学校蓄水池消毒记录表)
幼儿园卫生消毒记录表
幼儿园卫生消毒记录表1. 卫生消毒记录
1.1 教室卫生消毒记录
•日期：
•消毒内容：
•消毒方法：
•使用消毒剂：
•消毒时间：
•备注：
1.2 操场卫生消毒记录
•日期：
•消毒内容：
•消毒方法：
•使用消毒剂：
•消毒时间：
•备注：
1.3 餐厅卫生消毒记录
•日期：
•消毒内容：
•消毒方法：
•使用消毒剂：
•消毒时间：
•备注：
2. 问题反馈
2.1 卫生问题记录
•日期：
•问题描述：
•处理情况：
•完成时间：
2.2 消毒问题记录
•日期：
•问题描述：
•处理情况：
•完成时间：
3. 签字确认
•负责人：
•日期：
以上内容由幼儿园卫生管理部门填写，确保卫生消毳工作得到及时记录与反馈，保障幼儿园环境卫生与安全。
学校生活饮用水卫生监督检查表(完整版)
水箱周围2米内无污水管线及污染物
每年对水质检测不少于1次，水质检测合格
自备供水
有卫生许可证，卫生许可证是否在有效期内
建立卫生管理规章制度
设施设备有消毒记录
使用消毒剂有卫生许可批准文件
消毒剂生产单位有卫生许可证
自备水必须远离污染源
有安全防护设施
查看消毒设施运转情况
学校生活饮用水卫生监督检查表
项目
检查内容
检查结果
饮用水类型：
市政供水、自备水、பைடு நூலகம்次供水、分质供水、直饮水、其他
二次供水
有卫生许可证，卫生许可证是否在有效期内
有卫生管理制度
有设施运转、保养、清洗、消毒记录
每年对设施进行一次全面清洗、消毒
清洗消毒单位有资质
清洗消毒人员有健康证
清洗消毒人员经卫生知识培训合格
学校提供饮水方式
学校提供：开水、桶装水、分质水、自带开水、饮料、无；
学生是否喝生水
爆发传染病人数
2013年是否因饮用水卫生发生传染病（起/发病人数人）
水质检测合格
直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明”
分质供水
有卫生放可证，卫生许可证是否在有效期内
建立健全生活饮用水卫生管理规章制度
有分管领导和专职或兼职工作人员管理生活饮用水卫生工作
使用的涉及饮用水卫生安全产品必须符合卫生安全和产品质量标准的有关规定，并持有省级以上人民政府卫生行政部门颁发的卫生许可批准文件，方可在集中式供水单位中使用
建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程
有贮水设备定期清洗消毒记录
有水质检测合格报告
水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，必须有消毒设施，且设施正常运转
学校卫生监督检查表
5、宿舍内无虫媒及老鼠①是□②否□
6、防虫媒措施①有□②无□
共＿ 间检查了＿间）
厕所
1、排气装置①有□②无□
2、洗手设施①有□②无□
3、蝇、蛆①有□②无□
4、明显异味①有□②无□
三、检查中发现需立即改进的问题:
被检查单位负责人（签字）：卫生监督员（签字）：
时间：年 月 日时间：年 月 日
传
染
病
管
理
1、传染病疫情报告制度：①有□②无□；
2、专（兼）职传染病疫情报告人员：①有□②无□
3、因病缺勤病因追查与登记制度：①有□②无□
4、病因排查结果记录：①有□②无□
5、开展晨检并记录①有□②无□
6、对传染病病愈返校情况进行管理（如要求提供病愈证明等）：①有□②无□
7、开展因病缺课监测网络直报:①是□②否□
5、饮水供应 有□（开水、桶装水、直饮水） 无□
6、供应桶装水索证 有（企业卫生许可证、检验报告）□ 无□
7、供水人员健康证明：①有□②无□
8、学生饮水自带饮具：①是□②否□
第4项仅对自备水或二次供水单位检查
校医室建设
1、校医配备情况：①有□②无□ ；人数 人
2、校医室设备及设施情况：①有□②无□
3、保健教师配备情况：①有□②无□ ；人数 人
2、有无设立卫生管理机构：①有□②无□；
3、学校卫生工作纳入学校工作计划：①是□②否□；
4、制定相关卫生管理制度和检查考核制度 ①有□②无□；
饮
用
水
卫
生
1、建立生活饮用水卫生管理制度①有□②无□
2、饮用水卫生工作管理人员①有□②无□
3、供水方式: ①城市自来水□ ② 二次供水□ ③ 自备水□④桶装水□
水池清洗及消毒记录表样板
水池清洗及消毒记录表样板
水池（箱）清洗及消毒记录表
XT20150125
七台河市祥泰物业管理有限公司 2015年5月11日水池（箱）清洗及消毒记录表
XT20150723
七台河市祥泰物业管理有限公司 2015年7月23日水池（箱）清洗及消毒记录表
XT20160124
七台河市祥泰物业管理有限公司 2016年1月24日水池（箱）清洗及消毒记录表
XT20160608
七台河市祥泰物业管理有限公司 2016年6月8日水池（箱）清洗及消毒记录表
XT20171225
七台河市祥泰物业管理有限公司 2017年12月25日水池（箱）清洗及消毒记录表
XT20161217
七台河市祥泰物业管理有限公司 2016年12月17日水池（箱）清洗及消毒记录表
XT20170625
七台河市祥泰物业管理有限公司 2017年6月25日水池（箱）清洗及消毒记录表
XT20180512
七台河市祥泰物业管理有限公司 2018年5月12日。
蓄水池蓄水试验记录表完整版
7
回填覆盖
回填压实值
/
项次
回填覆盖
设计覆盖要求
实测值
1
东侧（前）
长 宽 高
21.0m，2.07m，1.06m
2
西侧（后）
长 宽 高
21.2m，2.08m，1.05m
3
南侧（左）
长 宽 高
21.12m，2.14m，1.10m
4
北侧（右）
长 宽 高
21.11m，2.05m，1.08m
施工单位意见
分部工程
蓄水池工程
分项工程
3#蓄水池
日 期
年 月 日
项次
检查项目
质量标准
检查记录
1
地基清理和处理
无树根、杂草、洞穴，符合设计
无树根、杂草，符合设计要求
2
建筑物位置
符合设计要求
符合设计要求
3
地下水情况
处理结果
符合设计要求
4
断层、裂隙
处理结果
无断层、裂隙
5
软基处理
处理结果
符合设计要求
6
建筑物情况
无偏斜、无渗漏
监理单位意见
负
责
人
监理工程师
建设
单位
蓄水池蓄水试验记录表
工程名称
陇县天成镇张家山蓄水池管网工程
分部工程
管网工程
分项工程
4#蓄水池
日 期
2008年8月2日
充水开始时间
2008年7月26日早7：40
结束时间
下午15：10
池内蓄水高度
4.0m
池内停留时间
46小时
蓄
水
试
验
消毒卫生管理制度
消毒卫生管理制度消毒卫生管理制度1为了保证学院饮用水卫生安全，保障师生身体健康特制定以下饮用水消毒制度。
一、饮用水消毒由学校抽供水从业人员负责二、消毒法1、采用漂白粉在水中缓释方法，将漂白精片放入塑料瓶中(中部有8个小孔)投放进蓄水池中2、蓄水池的消毒，每10天消毒一次。
3、二次供水消毒可根据水池的容量及当时池中水的体积，适当调整消毒灵及漂白粉的数量，切实做到消毒有效，同时做到定期消毒、持续消毒，确保饮用水卫生安全。
三、消毒人员注意记录好消毒时间，每次消毒灵使用量。
四、消毒人员严格按制度操作，如不履行职责，出现安全事故，追究消毒人员相关责任。
消毒卫生管理制度2量化分级管理是一种实行标准化操作的管理模式，从目标出发，使用科学、量化的手段进行组织体系设计和为具体工作建立标准的理论。
量化分级管理作为一种较为科学的卫生管理模式和路径选择，在实际管理工作中可操作性强，目前已在食品、公共场所等卫生监督工作中推广使用。
此次编制《消毒产品生产企业卫生监督量化分级管理制度》旨在将量化分级管理的思想引入到消毒产品生产企业卫生监督工作中，加强对消毒产品生产企业监督管理力度，实现消毒产品生产企业卫生监督由定性管理向定性与定量相结合管理模式转变。
一、制定原则1、科学性原则：纳入考评的每个指标能独立提供信息，反映消毒产品生产企业的实际情况，各指标既相对独立，又相互关联，使指标体系成为一个有机整体。
2、代表性原则：考评表中选择的均是一些具有代表性的，对企业的生产和质量控制具有重大意义的指标，同时将一些对企业未来发展具有引导作用和监控作用的指标也纳入指标体系。
3、完备性原则：整个指标体系当力求全面客观，能够反映评价对象的整体情况，以达到全面反映消毒产品生产企业卫生监督量化评价的本质和评价目标。
当然在满足评价要求的情况下，尽可能简化评价指标，以利于评价工作的开展。
二、量化指标根据《消毒管理办法》、《消毒产品生产企业卫生规范》《消毒产品标签说明书管理规范》等要求，考评表制定了六大类指标体系，分别为：卫生质量管理、从业人员卫生要求、物料和仓储要求、检验质量控制、生产区卫生管理和产品外包装。
学校卫生监督检查表
学校卫生监督检查表学校名称(注册全称)学校地址(注册地址)组织机构代码学校类别邮编普通高校( )中等专业学校( )市中学( )市小学( )县中学( )县小学( )市中小学( )县中小学( )民工子弟学校( )技工学校( ) 职业中学()经济类型国有全资( )集体全资( )股分合作( )私有( )中外合资( )其它办学性质公办()民办()其它主管部门法定代表人卫生负责人身份证号码联系电话教职员工总数住宿学生总数班级总数学生总数男生数女生数学生宿舍有( )间、无( ) 洗浴场所有( )户、无( )图书馆(阅览室) 有( )个、无( ) 游泳场所有( )个、无( )体育馆有( )个、无( ) 厕所有( )间( )蹲位建立学校突发公共卫生事件应急处理预案(提供材料) 是( )否( )建立校长为第一责任人制度(提供材料) 是( )否( )建立突发公共卫生事件应急处理领导小组(提供材料) 是( )否( )建立突发公共卫生事件报告制度(提供材料) 是( )否( )配备突发公共卫生事件专(兼)职报告人员(提供材料) 是(报告人名)否( )定期(每学期 1 次)开展防控突发公共卫生事件宣传教是( )否( )育活动(提供材料)每学年开展一次突发公共事件应对演练(提供照片) 是( )否( )有学校传染病暴发疫情处置内容(提供材料) 是( )否( )有学校饮用水污染事件处置内容(提供材料) 是( )否( )有学校预防接种或者预防性服药的异常反应处置内容(提是( )否( )供材料)有防实验室危（wei）险化学品等有毒有害物质伤害处置内容是( )否( ) (提供材料)熟知突发事件上报部门及联系电话(提供材料) 是( )否( )因校方责任发生的其它突发公共卫生事件(提供材料) 有( )无( )建立主要领导(校长)传染病防控负责制(有校长为第是( )否( )一责任人的传染病防控工作小组) (提供材料)将传染病防治工作纳入学校年度工作计划(提供材料) 有( )无( )建立传染病疫情发现、信息登记与报告制度(提供材料) 是( )否( )有专职或者兼职传染病疫情登记报告人员(提供材料) 有(报告人名 )无( ) 建立学生晨检制度(提供材料) 是( )否( )建立学生有学生因病缺勤登记、追踪制度和复课证明查是( )否( )验制度(提供材料)新生预防接种证查验登记及补漏种记录(提供材料) 有( )无( )定期(每学期 1 次)开展预防传染病知识的宣传活动(提是( )否( )供材料)寄宿制或者 600名学生以上非寄宿学校配备卫生专业技术是( )否( )人员(有执业资格证书)；(提供材料)600 名以下非寄宿学校配备保健教师或者卫生专业技术人是( )否( )员(有执业资格证书) (提供材料)因校方责任发生传染病暴发流行(提供材料) 有( )无( )学校有：医务室( )卫生所( )校医院( )保健室( )有医疗机构执业许可证(提供复印件) 是( )否( )医生持有《医师执业证书》 (提供复印件) 是(有人)否( )护士持有《护士执业证书》 (提供复印件) 是(有人)否( )保健教师具有教师资格的教师担任(提供复印件) 是( )否( )接受过学校卫生专业知识和急救知识培训(包括通知、是( )否( )课件、人员签到表、测试卷) (提供材料)有各类管理、卫生制度并上墙(提供材料) 有( )无( )建造面积大于 40 平方米(保健室大于 15 平方米) 是( )否( )设有诊室、处置室、治疗室(保健室除外) 是( )否( )医疗废物处置符合规定是( )否( )消毒剂和消毒器械有生产和产品卫生许可批件(提供材有( )无( )料)对发生传染病的班级、宿舍等环境及时消毒并有记录有( )无( )(提供材料)是( )否( )出诊箱、处置台、注射器、敷料缸、方盘、镊子、紫外线灯、高压灭菌设备、药品柜等制定学生常见病与多发病防治计划、措施(提供材料) 有( )无( )建立学生健康档案(提供材料) 是( )否( )每年对学生进行健康体检(提供材料) 是( )否( )建立体检异常学生登记记录(提供材料) 有( )无( )建立体检结果向家长反馈制度(提供材料) 有( )无( )开展预防近视专题宣传活动(提供材料、照片) 有( )无( )定期(每学期 1 次)开展健康生活方式、营养和慢性病有( )无( )预防知识教育和宣传活动(提供材料、照片)学校开展教学环境自身检测工作(提供材料) 是(采光、照明、噪声、弱小气候)否( )供水方式：集中式供水( )二次供水( )分质供水( )分散式供水()自备水源( )其它 ( )饮水方式：开水( )桶装水( )水处理设备净化水( )沙滤水( )其它集中式供水依法取得卫生许可证(提供复印件) 有( )无( )建立饮用水卫生管理制度(提供材料) 是( )否( )配备兼职或者专职饮用水卫生管理员(提供材料) 有( 名)无( )饮用水卫生管理员定期进行健康体检(提供材料) 是( )否( )开展饮用水卫生定期卫生检查并有记录(提供材料) 是( )否( )制定饮用水突发事件应急预案(提供材料) 是( )否( )涉水产品符合相关卫生要求(提供材料) 是( )否( )水质监测频率符合当地规定要求(提供材料) 是( )否( )供应饮用水水质符合卫生要求(提供材料) 是( )否( )因校方责任发生校内生活饮用水污染事故(提供材料) 有( )无( )水质监测必须监测的指标细菌总数： 100 CFU/mL；总大肠菌群：不得检出；消毒剂余氯量：≥ 0.05 mg/L (管网末梢水)；色度：15；浑浊度： 1；嗅和味：无异臭、异味；肉眼可见物：无； PH 值：不小于6.5 且不大于 8.5。
蓄水池清洗消毒记录表
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
审核/日期：生产负责人签字
蓄水池清洗消毒记录日期 Nhomakorabea清洗消毒
执行人
备注
杂物检出情况
判定
使用消毒剂
浓度
判定
□合格
□不合格
过氧乙酸
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
污水处理消毒记录本怎么写
污水处理消毒记录本怎么写在进行污水处理消毒过程中，记录本起着至关重要的作用。
这不仅可以帮助保持整个处理过程的有效性，还可以为后续的监测和改进提供有力支持。
下面是一些关键的方面，您可以在污水处理消毒记录本中进行记录：日期和时间：首先记录处理污水的日期和时间。
这可以帮助您准确地追溯每一次消毒处理的具体情况，也是后续监测和分析的重要依据。
处理参数：记得记录处理过程中的关键参数，比如消毒剂的种类、浓度、投加量等。
这些参数直接影响着消毒效果的好坏，也可以帮助您在后续的处理中作出更准确的调整。
处理过程：详细描述每一次的消毒处理过程，包括开始处理的污水量、处理时间、处理方式等。
尽可能地记录每一个细节，可以帮助您更好地了解处理过程中的变化和问题。
消毒效果：在记录本中，一定要详细描述每一次消毒处理的效果。
可以包括处理后的水质变化、消毒效率等指标。
这可以帮助您及时评估处理效果，作出必要的调整。
处理问题：在记录本中还可以记录处理过程中出现的问题和异常情况。
这些问题的记录可以帮助您及时发现和解决潜在的处理难题，确保处理过程的顺利进行。
总结评估：最后，可以在记录本中进行一次总结评估。
可以回顾每一次处理的效果和问题，总结经验教训，并提出改进建议。
这有助于提高处理效率，确保污水处理消毒工作的稳步进行。
结语一个完整的污水处理消毒记录本应该是一份详实、清晰的记录，它是您进行污水处理工作的重要参考依据。
通过细致地记录处理过程中的各种情况，可以帮助您更好地管理和改进消毒工作，确保处理效果达到预期目标。
愿您在处理污水消毒过程中，尽心尽力，取得更好的成绩。
学校饮用水安全检查记录表
检查人签字： 被检查人签字： 检查时间：
桶装水是否索取卫生许可证3分,是否半年内检验合格报告3分；是否定期清洗饮水机3分,是否有记录3分;无桶装水此项记满分
4
25分
学校是否提供开水5分,开水器桶是否合格5分,水量是否满足师生需要5分;开水器桶是否定时清洗5分,有无记录5分;学校不提供开水此项记0分;
5
10分
学校是否对饮用水安全进行健康教育5分,是否有宣传专栏5分;学校无健康教育此项记0分;
3
45分
采用水井供水的水源及蓄水周围有无污染源3分,有无卫生防护2分；蓄水设备是否定期清洗2分,是否有记录2分；是否消毒2分,是否有记录2分；是否定期检测水质1分,水质是否符合卫生标准1分;无水井供水此项记满分,水源上游十米内有污染源此项记0分
采用自来水的是否有二次供水3分,蓄水池是否加盖加锁3分；水池是否定期清洗3分,有无记录3分；水池是否定期清洗3分,有无记录3分;无二次供水此项记满分
学校饮用水安全检查记录表
学校名称： 法人代表： 联系：
学校地址： 学校性质：
全校共计班,学生共人,其中女生人；寄宿生人;教职工人;
序号
项目内容
检查记录
得分
1
饮用水类型：A井水B山泉水C自来水D其用水卫生管理制度5分,是否配备专兼职人员管理5分,是否进行健康检查5分,是否培训后上岗5分;
水池清洗及消毒记录表样板
水池清洗及消毒记录表
样板
The manuscript was revised on the evening of 2021
水池（箱）清洗及消毒记录表
XT
七台河市祥泰物业管理有限公司 2015年5月11
日
水池（箱）清洗及消毒记录表
XT
七台河市祥泰物业管理有限公司 2015年7月23
日
水池（箱）清洗及消毒记录表
XT
七台河市祥泰物业管理有限公司 2016年1月24日
水池（箱）清洗及消毒记录表
XT
七台河市祥泰物业管理有限公司 2016年6月8日水池（箱）清洗及消毒记录表
XT
七台河市祥泰物业管理有限公司 2017年12月25
日
水池（箱）清洗及消毒记录表
XT
七台河市祥泰物业管理有限公司 2016年12月17日
水池（箱）清洗及消毒记录表
XT
七台河市祥泰物业管理有限公司 2017年6月25日水池（箱）清洗及消毒记录表
XT
七台河市祥泰物业管理有限公司 2018年5月12日。
学校饮用水安全检查记录表
学校饮用水安全检查记录表
学校名称：法人代表：联系电话：
学校地址：学校性质：
全校共计班，学生共人，其中女生人；寄宿生人。
教职工人。
序号项目内容检查记录得分
1 饮用水类型：A井水B山泉水C自来水D其他/
2 （20分）是否建立饮用水卫生管理制度（5分），是否配备专兼职人员管理（5分），是否进行健康检查（5分），是否培训后上岗（5分）。
3 （45分）采用水井供水的水源及蓄水周围有无污染源（3分），有无卫生防护（2分）；蓄水设备是否定期清洗（2分），是否有记录（2分）；是否消毒（2分），是否有记录（2分）；是否定期检测水质（1分），水质是否符合卫生标准（1分）。
（无水井供水此项记满分，水源上游十米内有污染源此项记0分）
采用自来水的是否有二次供水（3分），蓄水池是否加盖加锁（3分）；水池是否定期清洗（3分），有无记录（3分）；水池是否定期清洗（3分），有无记录（3分）。
（无二次供水此项记满分）桶装水是否索取卫生许可证（3分），是否半年内检验合格报告（3分）；是否定期清洗饮水机（3分），是否有记录（3分）。
（无桶装水此项记满分）
4 （25分）学校是否提供开水（5分），开水器（桶）是否合格（5分），水量是否满足师生需要（5分）。
开水器（桶）是否定时清洗（5分），有无记录（5分）。
学校不提供开水此项记0分。
5 （10分）学校是否对饮用水安全进行健康教育（5分），是否有宣传专栏（5分）。
学校无健康教育此项记0分。
建议：
检查人签字：被检查人签字：检查时间：。
学校卫生工作常规检查表(每周)
▲大宗食品实行集中采购、定点采购；不采购腐烂变质、有毒有害食品；不采购“三无”食品、过期食品；肉类食品有检疫合格证明。
食品贮存
▲定期检查库存，及时清理变质或者超过保质期的食品。食品贮存场所无有毒有害物品；食材分类、分架存放；熟制品、半成品与食品原料分开摆放；植物性食品、动物性食品、水产品分类摆放。
电冰箱的冷藏、冷冻温度符合冷藏和冷冻的温度范围要求；电冰箱定期清洗，干净整洁；
食品距离墙壁、地面达10厘米以上；贮存场所有通风、防潮等设施；有防鼠、防蝇、防蟒螂设施（挡鼠板、纱门、纱窗）。
食品加工
▲严禁加工出售高风险食品（野生蘑菇、发芽土豆、霉变红薯、鲜黄花菜、四季豆、冷荤凉菜等）；加工的食品要煮熟（中心温度要270℃）。
2.检查发现的问题要向校长汇报，并落实人员负责整改，明确整改完成的时间。
3.校长牵头组织人员开展学校卫生工作检查的，分管副校长当周不再组织开展卫生工作常规检查Q
小卖部有专人管理，有管理制度；投诉电话张贴在明显位置。
小卖部不销售无“SC”标志产品以及假冒伪劣、“三无”、过期食品（饮品），不卖散装食品、自制食品、违禁食品。；食品与非食品分开摆放；食品不能直接放在地面上。
上周检查存在问题整改情况：
检查人员签名:
说明：1学校卫生安全工作常规检查由学校分管领导牵头组织开展检查；
附件5
学校卫生工作常规检查表（每周）
学校（幼儿园）名称:
项目
检查内容
存在问题
整改措施
备注
教学卫生
教室灯光符合《中小学教室采光和照明卫生标准》要求；学校周边无污染源向学校排放有毒有害物质（气体）。
环境卫生
定期开展爱国卫生运动，落实校园卫生（打扫）制度；校园干净整洁，食堂餐厅干净卫生；公共厕所每天派人冲洗，厕所便槽（池）无积粪、无尿碱，管道保持通畅。
陕西省中小学校卫生基本信息表
陕西省中小学校卫生基本信息表学校名称：注册地址/地址：行政区划代码：组织机构代码：经济类型：校长（法定代表人）姓名：联系电话：身份证号码：一、基本信息：学校类别：城区□镇区□乡村□办学性质：公办□民办□其他□在校生：名，其中：男生名；女生名住校学生：名教职员工数：名二、校内辅助设施1、学校食堂：个学生宿舍：间学生厕所：早厕□水厕□所厕所蹲位：个有洗手设施：是□否□2、图书馆/阅览室个；体育馆个；游泳场馆个；学生浴室个；理发店个三、生活饮用水集中式供水（公共供水□自建设施供水□分质供水□）二次供水□其他：分散式□（井水□泉水□窑水□河水□）是否提供开水：是□否□四、健康管理1、学校医疗保健机构：校医院（室）□卫生室□保健室□均无□卫生专业技术人员名保健教师名有正式在编疫情报告员：是□否□2、定期开展学生健康体检：是□否□建立学生健康档案：是□否□体检机构有《医疗机构执业许可证》：是□否□五、教学环境1、普通教室数：间教室朝向：南北□东西□教室最高楼层：层2、教室冬季是否采取烧煤取暖：是□否□宿舍冬季是否采取烧煤取暖：是□否□学校是否使用中央空调：是□否□六、其他需要注明的信息年月日填表人：注：1、基本信息表是学校分户档案的重要内容之一，监督员应准确，全面采集相关信息，对发生变化的内容和数据及时予以变更，并在完成监督监测后5个工作日内，对信息报告系统中的相关内容进行填报、更新。
2、城区：是指在市辖区和不设区（包括不设区的地级市和县级市）的市中，街道办事处所辖的居民委员会地域；城市公共设施、居住设施等连接到的其他居民委员会地域和村民委员会地域，镇区：是指在城市以外的镇和其他区域中，镇所辖的居民委员会地域；镇的公开设施、居住设施等连接到村民委员会地域；常住人口在3000人以上的独立的工矿区、开发区、科研单位、大专院校、农场、林场等特殊区域。
乡村：是指城区、镇区以外的其他区域。
陕西省中小学教学环境卫生监测现场记录表（签字）：，附表3：2013年陕西省学校生活设施卫生现场监督检查表卫生监督员：，校方陪同检查人员：年月日附表5：2013年全省学校传染病防控工作现场监督检查表卫生监督员：，校方陪同检查人员：年月日本次现场卫生监督工作量（人时）：本次检查是否出具监督意见：附表7：2013年陕西省学校饮用水卫生监督现场检查表卫生监督员：、校方陪同检查人员：年月日2013年学校教学环境生活设施卫生监督检查汇总表注：1、中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技工学校等学校。
酒店水池清洗消毒记录表
水池清洗消毒记录表
水池（箱）所在位置：水池材质：
水池容积：立方米水池内壁面积：平方米
清洗消毒开始时间：201 年月日时分
清洗消毒完成时间：201 年月日时分
清洗消毒具体过程与步骤：
1、进入清洗消毒现场后，首先检查确定是否存在安全隐患。
2、若无安全隐患，则打开排水阀放水，放置水泵抽水、排水，并随时观察排水情况。
3、待水池的余水在12cm--20cm时，清洗人员穿着清洗工作服和雨鞋进入池内，依此从水池顶部→四周池壁（尤其是池壁结合有折隙的地方）→池底水槽刷洗遍，彻底清除蜘蛛网、泥沙、水渍，然后撤出清洗人员。
用清水按上述程序再反复冲洗遍，抽干脏水。
本次清洗共清除淤泥污物公斤。
4、清洗干净后，断开电源，撤出水泵，做消毒准备工作。
5、配置消毒药：按照消毒药使用税明书的消毒比浓度配置消毒液。
消毒药由提供。
消毒药液配制浓度消毒药用量（或毫升)配制消毒液公斤（或升），将配制的消毒液灌装在压缩式喷雾器内，消毒员穿好防护服及戴好口罩、手套、进入池内依次从水池顶部→四周池壁→水池底面→池底水槽进行喷雾消毒。
6、人员撤离后，盖好进出口孔分钟后，用自来水对从水池顶部→四周池壁（尤其是池壁结合有折隙的地方）→池底水槽刷洗遍，清洗干净残留药物及其他污垢，并对水池（箱）周围卫生进行轻扫。
7、打开进水阀送水，待蓄水池（箱）灌满后，取水样送到计量认证合格有资质的检验机构检测，合格后方可恢复供水。
8、做好清洗消毒记录，并存档备查。
供水管理部门负责人：（签名）201 年月日
水池清洗消毒负责人：（签名）201 年月日。
2016年学校饮用水安全检查记录表【范本模板】
4
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（25分）
学校是否提供开水(5分），开水器(桶）是否合格(5分），水量是否满足师生需要（5分）。开水器（桶）是否定时清洗（5分)，有无记录(5分)。学校不提供开水此项记0分。
3
（45分）
采用水井供水的水源及蓄水周围有无污染源（3分），有无卫生防护(2分)；蓄水设备是否定期清洗（2分）,是否有记录(2分)；是否消毒（2分），是否有记录（2分）；是否定期检测水质（1分），水质是否符合卫生标准(1分）。（无水井供水此项记满分,水源上游十米内有污染源此项记0分）
采用自来水的是否有二次供水（3分），蓄水池是否加盖加锁（3分）；水池是否定期清洗(3分），有无记录（3分)；水池是否定期清洗（3分），有无记录（3分）。(无二次供水此项记满分)
学校饮用水安全检查记录表
学校名称：法人代表：联系电话：
学校地址:学校性质：
全校共计班，学生共人，其中女生人；寄宿生人。教职工人。
序号
项目内容
检查记录
得分
1
饮用水类型:A井水B山泉水C自来水D其他
/
2
（20分）
是否建立饮用水卫生管理制度（5分)，是否配备专兼职人员管理（5分），是否进行健康检查（5分），是否培训后上岗(5分）.
5
（10分）
学校是否对饮用水安全进行健康教育（5分）,是否有宣传专栏（5分）。学校Байду номын сангаас健康教育此项记0分。
建议:
检查人签字:被检查人签字：检查时间: