 发胸痛，呈尖锐持续性刺痛或刀割痛，吸 气加剧，多在前胸、腋下部，可放射到肩、 背、上腹部。继之出现呼吸困难，伴有气 胸的体征，气管及心脏可移向健侧。少量 闭合性气胸可无症状，X线检查可确诊。
4．主动脉夹层
多发生于升主动脉，以剧烈胸痛起病，酷似 急性心肌梗死。80%有高血压病史，部分患者有马 凡氏综合征。主动脉夹层分裂突然发生时，85%患 者突感胸痛，在心前区或胸骨后突然出现剧烈的烧 灼痛或撕裂痛，疼痛可向前胸及背部放射，随夹层 波及部位及范围疼痛可放射至腰、腹部、下肢、臂 及颈部。本病多发生在50-70岁患者，男女之比为： 3:1.疼痛发作时伴有焦虑不安，大汗淋漓、面色苍 白、心率加快，但血压不低或者增高。体检可以发 现高血压，主动脉瓣区可闻及舒张期吹风样杂音、 脉压增大，一侧的颈、肱、股动脉搏动减弱或消失 （反应主动脉的分支受压或内膜裂片堵塞其起源）， 可有心包摩擦音、心包积液或胸腔积液的征象。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的临床意义可大可小，起 源于胸壁局部病变的胸痛预后截然 不同。因此，要了解胸痛起病缓急、 疼痛的部位与性质，病程长短，影 响因素以及伴随的症状，注意心、 肺、腹的疾病史，配合细致全面的 体格检查，必要地实验室及特殊检 查，综合分析和判断。
（一）胸壁病变所致的疼痛
胸壁疾病所指的胸痛，其共同 特点是胸痛常固定于病变所在的部位， 局部常有明显压痛；当深呼吸、咳起的典型 发作为突发性胸痛，多在胸骨后或心前区， 少数在剑突下；范围为区域而不是一点，性 质因人而异，多为闷胀、沉重、压榨或窒息 样感。疼痛常放射至左肩及左上肢前内侧， 有时放射至颈部、下颌、咽部或上腹部并伴 有消化道症状。疼痛持续时间多为1-5分钟， 很少超过15分钟。
简述胸痛的鉴别诊断
简述胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，可能由多种疾病引起。
鉴别诊断胸痛
需要考虑多种可能性，包括心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统
疾病、肌肉骨骼疾病等。
以下是对胸痛鉴别诊断的简要描述：
1. 心血管疾病，心绞痛是最常见的心血管原因，通常由冠状动
脉疾病引起。
心绞痛常表现为胸闷、压榨感或窒息感，可向左肩、
颈部、下颌或手臂放射。
心肌梗死也会引起剧烈的胸痛，伴有恶心、呕吐、出汗等症状。
2. 消化系统疾病，胃食管反流病、胃溃疡、胆囊炎或胆石症等
消化系统疾病也可能引起胸痛。
这些疾病通常伴随着消化不良、胃
灼热、嗳气等症状。
3. 呼吸系统疾病，肺栓塞、肺炎、气胸等呼吸系统疾病也会导
致胸痛，通常伴随呼吸困难、咳嗽等症状。
4. 肌肉骨骼疾病，肋间神经痛、肋软骨炎、肌肉拉伤等肌肉骨
骼疾病也可能引起胸痛，特点是疼痛加剧时受压或活动加重。
鉴别诊断胸痛需要全面的病史采集、体格检查、实验室检查
（如心肌标志物、心电图、血液生化检查）、影像学检查（如胸部
X光、CT、MRI等）以及必要时的心脏造影、内镜检查等。
同时，医
生需要综合分析患者的年龄、性别、症状特点等因素进行综合判断，以明确胸痛的病因，从而制定合理的治疗方案。
总之，对于胸痛的
鉴别诊断需要综合考虑各种可能性，并进行全面的检查和评估。
胸痛的诊断与鉴别诊断
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义：
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾 病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是 否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急 性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急 性肺栓塞及自发性气胸。
2.消化系统疾病：
食管反流，食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石， 胆囊炎等。
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Company name
胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨 髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。
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倒置>0.2mv
段或T波改变
TnT/TnI升高、CK-MB升 正常 高
可能的缺血症状： 近期应用可卡因
触摸诱发胸部不 适
T波平坦/以R波 为主的导联T波 倒置；正常心电 图 正常
Company name
ACS的治疗对策
ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI
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确定与排除
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏 大血管＼腹部＼膈下病变
考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
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Company name
重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层
胸痛的鉴别诊断
• 评价：患者能配合呼吸功能锻，能维持正常的呼吸功能，呼吸平 稳。
术后护理诊断和护理措施
• P4、感染：与疾病有关。 • 目标：患者感染减轻，检验结果降至正常。 • 护理措施：
• １．严格无菌操作，及时按医嘱用药。 • ２．帮助患者并指导其咳嗽咳痰，防止肺不张，避免加重感染的情
2、冠心病
往往存在以下危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、 有冠心病家族史、年龄在35岁以上女性，30岁以上男性。这些危险 因素中除年龄外，具有3个以上，就很容易患冠心病。胸痛可分为 心绞痛及心肌梗塞。由于胸痛呈发作性，很容易被病人忽视。多数 为胸骨后痛，向左肩臂放散，一般发生在活动当时或晨起遇到冷空 气时，心绞痛每次持续数分钟，经休息或消除诱因后缓解，胸痛缓 解后无不适感。如果胸痛剧烈且持续时间超过30分钟，伴有大汗、 胸闷甚至有窒息感，说明已经发展成了急性心肌梗塞。即使胸痛缓 解，已经无不适感，也应尽快去医院，起码做心电图检查以确定是 否为急性心肌梗塞。临床上我们遇到许多急性心肌梗塞的病人，本 来应该立即住院，但病人感觉你在忽悠他，从而延误治疗时机。另 外还有些病人活动过程中发作时感觉咽部像吃了辣椒面，或是像有 人掐脖子的感觉，这些都是心绞痛的症状。
3、肺栓塞
多数病人存在以下病因：下肢静脉血栓、长期卧床少动、 慢性心肺疾病、手术后、创伤（包括软组织挫伤）、骨折 、恶性肿瘤、肥胖症、妊娠及口服避孕药等，少数无明确 诱因。胸痛症状不明显，有些病人胸痛于深吸气或咳嗽时 出现，有些病人于活动时出现，多数病人活动时伴有胸闷 、气短、干咳等症状。有的病人还会出现咯血甚至晕厥等 症状。大多数病人会出现血压下降，以及呼吸、心率增快 等体征。由于急性肺动脉主干栓塞会导致死亡，肺小动脉 栓塞会转成慢性肺梗死。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断胸痛（chest pain）是一个常见症状，其临床意义可大可小，因此胸痛诊断的首要任务就是排除致命性的疾病如急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸以及急腹症等。
对于胸痛患者，最好能找到原因。
【诊断注意事项】（一）病史1.发病缓急，持续时间，严重程度，疼痛部位、性质，有无放射。
2.胸痛与呼吸、咳嗽、吞咽、体力活动、情绪激动有无关系。
3.伴随症状：有无咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、反酸、烧心、心悸、强迫体位、发热、浮肿等。
4.以往有无类似发作，如何治疗，曾用何种药物，对药物的反应性如何。
5.胸部手术史、外伤史。
6.有无心血管疾病危险因素。
（二）体格检查1.胸壁有无异常所见及局部压痛，包括皮肤、肋骨、肋间神经等。
2.有无呼吸及循环系统的病理体征，必要时测量四肢血压。
3.脊柱有无畸型、压痛、叩击痛。
（三）其他检查1.心电图、胸部X线。
2.超声心动图。
3.化验：血常规、心肌酶谱、D二聚体等。
4.脊柱X线检查，必要时作核磁共振。
5.CT检查：包括冠状动脉CT造影和CT肺动脉造影等。
6.冠状动脉造影。
7.消化系统相关检查：如24小时食道测酸、胃镜、腹平片、腹部B超等【鉴别诊断】（一）胸壁疾病引起的胸痛，定位明确、局限，局部多有阳性所见，如皮疹、红肿、压痛、畸型等。
（二）脊柱疾病压迫神经根，呈刺痛、电击痛、撕裂痛，多为发作性。
可扩展到远离刺激的部位。
脊柱检查可发现畸型、压痛、叩击痛，疼痛在身体扭转、持重物时发生或加重。
（三）胸骨后痛与吞咽有关，见于食管、纵隔内疾病。
若同时伴有烧心、反酸，则为典型的反流性食管炎的临床表现。
（四）胸痛伴有咳嗽，而且在咳嗽、深呼吸时加重，表示病变已侵及胸膜，见于肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎。
（五）在劳动、饱餐、情绪激动时而发生胸痛，应考虑为心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层。
（六）突然剧烈胸痛，除外伤外，见于急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺梗塞、自发气胸、自发食管破裂。
胸痛的诊断与鉴别诊断-417-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-417-胸痛的诊断与鉴别诊断备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)胸痛症状解析1、门诊患者因胸痛来诊，最常见的病因是（）A、心血管疾病B、肺部疾病C、心理疾病D、骨骼肌肉疾病[正确答案]E、胃肠疾病2、关于胸痛，下列描述错误的是（）A、心绞痛位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧B、食管病变胸痛位于胸骨后，吞咽时加重C、自发性气胸胸痛于呼吸、咳嗽时加剧D、急性胸膜炎多为双侧胸痛[正确答案]E、肺炎胸痛常伴发热3、以下哪种疾病导致的胸痛有体表压痛（）A、稳定性心绞痛B、非缺血性心源性胸痛C、呼吸系统疾病D、心理-精神性疾病E、胸壁疾病[正确答案]4、以下哪种疾病导致的胸痛服用硝酸甘油可缓解（）A、稳定性心绞痛[正确答案]B、非缺血性心源性胸痛C、呼吸系统疾病D、心理-精神性疾病E、胸壁疾病5、通过动作识别冠心病，以下哪种动作提示束带感（）A、紧握拳，似乎要把疼痛抓住B、手掌平置于胸口C、双手从胸口向两侧抓[正确答案]D、握拳猛力捶打胸口E、手掌来回摩擦胸口6、通过动作识别冠心病，以下哪种动作提示压榨感（）A、紧握拳，似乎要把疼痛抓住B、手掌平置于胸口[正确答案]C、双手从胸口向两侧抓D、握拳猛力捶打胸口E、手掌来回摩擦胸口7、急诊患者因胸痛来诊，最常见的病因是（）A、心血管疾病[正确答案]B、肺部疾病C、心理疾病D、骨骼肌肉疾病E、胃肠疾病(二)急诊冠脉综合征中的胸痛实例1、急诊胸痛患者GRACE评分106分，死亡风险属于（）A、极低危B、低危[正确答案]C、中危D、高危E、极高危2、NSTE-ACS患者胸痛持续不缓解，首次心肌损伤标志物检查结果正常，其后应每隔（）复查一次心肌损伤标志物A、1～2小时B、2～3小时C、3～4小时D、4～6小时[正确答案]E、6～8小时3、根据STEMI临床救治思维导图，确诊STEMI且发病＜12h者，在非PCI医院溶栓治疗成功后，应在（）转院行冠脉造影A、3～24小时[正确答案]B、24～36小时C、36～48小时D、48～60小时E、60～72小时4、CRUSADE评分与GRACE评分的部分评估内容重叠，重叠内容不包括（）A、心率B、收缩压C、肌酐清除率D、充血性心衰征象E、心肌酶水平[正确答案]5、根据STEMI临床救治思维导图，确诊STEMI且发病＜12h者，在非PCI医院如果预计（）无法转运至PCI医院，则应就地溶栓A、30分钟内B、60分钟内C、90分钟内[正确答案]D、120分钟内E、150分钟内6、急诊胸痛患者GRACE评分112分，死亡风险属于（）A、极低危B、低危C、中危[正确答案]D、高危E、极高危7、NSTE-ACS患者胸痛持续不缓解，首次心电图检查结果正常，其后应每隔（）复查一次心电图A、3～5分钟B、5～10分钟[正确答案]C、10～15分钟D、15～20分钟E、20～30分钟(三)肺栓塞与主动脉夹层中的胸痛实例1、主动脉夹层DeBakey分型，病变同时累及升主动脉和降主动脉属于（）A、Ⅰ型[正确答案]B、Ⅱ型C、Ⅲ型D、Ⅳ型E、Ⅴ型2、确诊主动脉夹层最可靠、安全的首选方法是（）A、心电图B、DSAC、选择性动脉造影D、经胸超声心动图E、MRI或CT[正确答案]3、主动脉夹层累及（）可出现头晕、嗜睡、失眠、定向力障碍、肢体瘫痪等表现A、心包B、无名动脉或颈总动脉[正确答案]C、主动脉根部D、锁骨下动脉E、腹主动脉4、主动脉夹层累及（）可出现脉搏短绌、双侧收缩压和(或)脉搏不对称A、心包B、无名动脉或颈总动脉C、主动脉根部D、锁骨下动脉[正确答案]E、腹主动脉5、主动脉夹层累及（）可出现贝氏三联征A、心包[正确答案]B、无名动脉或颈总动脉C、主动脉根部D、锁骨下动脉E、腹主动脉6、主动脉夹层最常见的临床表现是（）A、突发剧烈胸痛[正确答案]B、休克C、头痛D、昏迷E、无脉症7、主动脉夹层DeBakey分型，病变仅累及升主动脉属于（）A、Ⅰ型B、Ⅱ型[正确答案]C、Ⅲ型D、Ⅳ型E、Ⅴ型(四)其他胸痛实例1、以下哪项不属于小血管血管炎（）A、肉芽肿性多血管炎B、过敏性紫癜C、超敏反应性血管炎D、继发于结蹄组织病的血管炎E、结节性多动脉炎[正确答案]2、川崎病属于（）A、巨血管血管炎B、大血管血管炎C、中血管血管炎[正确答案]D、小血管血管炎E、微血管血管炎3、以下哪项属于非动脉粥样硬化性冠脉病变（）A、冠脉痉挛B、自发性夹层C、心肌桥D、川崎病E、以上均包括[正确答案]4、冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是（）A、疼痛的持续时间及对含服硝酸甘油的反应不同[正确答案]B、疼痛的部位不同C、疼痛性质不同D、疼痛的放射部位不同E、疼痛时是否伴发恶心5、下列各疾病的胸痛性质，哪项是错误的（）A、带状疱疹呈刀割样痛或灼痛B、食管炎为烧灼痛C、心绞痛为针刺样痛[正确答案]D、纤维素性胸膜炎常呈尖锐刺痛E、肺癌常为胸部闷痛6、胸痛随呼吸、咳嗽而加重常见于（）A、胸膜炎[正确答案]B、带状疱疹C、心绞痛D、心肌梗死E、反流性食管炎7、关于急性主动脉综合征（AAS），叙述错误的是（）A、又称急性胸痛综合征B、是一组有相似临床症状的同质性疾病[正确答案]C、主动脉夹层分离属于AASD、主动脉壁内血肿属于AASE、穿透性粥样硬化性主动脉溃疡属于AAS(五)胸痛相关辅助检查解析1、急性心肌梗死CK-MB开始升高的时间是（）A、2hB、4hC、6h[正确答案]D、8hE、10h2、急性心肌梗死CK-MB的达峰时间是（）A、2~4小时B、4~8小时C、8~18小时D、18~24小时[正确答案]E、24~36小时3、男，60岁，近1个月来每天午睡或夜间2点发生胸骨后压迫性疼痛，每次持续20分钟，含服硝酸甘油5分钟缓解，临床诊断变异性心绞痛。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
心绞痛：劳累或情绪激动所诱发的胸前区疼痛，压榨性，持续约5-15分钟，最长不超过半小时，休息或含服硝酸甘油可缓解，发作时心电图有ST段压低或T波倒置，缓解后心电图恢复正常，心肌酶正常，冠脉造影可明确。
心肌梗死：与心绞痛的发作部位一致，可无诱因，但程度更加剧烈，有濒死感，持续时间半小时以上，硝酸甘油作用较差，有心肌酶标志物升高及动态的心电图变化（包括Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒致），冠脉造影可明确。
急性心包炎：剧烈而持久的心前区疼痛，撕裂样，有早期发热及心包摩擦音，心电图除avR导联外均有ST弓背向下抬高，无异常Q波。
急性肺栓塞：有胸痛、咳血、呼吸困难及晕厥。
右心负荷增加，心电图可见SⅠQⅢT Ⅲ，D-D二聚体升高，肺动脉强化CT可鉴别。
主动脉夹层：胸痛剧烈，成持续性，两侧上肢血压可有明显差别，多有高血压病史，多无心肌酶升高，主动脉强化CT可鉴别。
急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、反流性食管炎等，可有上腹部甚至胸部疼痛，查心电图、心肌酶、生化及腹部B超或CT可鉴别。
()胸痛鉴别诊断
良性或恶性纵膈肿瘤都可引起压迫症状，如压迫神经、胸椎或肋骨，可出现持续性胸部疼痛， 且伴有呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难及上腔静脉阻塞综合征等
常见病因和临床特点
6.腹部疾病
膈下脓肿 肝脓肿
胆囊炎 肝癌
常见病因和临床特点
4.胸壁疾病
肋骨骨折 肋软骨炎 急性白血病 多发性骨髓瘤 带状疱疹
在胸廓活动时，由于骨折两端相互摩擦，可使疼痛加剧 表现为胸部疼痛或者局部肋软骨肿胀，多发于成年女性、老人，好发于单侧2~4肋骨 白血病细胞浸润胸骨，常有胸骨压痛 可侵犯肋骨、胸骨、锁骨、脊椎等多处骨骼而引起疼痛，并可引起病理性骨折
支气管肺癌 可侵犯胸膜、肋骨，压迫脊神经后根可出现持续性胸痛，夜间尤重，可放射至头颈或肩部
常见病因和临床特点 3.食管疾病
食管反流性疾病 食管癌 贲门失迟缓症
胸骨后烧灼样疼痛，饱餐后平卧易发生，常于夜间发作
吞咽时疼痛发作或加剧，进行性吞咽困难
为严重自发性胸骨下疼痛，可向下颌、肩及臂放射，持续几分钟至几小时，常发生于 疾病早期，尤其是严重失弛缓症病人，并不一定与进食有关
7.其他
胃心综合征 胆心综合征 脾曲综合征
主要表现为左侧胸痛或绞窄感，可向左肩放射，偶尔引起心绞痛样发作 特点：患者年龄通常在40岁以下；有重度吸烟和溃疡病史，戒烟后及溃疡病治愈后症状消 失；情绪激动及体力活动后不诱发胸前区痛发作；消化功能障碍或消化功能系统疾病愈后 症状缓解；疼痛发作时无缺血性心电图改变，含服硝酸甘油不能缓解疼痛
胸廓出口综合征
由于异常颈肋、前斜角肌病等压迫臂丛下组和锁骨下动脉，从而产生第8颈神经和第1肋 间神经损害，可引起患侧上胸部及腋下的针刺样或烧灼样胸痛，向患侧颈部、前臂内侧 及手掌放射，举物、背物或提物时疼痛加剧
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛的诊断及鉴别诊断胸痛，听起来很可怕，是吧？大多数人一想到胸痛，就会联想到心脏病。
其实，胸痛的原因可复杂得多。
我们今天就来聊聊，胸痛的诊断和那些需要区分的情况。
一、首先，我们得了解胸痛的常见原因。
1.1 心脏相关问题。
这是最让人紧张的情况。
比如心绞痛。
胸部像被重物压住，疼痛往往放射到左肩、左臂。
还有心肌梗死，这种情况下，疼痛更是剧烈，伴随出汗、恶心。
要是你见过有人心脏病发作，那种神情让人心痛。
1.2 其他内脏问题。
有些人可能会说，哎呀，我的疼痛感觉像胃灼热。
这其实可能是胃食管反流病（GERD）。
而且，有时候，肺部问题也能引发胸痛，比如肺炎、气胸。
那种疼痛就像有个大石头压在胸口，深吸气都疼得慌。
二、胸痛的诊断，咱们不能掉以轻心。
2.1 病史采集。
医生会问你一堆问题。
你要准备好，比如说，疼痛开始的时间、疼痛的性质。
是刺痛、钝痛，还是压迫感？这可关乎你的命啊。
每一个细节都可能是破案的关键。
2.2 体格检查。
医生会仔细听你的心音，看看有没有异常的杂音。
要是有心脏病的征兆，医生可得更认真了。
他们还会检查你的血压，心率，甚至会做一些简单的运动测试，看看你的心脏承受能力。
2.3 辅助检查。
这个时候，可能需要一些高科技的东西。
比如心电图（ECG），这可以显示心脏的电活动。
再比如，超声波检查，能看到心脏的结构和功能。
胸部X光也常常被用来排查肺部问题。
三、鉴别诊断，同样重要。
3.1 心脏病与非心脏病的区分。
要是心脏相关的情况排除了，我们就要往其他方向看。
比如说，肋间神经痛，那种疼痛可能是局部的，活动时加重。
而胃食管反流病，通常伴随有酸水、嗳气，这就得注意了。
3.2 精神因素。
有时候，胸痛并不是身体的信号，而是心理的反应。
焦虑、抑郁，这些情绪会导致类似心脏病的症状，甚至是惊恐发作。
此时，心理咨询和心理治疗会成为重要的环节。
四、最后，我们要总结一下。
胸痛的种类繁多，背后的原因复杂。
心脏病固然可怕，但也不能忽视其他可能。
胸痛的诊断与鉴别诊断-417-2019年华医网继续教育答案
胸痛的诊断与鉴别诊断-417-2019年华医网继续教育答案C、年龄D、肌酸激酶-MB（CK-MB）[正确答案]E、血红蛋白5、对于STEMI患者，以下哪种药物不应该在溶栓前使用（）A、肝素B、阿司匹林C、氯吡格雷[正确答案]D、XXXE、硝酸甘油6、对于STEMI患者，以下哪种药物应该在急诊治疗中首选（）A、XXXB、XXXC、氯吡格雷[正确答案]D、依折麦布E、阿司匹林7、对于STEMI患者，以下哪种药物应该尽早给予（）A、XXXB、XXXC、氯吡格雷D、依折麦布E、阿司匹林[正确答案]改写后：2019年华医网继续教育答案-417-胸痛的诊断与鉴别诊断一）胸痛症状解析1.门诊患者最常见的胸痛病因是骨骼肌肉疾病。
（正确答案）2.急性胸膜炎多为双侧胸痛。
（正确答案）3.胸壁疾病导致的胸痛有体表压痛。
（正确答案）4.稳定性心绞痛服用硝酸甘油可缓解。
（正确答案）5.双手从胸口向两侧抓可提示束带感。
（正确答案）6.手掌平置于胸口可提示压榨感。
（正确答案）7.急诊患者最常见的胸痛病因是心血管疾病。
（正确答案）二）急诊冠脉综合征中的胸痛实例1.急诊胸痛患者GRACE评分106分，死亡风险属于低危。
（正确答案）2.NSTE-ACS患者胸痛持续不缓解，首次心肌损伤标志物检查结果正常，其后应每隔4～6小时复查一次心肌损伤标志物。
（正确答案）3.在XXX溶栓治疗成功后，确诊STEMI且发病＜12h者应在3～24小时转院行冠脉造影。
（正确答案）4.CRUSADE评分与GRACE评分的部分评估内容重叠，重叠内容不包括CK-MB。
（正确答案）5.对于STEMI患者，不应在溶栓前使用氯吡格雷。
（正确答案）6.对于STEMI患者，急诊治疗中首选氯吡格雷。
（正确答案）7.对于STEMI患者，应尽早给予阿司匹林。
（正确答案）C、冠状动脉炎[正确答案]D、冠状动脉斑块破裂E、冠状动脉粥样硬化斑块形成4、胸痛患者出现心电图ST段抬高，应考虑（）A、肺栓塞B、心包填塞C、主动脉夹层D、急性心肌梗死[正确答案]E、急性冠状动脉综合征5、以下哪种检查不适用于肺栓塞的诊断（）A、肺通气灌注扫描B、螺旋CTC、MRID、肺动脉造影[正确答案]E、D-二聚体检测6、以下哪种情况下胸痛不属于心源性（）A、主动脉夹层B、心肌梗死C、稳定性心绞痛D、非稳定性心绞痛E、胃食管反流病[正确答案]7、肺动脉高压患者常见的胸痛类型是（）A、刀割样胸痛B、钝痛或压迫样胸痛[正确答案]C、持续性胸痛D、胸骨后烧灼样疼痛E、间歇性胸痛4、冠心病心绞痛和心肌梗死的主要鉴别点是疼痛的持续时间和对含服硝酸甘油的反应不同。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断胸痛是一个非常常见的症状，有多种不同的原因。
在医生进行胸痛的诊断时，需要同时考虑许多因素，包括病史、症状、临床表现以及可能的生理状况等等。
本文将介绍一些常见的胸痛疾病及其鉴别诊断的方法。
冠心病冠心病是引起胸痛的最常见疾病之一。
冠心病可以被分为不稳定性心绞痛及急性心肌梗死两种类型。
不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛通常会表现为患者剧烈疼痛，呈阵发性，并且会出现在安静状态下。
不稳定性心绞痛通常是由于冠状动脉狭窄引起的，由于不稳定性心绞痛可能会转化为急性心肌梗死，所以需要尽快的进行鉴别诊断。
一般来说，不稳定性心绞痛的病人会有以下的体验：•突然出现的、持续的剧烈胸痛。
•胸痛会向下或向上传播，持续时间长，并且会出现呼吸急促、呼吸困难、恶心或者出汗等症状。
•一般伴随着血压下降，脉搏加快、体温升高等。
急性心肌梗死急性心肌梗死常常是由于冠状动脉闭塞而引起的，这种情况下，约1/3的病人会表现出非典型症状，但是临床上常见的症状还是剧烈的、持续的胸痛。
急性心肌梗死的临床表现一般包括：•剧烈、持续性胸痛，似乎被夹住，甚至会向上或向下扩散出去，这种情况下伴随嘴唇，指尖等出现青紫色变。
•患者会出现憔悴、面色苍白和沉重的气息。
•呼吸会变得急促，甚至出现窒息感，伴随出汗或者手发冷等症状。
肺栓塞肺栓塞是由于肺动脉内部的血栓引起的。
在临床上，肺栓塞会导致剧烈的胸痛，并呈突如其来的形式。
除此之外，肺栓塞还可能会引起下列症状：•突然出现的剧烈锐痛，似乎被夹住。
•伴随有呼吸急促、呼吸烦恼、脉搏加速、出汗等症状。
•患者会出现面色苍白和沉重的气息。
•在较为严重的肺栓塞病例中，患者可能会出现晕厥或者衰竭等症状。
胸腔积液胸腔积液的出现会导致胸膜炎性疾病，并且会产生剧烈的胸痛等症状。
此外，胸腔积液还会导致其他身体上的症状，例如：•患者会出现呼吸急促和呼吸困难。
•当暴露在寒冷的空气中时，患者可能会出现持续的发热和乏力等症状。
•患者还可能出现咳嗽、咳痰等症状。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
2016.07.14唐芳刚
分类：
1皮肤：以带状疱疹较常见。
表现为持续肋间疼痛，没出疹时注意皮肤、肌肉、肋间神经、肋软骨痛。
2呼吸系统：胸膜、气管、肺部疾病可以出现胸痛症状。
如胸膜炎、肺栓塞、气胸等。
3急性冠脉综合症：主动脉夹层、肺栓塞、心包炎等
4消化系统病变：食道、胃、胆囊等疾病（胆－心综合征）
5 神经官能症：中年女性较常见。
重点：
典型心绞痛：活动中出现、巴掌大范围、胸骨后疼痛、持续时间5－15分钟，大于30分钟考虑有心肌梗塞的可能。
缓解方式：含
化硝酸酯类药物。
急性冠脉综合症（ACS）：包括不稳定型心绞痛，ST段抬高型心肌梗塞、非ST段抬高型心肌梗塞。
不稳定型心绞痛分类：初发劳累型、进行性劳累型、静息型、梗塞后型、变异型。
肺栓塞：常见原因：下肢深静脉血栓形成。
症状：胸痛、咳血、咳嗽、憋气等
诊断：心电图S1Q111T111征。
金标准：肺动脉造影。
D二
聚体小于500提示可排除肺栓塞。
心包炎：初期疼痛，有积液后疼痛可减轻。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，需要进行鉴别诊断以确定其原因和相
应的治疗方法。
以下是胸痛的几种常见的鉴别诊断：
冠心病
冠心病是由冠状动脉供血不足引起的胸痛，通常伴随着闷痛感、胸闷和气短。
该病常发生在劳力时，休息后症状减轻或消失。
心电
图和心肌酶谱检查可用于支持冠心病的诊断。
肺栓塞
肺栓塞是由血栓堵塞肺动脉引起的胸痛，常伴随呼吸困难、咳
嗽和咯血。
疼痛可呈剧烈而突然的胸痛。
肺通气灌注扫描和超声心
动图是诊断肺栓塞的常用方法。
胃食管反流病
胃食管反流病是由胃酸倒流至食管引起的胸痛，常伴随烧心感
和酸味嗳气。
疼痛一般在饭后或夜间发作，可通过胃镜检查来确诊。
肌肉骨骼疾病
肌肉骨骼疾病如肋间肌肉劳损、肋软骨炎和胸壁肌肉痉挛等也
会导致胸痛。
这些疾病的特点是疼痛与体位和呼吸无关，可通过触
诊和X光检查来确定诊断。
肺部感染
肺部感染如肺炎和支气管炎也可能出现胸痛症状。
除了胸痛外，还伴有发热、咳嗽和呼吸困难等症状。
胸部X光和血液检查有助于诊断肺部感染。
以上是胸痛的几种常见的鉴别诊断方法，具体的诊断需要结合
病史、体格检查和相关检查结果进行综合分析。
如果您出现胸痛症状，请及时就诊，由专业医生进行准确的诊断和治疗。
胸痛的鉴别诊断
考虑的项目：性质、程度、持续时间、部位、发作频率、起始方式、与呼吸运动的关系、放射部位、伴随症状呼吸系统相关胸痛的鉴别诊断：胸壁、胸膜、肺、气管支气管1．胸壁疾病。
程度严重，局限、触痛，深吸气、咳嗽、转动躯干时加重，持续存在，不能用硝酸酯缓解，非甾体类抗炎药有效。
1）感染：红肿热痛，可有波动感，血常规，体温2）肋骨骨折：单根骨折可能症状不典型，活动加重，X片3）非化脓性肋骨软骨炎：第一、二肋软骨，肿胀隆起，活动加重4）神经炎和脊神经根炎：带状疱疹，成簇水疱沿一侧肋间神经分布，剧痛，疱疹不越过体表中线5）恶性肿瘤：症状进展，影像，血沉，肿瘤标记物，活检2. 胸膜疾病。
原理是累及壁层胸膜。
双侧腋前线和腋中线附近，持续存在，深呼吸、咳嗽、喷嚏加剧，胸膜摩擦音，影像胸膜增厚1）感染：病毒性胸膜炎最常见，TB2）肺栓塞：突发，呼吸困难，咯血，烦躁不安惊恐，晕厥（脑供血不足），注意生命体征3）自发性气胸：突发胸痛，胸闷，呼吸困难，体征4）胸腔积液：渗出性改变3. 肺部疾病。
咳嗽，咳痰，影像1）肿瘤：pancoast癌肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射；肺癌骨转移；累及胸膜2）肺栓塞：心绞痛样疼痛，如前，查V-Q通气血流比。
1.小栓子阻塞在末端血管造成胸膜附近的炎性反应；2.低血压造成心肌缺血3）原发性肺动脉高压：P2>A2，UCGPH造成的胸痛，是心绞痛，原因可能1.右室壁压增高，心内膜供血不足；2.心肌需氧增加；3.主动脉受肺动脉压迫（肺动脉干>40mm）4. 气管支气管疼痛1）感染：发热，咳嗽，咳痰2）吸入刺激物：病史pleuritic3）恶性肿瘤：病史，影像，支气管镜。
胸痛的诊断与鉴别诊断-417-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-417-胸痛的诊断与鉴别
诊断
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)胸痛症状解析
1、门诊患者因胸痛来诊，最常见的病因是（）
A、心血管疾病
B、肺部疾病
C、心理疾病
D、骨骼肌肉疾病[正确答案]
E、胃肠疾病
2、关于胸痛，下列描述错误的是（）
A、心绞痛位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧
B、食管病变胸痛位于胸骨后，吞咽时加重
C、自发性气胸胸痛于呼吸、咳嗽时加剧
D、急性胸膜炎多为双侧胸痛[正确答案]
E、肺炎胸痛常伴发热
3、以下哪种疾病导致的胸痛有体表压痛（）
A、稳定性心绞痛
B、非缺血性心源性胸痛
C、呼吸系统疾病
D、心理-精神性疾病
E、胸壁疾病[正确答案]
4、以下哪种疾病导致的胸痛服用硝酸甘油可缓解（）
A、稳定性心绞痛[正确答案]
B、非缺血性心源性胸痛
C、呼吸系统疾病
D、心理-精神性疾病
E、胸壁疾病。
胸痛鉴别诊断及案例剖析
胸痛鉴别诊断及案例剖析一、胸痛鉴别诊断。
1. 心脏相关的胸痛。
心绞痛。
特点：就像有个小恶魔在胸口轻轻捏了一下，闷痛或者压榨性痛，一般位于胸骨后或心前区。
疼痛不是那种尖锐的刺疼，而且疼痛时间不会太长，通常3 5分钟。
它就像个调皮的小鬼，休息或者含服硝酸甘油后就会跑掉。
比如说有个大叔，每次爬楼梯或者快走的时候，胸口就开始发闷，像有块大石头压着，停下来歇一会儿就好了，这就很可能是心绞痛。
心肌梗死。
这可是个大麻烦。
疼痛比心绞痛更剧烈，持续时间也长，常常超过30分钟。
那种痛就像胸口被重重地捶了一拳，然后一直有个大手在狠狠地拧着。
患者还可能伴有大汗淋漓、濒死感、恶心呕吐等症状。
我有个朋友的爷爷，晚上突然胸口剧痛，痛得脸色苍白，全身大汗，家人赶紧送医院，一检查就是心肌梗死。
心包炎。
疼痛的特点有点像有人拿着砂纸在胸口里面磨，常常是尖锐的疼痛，患者会觉得随着呼吸或者身体姿势的改变疼痛会加重或者减轻。
比如说，深吸气的时候疼得更厉害，坐起来身体前倾的时候可能会感觉稍微舒服一点。
2. 肺部相关的胸痛。
胸膜炎。
这胸痛啊，就像两片砂纸在胸口互相摩擦。
患者呼吸的时候，尤其是深吸气的时候，疼痛明显加剧。
就像有个小爪子在随着呼吸一下一下地抓胸口。
比如有个年轻人感冒后，过了几天开始觉得胸口疼，特别是一吸气就疼得直皱眉，这可能就是胸膜炎。
气胸。
这就像突然有个小气球在肺里炸了一样。
胸痛往往突然发作，疼痛很剧烈，可能还伴有呼吸困难。
就像有人突然捂住了你的口鼻，让你喘不过气来。
我听说有个瘦高个的小伙子，在打篮球的时候突然觉得胸口像被刀扎了一样疼，然后就开始喘不上气，到医院一查就是气胸。
肺炎。
胸痛的同时还伴有发热、咳嗽、咳痰等症状。
那疼痛就像有个小火苗在胸口烧，还伴随着肺里咕噜咕噜的声音。
像有些老人得了肺炎，不仅咳嗽得厉害，胸口也闷闷地疼。
3. 消化系统相关的胸痛。
胃食管反流病。
感觉就像胃酸这个小坏蛋反流到食管里，在胸口那里烧啊烧的。
胸痛常常在饭后，尤其是躺着或者弯腰的时候容易出现。
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心内一科 宗雪梅
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1
早期识别高危胸痛
识别胸痛的危险程度：早期筛出高危者，开 通绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛 的诊疗效果，减少不良事件，减低医疗费 用。
疼痛中心：建议一系列胸痛诊疗程序
整理统的处理决策对胸痛患者的局限性
• 1981年美国St.agnes医院
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6
初步检查
• 重视重要体征
• 检查重点： —心血管系统 —呼吸系统 —消化系统
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7
初步检查
应该注意的问题：
• 双上肢血压 • 外周血管搏动，奇脉，颈静脉 • 主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层） • 心包摩擦音 • BECK三连征（静脉压升高，动脉压下降，心脏收缩减弱） • 气管触诊（张力性气胸） • 下肢血管检查—DVT/PE
5
病史询问
疼痛特点： —性质，部位，放射部分，范围及严重程度 —发作急缓及持续的时间和频率
伴随症状： —呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑朦 —咳嗽，咽痛，发热/寒战
既往病史： —糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟 —心绞痛或PCI病史 —GERD症状或病史 —肌肉骨骼症状或病史
诱因： —劳累、体位、呼吸、情绪
急性冠脉综合
• STEMI • NSTEMI • UAP
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12
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13
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8
重要的辅助检查
• 基本项目：
心电图、胸片、血常规、凝血常规
• 判断为有必要的：
1.B超、CT（冠脉造影，肺动脉造影，主动脉造影）、 MRI
2.心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，CK，CK-MB 3.D-dimer
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9
Chest Pain:“Life Threats”
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• 急性心包炎/心包填塞、心肌炎
• 食管穿孔/破裂
• 肺循环高血压
• 二尖瓣脱垂
• 高血压危象
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4
无生命威胁的胸痛
• 心肌梗死后综合征 • 支气管炎/肺炎 • 肺癌 • 胸膜炎 • 肋软骨炎 • 创伤，肌肉 • 带状疱疹 • 食管疾病 • 腹腔脏器疾病 • 颈胸椎病 • 精神障碍所致胸痛
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• 目前胸痛中心：
•
院前教育（10%在发病1小时来）
•
强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）
•
机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施）
•
人员组成：急诊医师和心内科医师
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3
危及生命的胸痛
• 急性冠脉综合征（ACS）
• 急性主动脉夹层
• 肺栓塞（PE）
• 张力性气胸
Chest Pain That Can Kill