AFP随访调查表 - 360文档中心

AFP调查表

急性弛缓性麻痹病例个案调查表省级CDC收到本表的时间 ___ 年 ___ 月 ___日 T0□□/□□/□□1.编号a.病例编号______________________ T1A□□□□□□□□□□□b. 调查日期 __ 年 __ 月 __日 T1B□□/□□/□□c. 调查单位1.县级CDC 2.地级CDC 3.省级CDC T1C□d. 调查人2. 基本情况a.病人姓名b.性别 1. 男 2. 女 T2B□c.民族 ____________ T2C□□d.出生日期(公历) __ 年 __ 月 __日 T2D□□/□□/□□e.如无出生日期,年龄岁月f.居住状况 1.散住 2.集体(托.幼.学校)3.流动人口4. 其它(请注明)9. 不详 T2H □g.病人详细地址h.家长姓名i.家长工作单位j.家长电话号码k.病例报告单位级别 1.村级 2.乡级 3.县级4.地级5.省级 T2M □l.病例报告单位名称m.病例报告日期 __年 __ 月 __日 T2O □□/□□/□□3. 临床症状和体征麻痹出现前症状:a.发热 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3A □b.腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3D □c.颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3E □d.肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3F □e.3天内注射史 1. 有 2. 无 T3N1 □f.麻痹出现日期 __ 年 __ 月 __日 T3R □□/□□/□□麻痹部位及程度:g.左上肢: 0.不能运动 1.轻微运动2.能水平运动3.能垂直运动4.能抵抗外力运动5.正常运动9.不详 T3G □h.右上肢 0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码相同) T3H □i.左下肢 0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码相同) T3I □j.右下肢 0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码相同) T3J □k.呼吸困难 1. 严重 2. 中等 T3K □3. 轻微4. 正常l.肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 9. 不详 T3N2 □m.大小便失禁 1.有 2. 无 T3N3 □n.巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3P □o.踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N4 □p.深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不能判断 T3Q □q.最初麻痹时伴发热（>37℃） 1. 有 2. 无 9. 不详 T3S □4.麻痹后就诊情况（含本次就诊）a.就诊次数 1. 1次 2. 2次 3. 3次4. >3次 T4N1 □b.本次就诊日期 _ __ 年 __ 月 __日 T4N2 □□/□□/□□c.本次就诊的诊断结果1. AFP 2. 非AFP9. 无临床诊断 T4N3 □d.麻痹后第一次就诊1) 就诊单位 1.村级卫生所 2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院 T4A1 □2) 就诊日期 __ 年 __ 月 __日 T4A2 □□/□□/□□3) 诊断结果 1.AFP 2.非AFP 9.不详 T4A3 □4) 是否报告 1. 是 2. 否 T4N4 □e.麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况1) 就诊日期 __ 年 __ 月 __日 T4N5 □□/□□/□□2) 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详 T4N6 □3) 是否报告 1. 是 2. 否 T4N7 □f.如住院治疗1) 医院类别 1.村级卫生所 2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院 T4E1 □2) 医院名称3) 病案编号5. 初步调查结果a.是否是AFP病例 1. 是 2. 否 T5A □1) 如是: 1.脊灰2.格林巴利综合征3．横贯性脊髓炎4．创伤性神经炎5．其它(请注明)__________9．待查 T5B □2) 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痉挛性麻痹4. 骨关节病5. 其它(请注明) _________ T5C □6. 免疫史a.累计服脊灰疫苗次数次, 99. 不详 T7A □□b.服苗依据 1.接种证 2.接种卡3.询问 T7N1 □c.麻痹前最近一次服苗1) 日期 __ 年 __ 月 __日 T7N2 □□/□□/□□2) 服苗形式: 1.常规免疫 2.强化免疫3.其它（请注明） 9.不详 T7N3 □d.采便前最近一次服苗日期 __ 年 __ 月 __日 T7N4 □□/□□/□□e.未全程免疫主要原因 1.未接到通知 2.生病不能接种3.无接种人员4. 家长拒绝5. 其它(请注明) ___6.未满周岁 9.不详 T7I □7. 实验室资料a.第一份粪便标本:1) 采集日期 __ 年 __ 月 __日 T9A1 □□/□□/□□2) 采集人姓名3) 采集人单位4) 省级实验室收到粪便日期 __ 年 __ 月 __日 T9AN1 □□/□□/□□5) 标本是否带冰运送 1. 是 2. 否 T9AN2 □6) 标本状态 1. 好 2. 差 T9AN3 □7) 标本量约克， 99. 不详 T9AN4 □□8) 是否进行病毒分离 1. 是 2. 否 T9AN5 □9) 标本接种日期 __ 年 __ 月 __日 T9AN6 □□/□□/□□10) 是否进行脊灰病毒分型 1. 是 2.否 T9AN7 □11) Ⅰ型病毒 1. 是 2.否 T9A4 □12) Ⅱ型病毒 1. 是 2.否 T9A5 □13) Ⅲ型病毒 1. 是 2.否 T9A6 □14) 其它肠道病毒 1. 是 2.否 T9A7 □15) 检验结果报告日期 __ 年 __ 月 __日 T9AN8 □□/□□/□□16) 国家级实验室收到分离物日期 __ 年 __ 月 __日 T9AN9 □□/□□/□□17) 收到国家级实验室结果日期 __ 年 __ 月 __日 T9AN10□□/□□/□□b.第二份粪便标本:1) 采集日期 __ 年 __ 月 __日 T9B1 □□/□□/□□2) 采集人姓名3) 采集人单位4) 省级实验室收到粪便日期 __ 年 __ 月 __日 T9BN1 □□/□□/□□5) 标本是否带冰运送 1. 是 2. 否 T9BN2 □6) 标本状态 1. 好 2. 差 T9BN3 □7) 标本量约克，99. 不详 T9BN4 □8) 是否进行病毒分离 1. 是 2. 否 T9BN5 □9) 标本接种日期 __ 年 __ 月 __日 T9BN6 □□/□□/□□10) 是否进行脊灰病毒分型1. 是 2.否 T9BN7 □11) Ⅰ型病毒 1. 是 2. 否 T9B4 □12) Ⅱ型病毒 1. 是 2. 否 T9B5 □13) Ⅲ型病毒 1. 是 2. 否 T9B6 □14) 其它肠道病毒 1. 是 2. 否 T9B7 □15) 检验结果报告日期 __ 年 __ 月 __日 T9BN8 □□/□□/□□16) 国家级实验室收到分离物日期 __ 年 __ 月 __日 T9BN9 □□/□□/□□17) 收到国家级实验室结果日期 __ 年 __ 月 __日 T9BN10□□/□□/□□c.国家级实验室鉴定结果1）毒株性质Ⅰ型脊灰野病毒１.是 2.否 T9CN1 □Ⅱ型脊灰野病毒１.是 2.否 T9CN2 □Ⅲ型脊灰野病毒１.是 2.否 T9CN3 □Ⅰ型脊灰疫苗病毒１.是 2.否 T9CN4 □Ⅱ型脊灰疫苗病毒１.是 2.否 T9CN5 □Ⅲ型脊灰疫苗病毒１.是 2.否 T9CN6 □Ⅰ型脊灰疫苗衍生病毒１.是 2.否 T9CN10 □Ⅱ型脊灰疫苗衍生病毒１.是 2.否 T9CN11 □Ⅲ型脊灰疫苗衍生病毒１.是 2.否 T9CN12 □其它肠道病毒１.是 2.否 T9CN7 □待定１.是 2.否 T9CN8 □2) 国家级实验室鉴定报告日期 __ 年 __ 月 __日 T9CN9 □□/□□/□□8.最后诊断及分类(省填写) 1.脊灰确诊病例2. 脊灰排除病例3. 临床符合病例4. 待定5. VDPV病例 T11A □a.如为临床符合病例, 依据:1) 无合格粪便标本或无标本 1. 是 2. 否 T11N1 □2) 发病60天后残留麻痹 1. 是 2. 否 T11B5 □3) 病例失访 1. 是 2. 否 T11B6 □4) 病例死亡 1. 是 2. 否 T11B7 □5) 省级专家诊断小组认定 1. 是 2. 否 T11N2 □b.如为脊灰排除病例,依据:1.临床不怀疑为脊灰(专家小组认定)2.合格粪便标本,脊灰野病毒分离阴性3．合格粪便标本,脊灰野病毒 T11D □和疫苗病毒分离均为阴性c.如为脊灰确诊病例,依据:1.本土野毒病例2.输入野毒病例3.输入野毒再传病例 T11N3 □4.待定10. 脊灰排除病例临床诊断1.格林巴利综合征2.非脊灰肠道病毒感染3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其它（请注明）______ T11N4 □急性弛缓性麻痹病例个案调查表填表说明急性弛缓性麻痹病例个案调查表（简称个案表）由调查记录部分（左栏、中栏）和计算机编码部分（右栏）组成。

肿瘤病例随访调查表

肿瘤病例随访表
一、基本信息
病情已告知病人：1、是2、否0、不详
患者姓名：性别：出生日期：年月日民族：年龄：岁文化程度：职业：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户口地址：现住址：电话：
联系人姓名：与患者关系：联系人电话：
疾病诊断名称：
原发部位：继发（转移部位）：病理类型：
发病日期：年月日
诊断依据：临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、母髓片、血片、细胞学、病理、不详
确诊时期别：T 、N 、M 、无法判定
诊断医院：报告医院：
报告日期：年月日报告医生：
二、随访信息
随访日期：年月日
生存状态：1、存活2、死亡3、拒访4、搬迁5、失联6、查无此人9、其他
已知存活日期：年月日
死亡日期：年月日
死亡原因（根本死因）：年月日
死亡原因分类：1、肿瘤2、非肿瘤9、不祥
死亡地点：0、不详1、医疗卫生机构2、来院途中3、家中4、养老服务机构9、其他场所治疗情况：0、未治疗1、治疗9、不明
首次治疗项目：1、手术2、放射3、化学4、内分泌5、靶向6、免疫7、其他9、不明治疗医院：门诊号：住院号：
撤消随访日期：年月日
撤消随访原因：死亡、失访（误诊、拒访、迁居、外地、失联、其他）
随访医师签名：核查医师签名：。

原发性肝癌肝移植随访表格

随访登记表姓名：性别：年龄：住院病历号：移植日期：年月日通信地址：邮政编码：联系电话：主管医师：随访医生：我们的联系地址：北京大学人民医院肝胆外科中心邮政编码：100044 电话：-3500,3503传真号：68318386首先祝贺您在经历了漫长的住院时间后，终于能顺利地出院了，从此以后一个健康的肝脏将陪伴您度过美好的时光，肝脏具有很多的功能，您要小心爱护，除了与普通肝移植患者相同的治疗方案以外，您还应该特别注意，就是切除的肿瘤有可能潜伏一段时间后会再次出现，这恐怕是威胁您健康的最大敌人，肝移植术后化疗的目的在于能够控制可能存在的微小转移灶的生长，杀灭血液中散在的肿瘤细胞，提高治愈率，延长无瘤生存时间，所以您一定要严格按照此表所建议的内容复诊和接受化疗等辅助治疗，安然度过肿瘤复发的危险期，成为抗肿瘤的明星，与您的家人共同分享天伦之乐。

一般您在住院期间常常要接受第1次化疗，开始时间根据您术后恢复情况而定，您的主管医师会告诉您接受化疗药物的剂量和用法，请您记录清楚。

常用化疗方案（化疗药物及剂量）表阿霉素mg 健择mg顺铂mg 草酸铂mg5-氟尿嘧啶mg其他化疗药物辅助治疗药物化疗副作用其他开始时间年月日结束时间年月日化疗期间可能出现的副作用有以下几种，常见的有白细胞减少，肝、肾功能异常，胃肠道反应如食欲减退，恶心、呕吐、腹泻，还可能出现发热、全身无力、脱发、心律失常等，不过一般不会严重影响您的健康。

在您出院以后，请您一定记住下次就诊的时间，记住定期化验，定期化疗，与您的主管医师和随访医师保持联系，让我们共同维护您的健康。

一、术后第2周的检查项目术后第2周，您一般还在住院，检查项目包括抽血化验：血常规、生化20项、电解质、凝血全项、甲胎球蛋白(AFP)、CEA、CA19-9等，还有影像学检查：胸部X光片、腹部B超、腹部CT等，您的主管医师会根据您的病情酌情增减。

二、术后第1月的复查项目此时您可能已经出院或仍在住院，并可能已经完成了第1次化疗，检查项目包括：血常规、生化20项、甲胎球蛋白(AFP)、CEA、CA19-9、胸部X光片、腹部B超、腹部CT等，如果您已出院，这时您应该在门诊完成以上检查并及时将检查结果附在门诊病例之中，与随访医师保持联系。

AFP病例60天随访表____

急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表填报单位:1.编号a.病例编号 TlA口口口口口口口口口口口2. 基本情况a. 病人姓名：b. 性别 1.男 2.女 T2B 口C. 出生日期：年月日 T2D口口/口口/口口d. 病人详细住址：9. 麻痹60天后随访a. 是否进行病例随访 1.是 2.否 Tl0A口b. 随访单位 1.县级 2.地区级 3.省 Tl0B 口C. 随访日期：年月日 Tl0C口口/口口/口口d. 随访人名称： Tl口E 口e. 病例死亡 1.是 2.否 T10E 口f. 病例失访 1.是 2.否 Tl0N1 口g. 是否残留麻痹，麻痹部位 1.是 2.否 T10G口h. 左上肢 1.不能运动 2.轻微运动 3.能水平运动 4. 能垂直运动5 能抵抗外力运动 6.正常运动 Tl0G1口i. 右上肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G2 口j. 左下肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G3 口k. 右下肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G4 口l. 肢体感觉障碍（1）有（2）无（3）不知道 Tl0N2 口部位:m. 如有大小便失禁，持续时间：天 Tl0N3 口n. 巴彬斯基反射 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0H口o. 踝阵挛 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0N4 口p. 肌肉萎缩 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0N5 口部位:q. 深部踺反射异常 1.是 2.否 9.不能判断 Tl0N6 口如果异常跟腱 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢迸 9.不详 Tl0N7 口膝 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 Tl0N8 口肱二头肌 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 Tl0N9 口r. 行走能力 1.不能行走 2.协助下行走 3.不需协助但跛行 4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走 9.不详 Tl0K 口s. 检查医师 1.疾控人员 2.儿科医师 3.神经科医师 4.其他（请注明） Tl0L 口t. 随访表送达省疾病预防控制中心日期：年月日 Tl0M口口/口口/口口单位负责人（签宇）: 填表人:报告日期：年月日。

原发性肝癌肝移植随访表格

原发性肝癌肝移植随访表格随访登记表姓名：性别：年龄：住院病历号：移植日期：年月日通信地址：邮政编码：联系电话：主管医师：随访医生：我们的联系地址：北京大学人民医院肝胆外科中心邮政编码：100044 电话：-3500,3503传真号：68318386首先祝贺您在经历了漫长的住院时间后，终于能顺利地出院了，从此以后一个健康的肝脏将陪伴您度过美好的时光，肝脏具有很多的功能，您要小心爱护，除了与普通肝移植患者相同的治疗方案以外，您还应该特别注意，就是切除的肿瘤有可能潜伏一段时间后会再次出现，这恐怕是威胁您健康的最大敌人，肝移植术后化疗的目的在于能够控制可能存在的微小转移灶的生长，杀灭血液中散在的肿瘤细胞，提高治愈率，延长无瘤生存时间，所以您一定要严格按照此表所建议的内容复诊和接受化疗等辅助治疗，安然度过肿瘤复发的危险期，成为抗肿瘤的明星，与您的家人共同分享天伦之乐。

一般您在住院期间常常要接受第1次化疗，开始时间根据您术后恢复情况而定，您的主管医师会告诉您接受化疗药物的剂量和用法，请您记录清楚。

常用化疗方案（化疗药物及剂量）表阿霉素mg 健择mg顺铂mg 草酸铂mg5-氟尿嘧啶mg其他化疗药物辅助治疗药物化疗副作用其他开始时间年月日结束时间年月日化疗期间可能出现的副作用有以下几种，常见的有白细胞减少，肝、肾功能异常，胃肠道反应如食欲减退，恶心、呕吐、腹泻，还可能出现发热、全身无力、脱发、心律失常等，不过一般不会严重影响您的健康。

在您出院以后，请您一定记住下次就诊的时间，记住定期化验，定期化疗，与您的主管医师和随访医师保持联系，让我们共同维护您的健康。

一、术后第2周的检查项目术后第2周，您一般还在住院，检查项目包括抽血化验：血常规、生化20项、电解质、凝血全项、甲胎球蛋白(AFP)、CEA、CA19-9等，还有影像学检查：胸部X光片、腹部B超、腹部CT等，您的主管医师会根据您的病情酌情增减。

二、术后第1月的复查项目此时您可能已经出院或仍在住院，并可能已经完成了第1次化疗，检查项目包括：血常规、生化20项、甲胎球蛋白(AFP)、CEA、CA19-9、胸部X光片、腹部B超、腹部CT等，如果您已出院，这时您应该在门诊完成以上检查并及时将检查结果附在门诊病例之中，与随访医师保持联系。

肿瘤患者随访问卷模板

肿瘤患者随访问卷模板是一种帮助医务人员进行肿瘤患者随访工作的工具。通过填写该问卷，医务人员可以了解患者的病情、治疗效果和生活质量等信息，从而为患者提供更好的医疗服务。希望本文提供的肿瘤患者随访问卷模板能够对医务人员在肿瘤患者随访工作中起到一定的指导作用。
–☐ 焦虑
–☐ 抑郁
14.饮食情况：
–☐ 正常
–☐ 偏食
–☐ 厌食
四、并发症及不良反应
15.是否出现并发症：
–☐ 是
–☐ 否
16.如果是，请列出并发症及治疗情况：
五、随访建议
17.下次随访时间：
18.随访方式：
–☐ 门诊
–☐ 电话
–☐ 网络
19.随访内容：
–☐ 病情复查
–☐ 治疗调整
–☐ 生活指导
结语
肿瘤患者随访问卷模板
引言
肿瘤患者随访是对肿瘤患者进行定期随访和评估的重要环节。通过随访问卷的填写，可以了解患者的病情变化、治疗效果以及生活质量等信息，为患者提供更好的医疗服务和关怀。本文将介绍一个肿瘤患者随访问卷的模板，以帮助医务人员进行科学、全面的随访工作。
随访问卷模板
一、基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ系电话：
5.就诊日期：
6.就诊科室：
二、病情及治疗
7.主要症状：
8.诊断结果：
9.治疗方法：
10.治疗效果评估：
–☐ 完全缓解
–☐ 部分缓解
–☐ 无效
三、生活质量评估
11.日常生活能力：
–☐ 自理
–☐ 部分依赖
–☐ 完全依赖
12.疼痛评分（0-10分）：
13.精神状态评估：
–☐ 乐观

全国急性弛缓性麻痹(AFP)病例分类流程图及监测用表

全国急性弛缓性麻痹（AFP）病例分类流程图及监测用表(样式）下载附图：AFP病例分类流程图附表：AFP监测用表（样式）附图: AFP病例分类流程图附表： AFP监测用表（样式）表1： AFP病例快速报告记录表(县、市、省级通用）4报告单位(盖章) __________ ________年______月______旬⑴⑵说明:如本旬未发现AFP病例，应在表中填写“本单位本旬未发现AFP病例”。

免疫接种情况大便标本采集日期表2 AFP病例旬报表（监测医院用）病例姓名监护人姓名性别出生年月日家庭住址麻痹日期报告日期调查日期5表3: AFP病例旬报汇总表（县、市级通用）填报单位(章）200 年月旬. ** 报告状态: 1－及时报告、2－迟报、3－缺报6表4 ： AFP病例主动监测记录表填报单位年月7表5: 急性弛缓性麻痹病例个案调查表省级CDC收到本表的时间年月日T0 □□/□□/□□1. 编号a. 病例编号T1A□□□□□□□□□□□b。

调查日期年月日T1B □□/□□/□□c。

调查单位 1.县级CDC 2。

地级CDC 3.省级CDC T1C □d. 调查人2。

基本情况a。

病人姓名b. 性别1。

男 2。

女T2B □c. 民族T2C □□d. 出生日期（公历）年月日T2D □□/□□/□□e. 如无出生日期,年龄岁月f。

居住状况 1. 散住 2. 集体（托.幼。

学校）3。

流动人口 4。

其它（请注明)9。

不详T2H □g。

病人详细地址h。

家长姓名i. 家长工作单位j. 家长电话号码k。

病例报告单位级别 1.村级 2.乡级 3.县级4.地级 5。

省级T2M □l。

病例报告单位名称m. 病例报告日期年月日T2O □□/□□/□□3。

临床症状和体征麻痹出现前症状：a。

发热1。

有 2。

无 9. 不知道T3A □b. 腹泻1。

有 2. 无 9。

不知道T3D □c. 颈项强直1。

有 2。

无 9. 不知道T3E □d。

甲胎蛋白的调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解甲胎蛋白（AFP）在临床医学中的应用情况，以及公众对甲胎蛋白的认知程度，我们特此开展此次调查。

您的宝贵意见将对我国甲胎蛋白的研究和应用具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的职业：（）医生（）护士（）科研人员（）患者（）其他4. 您是否患有肝病？（）是（）否二、甲胎蛋白认知情况5. 您是否了解甲胎蛋白（AFP）？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您认为甲胎蛋白在哪些疾病诊断中具有重要意义？（）肝癌（）其他肝脏疾病（）妇科肿瘤（）其他肿瘤（）不确定7. 您是否知道甲胎蛋白的正常参考范围？（）是（）否8. 您认为甲胎蛋白检测对以下疾病的诊断价值如何？（）肝癌（）其他肝脏疾病（）妇科肿瘤（）其他肿瘤（）不确定（）非常有价值（）价值一般（）价值较低（）没有价值三、甲胎蛋白应用情况9. 您所在单位是否开展甲胎蛋白检测？（）是（）否10. 您认为甲胎蛋白检测在以下疾病诊断中的应用频率如何？（）肝癌（）其他肝脏疾病（）妇科肿瘤（）其他肿瘤（）不确定（）非常高（）较高（）一般（）较低（）非常低11. 您认为甲胎蛋白检测在以下疾病诊断中的应用难度如何？（）肝癌（）其他肝脏疾病（）妇科肿瘤（）不确定（）非常高（）较高（）一般（）较低（）非常低12. 您认为甲胎蛋白检测在以下疾病诊断中的成本效益如何？（）肝癌（）其他肝脏疾病（）妇科肿瘤（）其他肿瘤（）不确定（）非常高（）较高（）一般（）较低（）非常低四、意见与建议13. 您对甲胎蛋白检测在临床医学中的应用有何意见和建议？感谢您参与本次调查！请您在填写问卷时，务必认真、如实回答。

祝您生活愉快！【调查问卷结束】。

AFP病例主动监测记录表

AFP、麻疹病例主动监测记录表
年乡（镇）0—15岁常住人口各年龄统计表
年乡（镇）0—15岁流动人口各年龄统计表
新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡
（接种单位存根）
一、家庭情况
父亲姓名工作单位联系电话
母亲姓名工作单位联系电话
家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室
户籍所在地省市县乡（镇、街道）村（居委会）
二、儿童情况
姓名性别（男□女□）出生日期年月日时
三、新生儿疫苗接种情况
第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□
接种剂量μg 疫苗生产单位批号
失效期年月日接种者签名
卡介苗：接种日期年月日时接种剂量 ml
疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名
接生单位（盖章）
转卡日期年月日
………………………………………………………………………………………………………………
新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡
（报送新生儿居住地的接种单位）
一、家庭情况
父亲姓名工作单位联系电话
母亲姓名工作单位联系电话
家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室
户籍所在地省市县乡（镇、街道）村（居委会）
二、儿童情况
姓名性别（男□女□）出生日期年月日时
三、新生儿疫苗接种情况
第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□
接种剂量μg 疫苗生产单位批号
失效期年月日接种者签名
卡介苗：接种日期年月日时接种剂量 ml
疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名
接生单位（盖章）
转卡日期年月日
年乡（镇）新生儿出生情况分月统计表。

肿瘤患者随访问卷模板

肿瘤患者随访问卷模板姓名：________________________
性别：________ 年龄：________
诊断：________________________
治疗方案：________________________
随访周期：______________
随访时间：______________
1. 你最近的身体状况如何？
2. 你的治疗方案有何变化？
3. 你是否有其他疾病？
4. 你是否有任何不适症状？
5. 你的饮食习惯如何？
6. 你是否有充足的睡眠？
7. 你是否有充足的运动？
8. 你是否有任何心理问题？
9. 你是否做过任何心理咨询？
10. 你是否有任何其他需要关注的问题？
11. 你是否需要任何其他的帮助？
12. 你下一次随访时间是什么时候？
13. 你需要做任何检查吗？
14. 你需要调整治疗方案吗？
15. 你需要任何其他方面的建议吗？
16. 你是否需要任何支持或帮助？
请务必在下次随访前完成以上问题的回答。

谢谢！。

AFP病例定义及监测

3.2 高危AFP病例
3.2.1 县级疾病预防控制机构根据报告的AFP病例和判定高危AFP病例的定义，直接确定本县是否出现高危AFP病例，一经确定，要及时将此情况报告省级疾病预防控制机构。
3.2.2 省级疾病预防控制机构定期分析病例，及时发现高危AFP病例。
3.3 聚集性临床符合病例
朱存鑫宿州市萧县杨楼乡郝集村中西二队朱延龙徐医附院
2005-01-31 2005-01-31 1 2005-03-23 苏兆东
（7）单神经炎；（8）神经丛炎；（9）周期性麻痹（包括低钾性麻痹、高钾性
麻痹、正常钾性麻痹）；（10）肌病（包括全身型重症肌无力、中毒性、
原因不明性肌病）；（11）急性多发性肌炎；（12）肉毒中毒；（13）四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）；（14）短暂性肢体麻痹。
200512082005年afp病例随访情况姓名家庭住址家长姓名报告单位报告日期麻痹日期随访随访日期随访人员张帅埇桥区薛园4号张广辉埇桥区cdc2005080120050801120050929曾平王雨阳埇桥区科苑集团宿舍楼王子露埇桥区cdc2005072820050727120050928曾平刘天佑埇桥区周庄刘海峰埇桥区防疫站2005091520050915邹康佳砀山县关庄乡刘屯村东北组邹朝琪徐医附院2005020720050205120050402赵亚敏李博砀山县关帝庙镇关帝庙村李振广徐医附院2005041020050403120050606王元根朱存鑫宿州市萧县杨楼乡郝集村中西二队朱延龙徐医附院2005013120050131120050323苏兆东许齐齐萧县孙圩乡结集村许成旭淮北市人民医院2005060320050530120050818苏兆东王花萧县龙城镇王大庄村王飞生萧县人民医院2005081020050805120051007苏兆东尹甜甜灵壁县委庄镇蒋庙村洛道庄尹军灵壁县卫生防疫2005031520050313120050516胡兴杨宿州市灵璧县杨瞳镇庙东王村一组胡振永杨瞳镇卫生院2005042620050424120050630李兰敏郑鹏宇灵壁县杨瞳镇郑庙村郑庙庄郑现化灵壁县人民医院2005070720050625120050826李兰敏苏董灵壁县向阳乡苏圩村苏计响蚌埠医学院附属20051003200509232005年111月全市afp病例一览表afp监测系统评价指标完成情况麻痹日期范围

癌症患者随访登记表【范本模板】

癌症患者随访登记表【范本模板】介绍癌症患者随访登记表是用于记录和管理癌症患者随访信息的重要工具。

本文档提供了一个范本模板，供医务人员使用。

登记表内容1. 患者基本信息患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身份证号码：- 联系- 住址：- 就诊医院：- 就诊科室：2. 诊断信息诊断信息- 病种：- 诊断日期：- 诊断医生：3. 治疗信息治疗信息- 手术：- 手术日期：- 手术医生：- 化疗：- 化疗开始日期：- 化疗结束日期：- 化疗方案：- 放疗：- 放疗开始日期：- 放疗结束日期：- 放疗方案：4. 随访信息随访信息- 随访日期：- 随访医生：- 主要症状：- 生活质量评分：- 病情变化：- 近期查体结果：- 近期化验结果：- 药物使用情况：- 不良反应及处理：- 随访建议：使用方法1. 将患者的基本信息填写在相应的栏目中。

2. 填写诊断信息，包括病种、诊断日期和诊断医生。

3. 填写治疗信息，包括手术、化疗和放疗的相关信息。

4. 每次进行随访时，填写随访日期、随访医生和相应的随访内容。

5. 随访期间的病情变化、体检结果、化验结果、药物使用情况和不良反应都需要及时记录。

6. 最后，在随访建议栏目中填写医生对患者的建议和治疗方向。

注意事项- 登记表需要保持准确和完整，细节对于患者管理和治疗非常重要。

- 登记表应当随时进行更新和维护，确保最新的患者信息得以记录。

- 敏感信息需要严格保密，确保患者隐私权的保护。

以上是癌症患者随访登记表的范本模板，希望能对你有所帮助。

根据实际情况进行适当的调整和个性化修改，以满足医疗机构的需求。

AFP病例个案调查表

窗体顶端
60天随访
是否随访:
是
随访单位:
县级
随访日期:
--
随访人员:
病例死亡:
病例失访:
残留麻痹:
麻痹部位
左上肢:
右上肢:
左下肢:
右下肢:
肢体感觉障碍:
部位:
大小便失禁天数:
巴彬斯基氏反射:
踝阵挛:
肌肉萎缩:
部位:
深部腱反射异常:
跟腱:
膝:
肱二头肌:
行走能力:
检查医师:
其他医师:
病例出院诊断:
其他:
采集日期:
--
采集人:
采集单位：
第二份便标本收集信息:
采集日期:
--
采集人:
采集单位：
窗体顶端
便标本状况和结果
第一份便标本状况和结果:
省级实验室收到粪便日期:
--
带冰运送:
标本状态：
标本量:
病毒分离:
标本接种日期:
--
脊灰病毒分型：
I型病毒:
II型病毒:
III型病毒：
其他肠道病毒:
类型:
检验结果报告日期:
*病例分类
*病例分类(根据病情)
*是否住院
*住院日期
出院日期
是否治愈
*治愈日期
*是否境外输入
实验室结果
重症患者
*病例类型
AFP
*病人所属
*麻痹日期
麻痹症状
（简单描述部位、肌张力、肌力等，100字）
*来现就诊地日期
*现就诊地住址
本县区
现就诊地住址国标
15072100
现就诊地住址详细地址
--
国家级实验室收到分离物日期:

AFP病例60天随访表 111

急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表填报单位: 阿克苏地区温宿县疾控中心1.编号a.病例编号：652922-2011-00 TlA口口口口口口口口口口口2. 基本情况a. 病人姓名：b. 性别 1.男 2.女 T2B 口C. 出生日期：年月日 T2D口口/口口/口口d. 病人详细住址：9. 麻痹60天后随访a. 是否进行病例随访 1.是 2.否 Tl0A口b. 随访单位 1.县级 2.地区级 3.省 Tl0B 口C. 随访日期：年月日 Tl0C口口/口口/口口d. 随访人名称： Tl口E 口e. 病例死亡 1.是 2.否 T10E 口f. 病例失访 1.是 2.否 Tl0N1 口g. 是否残留麻痹，麻痹部位 1.是 2.否 T10G口h. 左上肢 1.不能运动 2.轻微运动 3.能水平运动 4. 能垂直运动5 能抵抗外力运动 6.正常运动 Tl0G1口i. 右上肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G2 口j. 左下肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G3 口k. 右下肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G4 口l. 肢体感觉障碍（1）有（2）无（3）不知道 Tl0N2 口部位:m. 如有大小便失禁，持续时间：天 Tl0N3 口n. 巴彬斯基反射 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0H口o. 踝阵挛 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0N4 口p. 肌肉萎缩 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0N5 口部位:q. 深部踺反射异常 1.是 2.否 9.不能判断 Tl0N6 口如果异常跟腱 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢迸 9.不详 Tl0N7 口膝 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 Tl0N8 口肱二头肌 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 Tl0N9 口r. 行走能力 1.不能行走 2.协助下行走 3.不需协助但跛行 4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走 9.不详 Tl0K 口s. 检查医师 1.疾控人员 2.儿科医师 3.神经科医师 4.其他（请注明） Tl0L 口t. 随访表送达省疾病预防控制中心日期：年月日 Tl0M口口/口口/口口单位负责人（签宇）: 填表人:报告日期：年月日。

癌症患者随访调查问卷模板

尊敬的患者：您好！为了更好地了解癌症患者的健康状况、生活质量以及心理状态，以便为您的治疗和康复提供更加精准的服务，我们特制定此随访调查问卷。

请您在填写时尽量保持真实、客观，您的信息将严格保密。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名）2. 性别：（）男（）女3. 年龄：（）岁4. 联系电话：（）手机号5. 家庭住址：（）城镇（）农村二、疾病相关情况6. 疾病类型：（）恶性肿瘤（）良性肿瘤7. 疾病分期：（）I期（）II期（）III期（）IV期8. 确诊时间：（）年（）月（）日9. 治疗方式：（）手术（）化疗（）放疗（）手术化疗10. 治疗效果：（）完全缓解（）部分缓解（）无变化（）恶化三、生活质量11. 您的日常活动是否受限？（）是（）否12. 您的睡眠质量如何？（）好（）一般（）差13. 您的食欲如何？（）好（）一般（）差14. 您的体力如何？（）好（）一般（）差15. 您的精神状态如何？（）好（）一般（）差四、心理状态16. 您是否有焦虑、抑郁等心理问题？（）是（）否17. 您是否愿意与他人分享自己的经历？（）是（）否18. 您认为社会对癌症患者有哪些帮助？（）不用提供服务（）社会捐赠（）提高对癌症的认知度（）医药费全包或报销（）其他五、医疗费用19. 您的医疗费用支付方式是：（）城镇居民医保（）新农村合作医疗（）地方医保（）自费（）其他20. 您认为医疗费用对您的治疗和康复有何影响？（）很大影响（）有一定影响（）没有影响六、其他21. 您希望医院在哪些方面提供更好的服务？（）心理咨询（）营养支持（）康复训练（）家庭护理指导（）其他22. 您对本次随访调查有何建议或意见？（）请在此处填写感谢您参与本次调查，您的宝贵意见对我们非常重要！祝您早日康复！【调查问卷填写说明】1. 请根据您的实际情况选择对应的选项，如有特殊情况，请在“其他”选项中填写；2. 请认真阅读每个问题，确保理解题意后再进行填写；3. 如有疑问，请及时与工作人员联系；4. 请在规定时间内完成问卷，以便我们及时了解您的状况。

肿瘤随访调查问卷模板

尊敬的患者：您好！感谢您在过去的治疗过程中对我们的信任和支持。

为了更好地了解肿瘤患者的康复状况，提供更精准的医疗服务，我们特制定此肿瘤随访调查问卷。

您的宝贵意见将有助于我们改进工作，提高服务质量。

请您根据实际情况认真填写，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

本问卷预计花费您约10分钟时间。

感谢您的配合！一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女2. 年龄：________岁3. 肿瘤类型：________4. 治疗方式：________5. 治疗时间：________年二、康复状况6. 您目前的身体状况如何？A. 康复良好B. 恢复中C. 康复不佳7. 您的疼痛程度如何？（根据0-10分进行评分，0分为无痛，10分为剧痛）A. 0-2分B. 3-4分C. 5-6分D. 7-8分E. 9-10分8. 您是否有以下并发症？A. 无B. 有（若有，请列出并发症名称）9. 您的睡眠质量如何？A. 良好B. 一般C. 较差10. 您的心理状态如何？A. 良好B. 一般C. 较差三、生活质量11. 您的生活质量如何？A. 良好B. 一般C. 较差12. 您在日常生活中是否受到以下因素的影响？A. 无B. 有（若有，请列出影响因素）13. 您对治疗效果的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意四、医疗服务14. 您对医护人员的服务态度是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意15. 您对医院的环境和设施是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您对医院的管理和服务流程是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意五、其他建议17. 您对肿瘤治疗和康复方面有哪些疑问或建议？（请在此处填写）感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！。

儿童随访用表格

附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。

如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。

2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。

4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。

5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。

6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。

若不清楚在“不详”上划“√”。

7.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。

8. 喂养方式：母乳喂养指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。

混合喂养指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。

人工喂养指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。

将询问结果在相应方式上划“√”。

9．“*”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。

10．查体眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。

耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为异常。

鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。

口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。

心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。

颈部包块:触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上划“√”。

皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。