再论中低位直肠癌TNM分期的临床意义

【摘要】对于任何疾病，无论采取什么对策，诊断优先，诊断方法规范，是追求个体化治疗的基础理念。

结直肠外科医生应加强与医学影像科及病理科的多学科合作，针对初诊的结直肠肿瘤患者，合理选择临床影像检查技术方法，尽可能精准地在治疗前确定患者的临床ＴＮＭ分期，以保证治疗策略制定的科学性。

对ｃＴ３～ｃＴ４和ｃＮ１～ｃＮ２的中低位直肠癌患者，ＮＣＣＮ指南推荐选择术前新辅助化放疗。

因此，正确理解ＡＪＣＣ第７版直肠癌ＴＮＭ分期标准，应以确定大于或等于Ｔ３分期为重点。

根据临床分期诊断，追求手术Ｒ０切除；遵循组织病理学检查原则，客观严谨地评价术后病理分期，制定综合性辅助治疗方案，仍然是中低位直肠癌规范化治疗必须遵循的基本原则。

【关键词】直肠肿瘤，中低位；ＴＮＭ分期；影像学；病理学Ｒｅ鄄ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆＴＮＭｓｔａｇｉｎｇｏｆｍｉｄ鄄ｌｏｗｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒＬｉｕＹｉｎｈｕａ，ＹａｏＨｏｎｇｗｅｉ鄢．鄢ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＴｈｉｒｄＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００１９１，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＹａｏＨｏｎｇｗｅｉ，Ｅｍａｉｌ：ｙａｏｈｏｎｇｗｅｉ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅｃｏｎｃｅｐｔｏｆ“ｄｉａｇｎｏｓｉｓｐｒｉｏｒｉｔｙｕｓｉｎｇｔｈｅｎｏｒｍａｌｉｚｅｄｍｅｔｈｏｄｓ”ｉｓｔｈｅｆｏｕｎｄａｔｉｏｎｆｏｒｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ａｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｅａｍ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｓｕｒｇｅｏｎｓ，ｒａｄｉｏｌｏｇｉｓｔｓａｎｄｐａｔｈｏｌｏｇｉｓｔｓ，ｓｈｏｕｌｄｂｅｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄｆｏｒｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｏｆｍｉｄ鄄ｌｏｗｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ．Ｉｎｏｒｄｅｒｔｏｅｎｓｕｒｅｔｈｅｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ，ｒｅａｓｏｎａｂｌｅｍｅｔｈｏｄｓｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｉｍａｇｉｎｇｓｈｏｕｌｄｂｅａｒｒａｎｇｅｄｔｏｏｂｔａｉｎｐｒｅｃｉｓｅｃｌｉｎｉｃａｌＴＮＭｓｔａｇｉｎｇｏｆｐｒｅ鄄ｔｈｅｒａｐｙ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｓｈｏｕｌｄｂｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄｆｏｒｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｏｆｍｉｄｄｌｅ鄄ｌｏｗｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ，ｗｈｏｓｅｃａｎｃｅｒｓｔａｇｉｎｇｉｓｃＴ３鄄４ｏｒｃＮ１鄄２．ＴｈｅｅｍｐｈａｓｉｓｏｆｔｈｅｓｅｖｅｎｔｈｅｄｉｔｉｏｎｏｆＡＪＣＣＴＮＭｓｔａｇｉｎｇｉｎｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｉｓｔｏｄｅｔｅｒｍｉｎｅｗｈａｔＴ３ｃａｒｃｉｎｏｍａｉｓ．Ｔｈｅｂａｓｉｃｐｒｉｎｃｉｐｌｅｏｆｎｏｒｍａｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｍｉｄ鄄ｌｏｗｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｉｓｔｏａｃｈｉｅｖｅＲ０ｒｅｓｅｃｔｉｏｎａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｔａｇｉｎｇ，ａｎｄｔｏａｄｍｉｎｉｓｔｅｒｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅａｄｊｕｖａｎｔｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｔｈｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｓｔａｇｉｎｇ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｒｅｃｔａｌｎｅｏｐｌａｓｍｓ，ｍｉｄ鄄ｌｏｗ；ＴＮＭｃａｎｃｅｒｓｔａｇｉｎｇ；Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ；Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ２００９年１０月１４日，美国肿瘤研究联合会（ＡｍｅｒｉｃａｎＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｎＣａｎｃｅｒ，ＡＪＣＣ）和国际抗癌联盟（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＵｎｉｏｎＡｇａｉｎｓｔＣａｎｃｅｒ，ＵＩＣＣ）ＴＮＭ委员会共同制定的《ＡＪＣＣ肿瘤分期手册》公布并确定于２０１０年１月开始临床使用更新的第七版［１］。

其中结直肠癌分期诊断内容的更新受到广泛关注，笔者曾撰文倡导“诊断优先”及“诊断方法规范”，这是追求个体化治疗的基础理念［２］。

笔者同时呼吁结直肠外科医生应加强与医学影像科及病理科的多学科合作，针对初诊患者合理选择临床检查技术方法，尽可能精准地在治疗前确定患者的临床分期，以保证治疗策略制定的科学性；同时，严格遵循组织病理学检查原则，客观严谨地评价术后病理分期；并且充分重视到中低位直肠癌环周切缘以及区域淋巴结评价，是制定辅助治疗方案的保障［３］。

我们认为，以分期诊断为基础是规范化治疗必须遵循的基本原则。

一、ＴＮＭ分期是制定实体肿瘤治疗决策的基础根据肿瘤分期确定治疗策略，是实体肿瘤治疗必须遵循的基本原则。

复习近１０年乳腺癌临床实践的发展历程或许获得有益借鉴。

２００３年，乳腺癌专业领域最高水平的Ｓｔ．Ｇａｌｌｅｎ乳腺癌国际会议达成专家共识，提出规范化诊治标准。

其重点包括推荐以ＴＮＭ分期为基础，针对早期乳腺癌追求Ｒ０切除；并依据ＴＮＭ分期作为选择化疗和放疗综合治疗最关键的证据。

２００５—２００７年，伴随组织病理免疫组织化学表型与肿瘤生物学特性相关性研究的深入，Ｓｔ．Ｇａｌｌｅｎ专家逐步达成新的共识，推荐应用高质量组织病理学检查，对患者进行复发危险度分级和治疗靶点分析；但是，复发危险分级仍然建立在ＴＮＭ分期基础上，综合参考了肿瘤内分泌受体（ＨＲ）及人类表皮细胞受体（ＨＥＲ２）状态、脉管癌栓及ｋｉ６７百分数等因素；由此，奠定了乳腺癌追求“个体化治疗”的基础。

时至２０１３年，乳腺癌进入分子病理诊断时代，专家共识推荐多基因序列分析评价预后并预测化疗反应·专题论坛·再论中低位直肠癌ＴＮＭ分期的临床意义刘荫华姚宏伟ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１鄄０２７４．２０１4．０６．００３作者单位：１０００３４北京大学第一医院普通外科（刘荫华）；北京大学第三医院普通外科（姚宏伟）通信作者：姚宏伟，Ｅｍａｉｌ：ｙａｏｈｏｎｇｗｅｉ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ姚宏伟方法经直肠超声Ｘ线胸片腹盆腔ＣＴ（强化或不强化）ＰＥＴ鄄ＣＴ（全身）盆腔ＭＲＩ（强化或不强化）腹部ＭＲＩ（强化或不强化）腹部Ｂ型超声钡剂灌肠评价ａ８８６６６４２４注释包括内镜超声为评价同时性病灶，可以结合选择腹部和盆腔ＣＴ选择直肠内线圈选择不能接受ＣＴ者（如碘剂过敏）结肠镜检查者可以不做放射线水平ｂ０＊＊＊＊＊＊＊＊＊０００＊＊＊注：ａ评价：评分１、２和３，一般不推荐；４、５和６，可以选择；７、８和９，为推荐选择；ｂ放射线水平：０，无辐射；＊～＊＊＊＊，随着＊数量的增多，显示辐射逐渐增高表１直肠癌治疗前分期（小肿瘤或浅表肿瘤）［８］性。

但个体化治疗仍然坚持了“ＴＮＭ分期为基础、综合分析分子分型以及追求治疗最大获益和最小受害”的基本原则。

纵观乳腺癌临床实践的１０年历程，经历了从“追求手术Ｒ０切除、联合缺乏疗效科学预见性的综合治疗方案到追求分子分型和基因分析预测综合治疗疗效以个体化制定治疗方案”的理念上的飞跃与变迁。

但是，肿瘤ＴＮＭ分期和能否Ｒ０切除始终是临床医生治疗决策选择最为重视的权重基础。

遗憾的是，直肠癌的治疗理念仍处于１０年前与乳腺癌相类似的初级阶段。

临床医生尚未获取与直肠癌预后相关的特定生物学信息，尤其是作为细胞毒药物治疗中低敏感的肿瘤，除了依据病期早晚确定化疗适应证以外，临床医生并没有详实的证据来确定直肠癌化疗获益人群，从而不可避免地要面对疗效不确定所带来的尴尬。

因此，针对位于狭窄小骨盆空间内的中低位直肠癌能否获得Ｒ０切除，精准的ｃＴＮＭ分期必然成为外科医生最需要关注的关键临床信息。

２０１４年，ＮＣＣＮ直肠癌临床实践指南仍然推荐分期ｃＴ１～ｃＴ２和ｃＮ０是ＴＭＥ手术获得肿瘤环周切缘（ｃｉｒｃｕｍｆｅｒｅｎｔｉａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｍａｒｇｉｎｓ，ＣＲＭ）安全并达到Ｒ０切除和带来生存获益的基本保证；ｃＴ３～ｃＴ４和ｃＮ１～ｃＮ２则推荐接受新辅助放化疗；而术后规范的组织病理检查，包括Ｔ分期、Ｎ分期以及ＣＲＭ评价所获得的ｐＴＮＭ分期，是确定辅助治疗决策的后续保障。

二、中低位直肠癌Ｔ分期和Ｎ分期重点１．Ｔ分期重点：ＮＣＣＮ指南针对ｃＴ３～ｃＴ４和ｃＮ１～ｃＮ２的中低位直肠癌，推荐术前优先选择新辅助化放疗。

因此，正确理解第７版直肠癌ＴＮＭ分期的更新应以确定大于或等于Ｔ３分期为重点。

Ｔ３被定义为“侵透肌层达结直肠周围组织”；Ｔ４细化为Ｔ４ａ（肿瘤穿透肠壁表面的腹膜）和Ｔ４ｂ（肿瘤直接侵犯或者粘连于其他脏器或结构）。

对于中低位直肠癌，外科医师应该正确认识病理科医师关于“肿瘤侵及全层”的病理报告描述以确定其Ｔ分期，应明确“肿瘤侵及全层”是侵及“直肠壁全层”抑或“直肠系膜全层”。

对于侵及直肠系膜全层病例，应会同病理科医师多点复检大体病理标本，明确肿瘤具体浸润深度。

侵及肠壁全层（达固有肌层）归为Ｔ２；肿瘤穿透固有肌层、侵及直肠系膜（ｍｅｓｏｒｅｃｔｕｍ）但未突破盆筋膜脏层（直肠固有筋膜）归为Ｔ３；肿瘤侵透盆筋膜脏层并侵及盆筋膜壁层应为Ｔ４ｂ；除了腹膜反折以上的中段直肠前壁以外，其他中下段直肠在解剖学不存在腹膜覆盖区（浆膜层），因此不存在Ｔ４ａ肿瘤。

通过ＴＭＥ技术完整切除直肠系膜的手术标本其ＣＲＭ阳性，则意味着肿瘤已累及直肠周围结构，即为Ｔ４ｂ期。

肿瘤浸润深度决定Ｔ分期级别，并影响辅助治疗策略和患者的预后情况。

２．Ｎ分期重点：根据原发肿瘤位置不同，淋巴结分为区域性及非区域性。

非区域性淋巴结转移归为Ｍ１。

第７版ＴＮＭ分期将Ｎ１期细化为Ｎ１ａ（仅１枚区域淋巴结转移）、Ｎ１ｂ（２～３枚区域淋巴结转移）及Ｎ１ｃ（肿瘤沉积），Ｎ２分为Ｎ２ａ（４～６枚区域淋巴结转移）和Ｎ２ｂ（超过６枚区域淋巴结转移）。

Ｎ分期对于制定治疗决策至关重要。

ＮＣＣＮ和ＡＪＣＣ与美国病理学会（ＣｏｌｌｅｇｅｏｆＡｍｅｒｉｃａｎＰａｔｈｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＣＡＰ）建议，至少需检出１２枚淋巴结［４］。

尤其是Ⅱ期结直肠癌（ｐＴ３～ｐＴ４Ｎ０），如果初始检出淋巴结数目不足１２枚，推荐病理医师重新检查大体标本，重新送检更多疑似淋巴结的组织。

如果最终检出仍然不足１２枚淋巴结，应在病理报告注明确系已尽力检查。

文献报道，接受新辅助治疗的直肠癌患者，淋巴结检出数明显少于直接手术者（１３枚比１９枚，Ｐ＜０．０５）［５］。

但是，目前接受新辅助治疗直肠癌分期所需检出淋巴结数目同样适用“１２枚”标准，但需在ＴＮＭ分期前冠以ｙ（ｙｉｅｌｄｉｎｇ）以表明为新辅助治疗后的分期。

３．环周切缘（ＣＲＭ）：手术切除标本非腹膜覆盖区域的表面，称环周切缘。

ＣＲＭ是组织病理对Ｔ分期的重要评价信息。

从解剖及组织学角度理解，腹膜后或者腹膜外切除的结直肠标本，无间皮细胞构成浆膜层覆盖的任何层面都应视为ＣＲＭ，而结直肠浆膜面不能称为切缘。

中低位直肠（腹膜外位）切除标本的各个方向（前方、后方和侧方）都涉及ＣＲＭ问题。