动火安全作业票申请

№:
分析时间 氧气浓度 氮气浓度 分 析 结 果 有毒气体浓度 可燃气体浓度
特殊
其它气体放度 打√ 采样人 分析人 补充措施：
4
动火点周围泄漏、堆放可燃物 动火点附近或空间存在高温危害或氧含 量不足 动火点周围消防措施不完好，无应急及 联络措施 年 月 日
动 火 现 场 风 险 识 别 及 控 制 措 施
现场监护人确认签字： 动火点采取焊渣接挡 清除上方物体或采取中间隔离
年
月
日
动火火花飞溅到下方危险区 作业上方有物体坠落 接电不规范触电，气瓶泄漏 焊件不牢固，无稳固作业平台 灭火器等应急物品不到位 应急通道不畅通 作业人员、劳动防护用品配带不规施 年 月
年
月
日
电气连接规范，电焊、气焊设备用具完好，乙炔瓶、氧气 瓶间距不小于5m，与动火点间距不小于10 m 动火作业平台稳固，护栏完好 应急物品就位，现场备干粉灭火器2台 清除作业现场无杂物，保证应急通道畅通 特种作业人员持证，穿戴规施，使用防护用具完好 日 现场监护人确认签字： 年 年 月 日 承接方人签字： 月 日 年 月 日 年 月 日
签字： 特殊动火作业审批单位主要领导意见： 签字： 动火前，动火地点岗位当班负责人验票： 签字： Nhomakorabea年
月
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年
月
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动火作业人确认签字： 动火作业负责人签字： 业主方风险告知交接人签字：
年
月
日
动火作业已完成，已确认现场元残火，此票证终止使用。 验收人员确认签字： 年 月 日 时 分
5
措施确认人签字： 现场监护人确认签字： 申请单位（动火作业方）初审人意见： 签字： 年 月 日 申请单位（动火作业方）意见： 签字： 审批单位（业主方或物业公司）初审人意见： 签字： 审批单位（业主方或物业公司）审批人意见：
年 年
月 月
日 日
6
保证消防设施应齐全好用，制定应急联络方法
年
月
日
措施确认人签字： 1 2 3 施 工 作 业 风 险 4 5 6 7
动火安全作业票申请
动火单位 动火地点 申 请 栏 动火内容 动火部位 动火时间 涉及其他作业 风险识别 1 2 3 生 产 工 艺 风 险 动火设备、空间内串入可燃介质 动火设备、空间内有可燃介质 动火点周围存在可燃物 年 至 月 月 日 日 时 时 动火介质: 温度: 控制措施 将动火处与其相连的管线、设备隔断加盲板 清理、置换干净，分析检验合格 清除可燃物，动火点半径15米内合油污水井、地沟应封 死或盖严等隔高措施。 清除可燃物，动火点半径15米内不得有可燃物泄漏，漏 点封死, 周围不得排放可燃物 加强通风 圧力: 动火申请人 动火人 动火人 动火监护人 动火等级 一级 特种证号 特种证号 特种证号 二级