病理妊娠与异常分娩

病理妊娠与异常分娩
重医附二院妇产科 欧文君
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病理妊娠包括：
流产、异位妊娠 早产、过期妊娠 妊娠期高血压疾病 妊娠剧吐 产前出血 多胎妊娠 羊水过多、羊水过少 胎膜早破 死胎 母儿血型不合 胎儿生长受限、巨大儿、胎儿先天畸形等
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病例一：
陶某某，25岁，因“停经38+2周”入院待 产。孕期定期产检无异常，近两周产检时偶有 血压临界升高，波动于140/90mmHg左右，无头 昏、头痛、视物模糊等不适，未予特殊处理。 既往无高血压病史。孕产史：G1P0。入院时测 血压146/92mmHg，休息后复测血压仍偏高，波 动于140-150/88-104mmHg，入院后查尿常规显 示尿蛋白3+，余无明显异常，眼科会诊提示眼 底A:V=2:3。
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（二）子痫前期
1、轻度子痫前期： 妊娠前血压正常者妊娠20周后出现收
缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴 24小时尿蛋白定量≥0.3g。
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2、重度子痫前期
子痫前期患者出现下述任一不良情况：
①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压 ≥110mmHg；
②蛋白尿≥2.0g/24h或随机蛋白尿≥（++）； ③持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状； ④持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状； ⑤肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高； ⑥肾脏功能异常：少尿（24h尿量<400ml或每小时尿量
对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压， 如2次测量均为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg诊断为高血压。
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（三）尿蛋白检测和蛋白尿的诊断
高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白。 尿蛋白检查应选用中段尿。对可疑子痫 前期孕妇应进行24h尿蛋白定量检查。尿 蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥30mg/dL 或尿蛋白定性≥（+）定义为蛋白尿。
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如何诊断临产？
临产开始的标志为有规律且逐渐增强的 子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5~6 分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫 口扩张和胎先露部下降。
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产程分期
分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎 儿胎盘娩出为止，简称总产程。
第一产程：宫颈扩张期 11~12小时 第二产程：胎儿娩出期 1~2小时 第三产程：胎盘娩出期 5~15分钟
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四、妊娠期高血压疾病的处理
治疗目的：预防重度子痫前期和子痫的 发生，降低母胎围产期病率和死亡率，改善 母婴预后。
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治疗基本原则：
休息、镇静、解痉； 有指征的降压、补充胶体、利尿； 密切监测母胎情况； 适时终止妊娠。
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个体化治疗：
（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌 情降压治疗；
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决定分娩的因素有哪些？
产力：子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩 力、肛提肌收缩力
产道：骨产道、软产道 胎儿：胎儿大小、胎位、胎儿畸形 精神心理因素：焦虑、不安、恐惧→子
宫收缩乏力、产程进展缓慢或停滞、产 妇血压升高、胎儿缺血缺氧甚至胎儿窘 迫
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枕先露的分娩机制
衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎儿娩出
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病例二：
孕妇冉某某，25岁，因“停经39+3周，腹痛4小时， 阴道流液1小时”于2012年7月6日凌晨3:40入院待产。
平素月经规律，LMP 2011.10.3。孕期正规产检未发现 异常。入院前4小时，孕妇无明显诱因出现不规律下腹 痛，不伴阴道流血流液，1小时前无诱因出现大量阴道 流液，遂入院待产。孕期体重增加25kg。
2012年6月29日本院彩超提示“晚孕、单活胎、头位， 脐带绕颈，副胎盘可能”。胎儿估计体重约3500g。
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思考题：
1.该孕妇预产期是什么时候？ 2.入院时宫颈评分为多少？ 3.入院诊断考虑为什么？诊断依据是什
么？ 4.目前应该如何处理？
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该孕妇于7月6日15:00出现规律宫缩， 20:30阴查：宫口开大4+cm，先露-1，胎 方位ROT，羊水Ⅲ°。胎心监护显示 CST(-)，宫缩40-50秒/3-4分钟，强度中 等。孕妇及家属要求继续阴道试产。 23:00查宫口仍开大4+cm。
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三、诊断
（一）病史：注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、
抗磷脂综合征等病史，了解此次妊娠后高血压、蛋白尿等征 象出现的时间和严重程度，有无妊娠期高血压疾病家族史。
（二）高血压的诊断
血压的测量：测前被测者至少安静休息5分钟。取坐位或 卧位，注意肢体放松，袖带大小合适。通常测右上肢血压， 袖带应与心脏处同一水平。
G2P0，曾人流1次。
产科检查：宫高33cm，腹围102cm，头先露，已衔接， 胎方位LO，可扪及中等强度规律宫缩，宫体无压痛， 胎心率146bpm；骨盆外测量（cm）：24-26-20-9， 右腕围：15cm；肛查：骶尾关节活动，骶骨弧度中弧， 坐骨棘不突，坐骨切迹容三指，宫颈后位，质软，颈 管容受90%，宫口开大1cm，先露位于-2。
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思考题：
该患者目前考虑诊断是什么？ 诊断依据有哪些？ 应该怎么处理？
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妊娠期高血压疾病
一、基本病理生理变化： 全身小动脉痉挛，导致全身脏器血供不
足，组织器官受损。
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二、分类
妊娠期高血压 子痫前期（轻度/重度） 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压
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（一）妊娠期高血压
血压≥140/90mmHg，妊娠期首次出 现并于产后12周恢复正常；尿蛋白(-)，； 可伴有上腹部不适或血小板减少。最后 确诊是在产后12周做出。
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（四）慢性高血压并发子痫前期
慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊 娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有 蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进 一步升高或出现血小板减少<100×109/L。
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（五）妊娠合并慢性高血压
妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊 娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周 以后。
（2）子痫前期：镇静、解痉，有指征的降压、补充胶 体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；
（3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠； （4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子
痫前期的发生； （5）慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压
和子痫前期的治疗。
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什么是分娩？
妊娠满28周及以后的胎儿及 其附属物，从临产发动直至从母 体全部娩出的过程，称为分娩。
G4P0，曾人流3次。
产科检查：宫高36cm，腹围106cm，头先露，未衔接， 胎方位RO，可扪及不规律宫缩，宫体无压痛，胎心率 142bpm；骨盆外测量（cm）：24-27-20-9，右腕围： 14.5cm；肛查：骶尾关节活动，骶骨弧度中弧，坐骨 棘不突，坐骨切迹容三指，宫颈中位，质软，颈管容 受50%，宫口未开，先露位于-3。
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（四）辅助检查
1.妊娠期高血压应定期进行以下常规检查：①血常规； ②尿常规；③肝功能；④血脂；⑤肾功能；⑥心 电图； ⑦B超。
2.子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增加 以下有关的检查项目：①眼底检查；②凝血功能； ③血电解质；④超声等影像学检查肝、胆、胰、 脾、肾等脏器；⑤动脉血气分析；⑥心脏彩超及 心功能测定；⑦超声检查胎儿发育、脐动脉、子 宫动脉等血流指数；⑧必要时头颅CT或MRI检查。
2012年10月25日大坪医院彩超提示“晚孕、单活胎、 头位，脐带绕颈”。胎儿估计体重约3600g。
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思考题：
1.该孕妇预产期为什么时候？ 2.宫颈评分为多少？ 3.考虑入院诊断为什么？ 4.应如何处理？
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胎位异常
持续性枕后（横）位 胎头高直位 前不均倾位 面先露 臀先露 肩先露 复合先露
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头位分娩评分法
骨盆大小 胎儿体重(g) 胎头位置 产力
>正常 6 2500±250 4
强
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正常 5 3000±250 3 枕前位 3 中(正常) 2
临界狭窄 4 3500±250 2 枕横位 2 弱
<17ml）或血肌酐>106μmol/L； ⑦低蛋白血症伴胸水或腹水； ⑧血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/ L；
血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高； ⑨心力衰竭、肺水肿； ⑩胎儿生长受限或羊水过少。
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（三）子痫
子痫前期患者在产前或产后出现不 能以其他原因解释的抽搐。
注意：约有38%的子痫患者并不伴 有临床上的高血压或蛋白尿。
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异常分娩
产力异常 产道异常 胎位异常
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产力异常
子宫收缩乏力：协调性（低张性）宫缩乏力 不协调性（高张性）宫缩乏力
子宫收缩过强：协调性子宫收缩过强 不协调性子宫收缩过强 子宫痉挛性狭窄环
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产道异常
骨产道异常：骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄
软产道异常：外阴异常 阴道异常 宫颈异常
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思考题：
目前考虑诊断是什么？ 此时应如何处理？为什么？
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病例三：
孕妇谢某，28岁，因“停经39+5周，见红2天，腹痛6 小时”于2012年11月4日19:57入院待产。
平素月经规律，LMP 2012.1.29。孕期正规产检未发现 异常。2天前无诱因出现少量阴道流血，伴不规律下腹 痛。入院前6小时腹痛逐渐规律，30~40秒/4~5分钟， 无阴道流液，遂入院待产。
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轻度狭窄 3 4000±250 1 枕后位 1
中度狭窄 2
高直前位 0
重度狭窄 1
面位 0
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