一级动火安全作业票

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GB30871-2022八大特殊作业票

5
高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备
6
在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施
7
乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10 m，两气瓶相互间距不应小于5 m
8
现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）
签字：年月日时分
审核部门意见
签字：年月日时分
审批部门意见
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
附表6：临时用电安全作业票
编号：
申请单位
作业申请时间
年月日时分
作业地点
作业内容
电源接入点及
许可用电功率
工作电压
用电设备名称
及额定功率
监护人
用电人
作业人
电工证号
作业负责人
电工证号
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
9
电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地
10
动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业
11
动火点30 m内垂直空间未排放可燃气体；15 m内垂直空间未排放可燃液体；10 m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业
.
作业实施时间
自年月日时分至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合作业要求
3
作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用

动火安全作业证(特级、一级、二级)

10
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，两者间距离大于5m
11
现场配备灭火器（）台，石棉布（）块及其他消防措施（）
12
其他安全措施：编制人：
生产单位负责人
监火人
动火初审人
实施安全教育人
作业单位意见：
签字：年月日时分
生产单位意见：
签字：年月日时分
安全管理部门意见：
2
动火设备内部清理干净，置换合格，（已采用/无需用）氮气微正压保护，达到动火条件
3
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
4
动火点周围易燃物已清除；动火点周围的下水井、地漏、地坑、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
5
罐区内动火点同一围堰内不同时进行各类物质的排放作业
分析人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员劳保着装及所用工具符合安全要求，熟知安全操作规程，具备作业资质并持证上岗
2
动火设备内部清理干净，置换合格，（已采用/无需用）氮气微正压保护，达到动火条件
3
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
4
动火点周围易燃物已清除；动火点周围的下水井、地漏、地坑、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
9
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过其他设备搭接
10
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，两者间距离大于5m
11
现场配备灭火器（）台，石棉布（）块及其他消防措施（）
12
其他安全措施：
编制人：
生产单位负责人

动火票的适用范围

一级、二级动火区域一级动火区：1．油区和油库围墙内、油泵房、污油池、油管道及与油管道相连的汽水管道、油箱；氨、酸系统设备、管道、阀门、法兰及系统连接的管路等。

2．制氢站、氨区围墙内；3. 氢冷发电机、氢、氨管道系统10米以内；4. 锅炉输煤系统、制粉系统的输煤皮带、拉进装置、除尘装置、原煤仓、粉仓，明火作业有可能造成粉尘爆炸的绞笼、细粉别离器等区域；5. 危险品仓库及汽车加油站、液化气站内；6. 变压器等注油设备、蓄电池室。

二级动火区：1. 与燃油系统能加堵板隔离的汽水管道；2. 油管道支架及支架上的其它管道；3. 动火地点有可能火花飞溅落至易燃易爆物体附近；4. 氢、氨系统10米范围外；5．电缆沟道〔竖井〕内、隧道内、电缆夹层；6. 调度室、控制室、通信机房、电子设备间、电脑房、档案室。

第一条动火作业前，动火工作负责人必须组织动火执行人及相关检修配合人员从以下几个方面进行危害识别。

〔一〕人员1.人员健康状况，心理状况，精神状态，疲劳程度；2.人员扑救火灾和应急逃生能力；3.焊工持证情况；4.劳动防护用品准备情况。

〔二〕设备、系统1.设备、系统内的易燃易爆物质可靠隔离情况；氢气、燃油管道等是否有明显的断开点；与可燃液体管道相连阀门是否关闭、停电、挂牌、上锁。

2.设备、系统内是否泄压、吹扫、清洗。

〔三〕气瓶及工器具工器具、气瓶及附件是否存在缺陷，是否检验合格。

〔四〕作业环境和职业健康1. 动火作业中产生的电磁辐射、有害气体；2. 动火作业中的强迫体位；3. 潮湿环境、高空、受限空间动火；4. 动火作业区域是否有易燃易爆物质；5. 现场照明。

第二条以下情况严禁动火：〔一〕压力容器或管道未泄压前。

〔二〕存放易燃易爆物品的容器未清理干净前。

〔三〕风力达5级以上的露天作业。

〔四〕喷漆现场。

〔五〕遇有火险异常情况未查明原因和消除前。

第三条动火作业必须按照以下原则从严掌握：〔一〕有条件拆下的构件，如油管、阀门等应拆下来移至安全场所；〔二〕可以采用不动火的方法代替而同样能够到达效果时，尽量采用替代的方法处理；〔三〕尽可能地把动火时间和范围压缩到最低限度；〔四〕凡盛有或盛过易燃易爆等化学危险物品的容器、设备、管道等生产、储存装置，在动火作业前应将其与生产系统彻底隔离，并进行清洗置换，经分析合格后，方可动火作业；〔五〕高空进行动火作业，其下部地面如有可燃物、孔洞、阴井、地沟等，应检查分析，并采取措施，以防火花溅落引起火灾、爆炸事故；〔六〕在地面进行动火作业，周围有可燃物，应采取防火措施。

危险作业工作票(动火、高处、受限空间作业证)

2 其他存在风险：（根据具体情况自行填写）
序号
主要安全措施
确认
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单相和混用线路采用五线制
4
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设
可能出现工具掉落
作业人员携带有工具袋
高空落物砸伤地面人员
作业地点下方设警戒区并有警示标志
脚手架可能出现垮塌
现场搭有脚手架、防护围栏符合安全规程
高空落物砸伤下方工作人员
垂直分层作业中间有隔离设施
梯子或绳梯不合格引发事故
梯子或绳梯符合安全规程规定
在石棉网等不承重物上作业可能出现垮塌、高空坠落事故
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上
施工地点
作业时间
年月日时分至年月日时分
风险分析
主要安全措施
确认
超负荷或物体质量不明
核实货物准确重量
不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全帽等防护用品
作业人员不清楚现场危险状况
操作员、吊装指挥人员持证上岗，检查人员、相关人员经过培训
无关人员进入作业现场
在吊装现场设置安全警戒标志，吊装过程中安全员现场监督，严格控制人员进入警戒区
易燃易爆区域内的管道、容器、塔、罐等设施上动火作业时，残留气体引发火灾、爆炸。
必须将其与生产系统彻底隔离，清晰置换，分析合格后方可作业。
高空进行动火作业时，可能出现高空坠落、溅落火花引发火灾事故。
系好安全带，清除动火点下方可燃物。

一级动火工作票的使用范围

一级动火工作票的使用范围
一级动火工作票是用于管理和监控工业生产中的动火作业的重
要工作许可证。

它的使用范围涵盖了许多方面，以下是一些主要的
使用范围：
1. 动火作业类型，一级动火工作票适用于各种类型的动火作业，包括但不限于焊接、切割、热作业、明火作业等。

这些作业通常涉
及使用明火或高温设备，因此需要特别的管理和监控。

2. 工业环境，一级动火工作票通常用于工业生产和制造领域，
包括化工厂、炼油厂、钢铁厂、电力厂等。

这些场所通常存在大量
的危险品和易燃物质，因此需要严格的动火管理措施。

3. 安全要求，一级动火工作票适用于对安全要求非常严格的情况，例如需要在易燃气体环境中进行作业、需要在有限空间内进行
动火作业等。

这些情况下，对动火作业的管理和监控要求更加严格。

4. 法律法规要求，一级动火工作票的使用范围通常受到国家法
律法规的规定，各个国家和地区对于动火作业的管理要求不同，但
通常都需要对高风险的动火作业进行严格管理，因此一级动火工作
票通常适用于需要遵守严格法律法规的情况。

总的来说，一级动火工作票的使用范围涵盖了需要对高风险动火作业进行严格管理和监控的各种工业环境，以确保作业人员和设施的安全。

这些范围可能因国家法律法规、行业标准和特定工作场所的要求而有所不同。

动火安全作业票填写范本

动火安全作业票填写范本嘿，大家好，今天咱们聊聊动火安全作业票。

听到这个话题，可能会觉得有点沉重，其实不然，咱们可以轻松点来聊。

动火作业，顾名思义，就是在工作中要使用明火的那些活儿，比如焊接、切割啥的。

可别小看这事儿，动火一不小心，火星飞溅就能把事儿搞得一团糟。

于是，动火安全作业票就应运而生，成了我们工作中的“护身符”。

填好它，工作才能顺顺利利，大家才能安全回家。

咱们得明白，动火作业票可不是随便写写就完事儿的。

这个票子上得写得清清楚楚，不然万一出了问题，真是追悔莫及啊！每次填票的时候，首先要写上作业地点，这个地方可得详细，像是哪栋楼，哪层，哪间屋，都得标明。

不然等到真要干活时，大家就像无头苍蝇一样，东找西找，浪费时间不说，还可能惹来麻烦呢。

哎，时间就是金钱，大家伙儿可得记住这一点。

接下来就是作业单位和作业负责人了，咱们可不能马虎。

作业单位就像是一个大家庭，负责人的名字得写上去，说明这活儿是谁在带头。

这样一来，万一出了事儿，大家就知道找谁问责了。

再说了，写上负责人的名字，也是一种对工作的重视，显得咱们专业嘛，对吧？责任心是工作中最重要的，没了这个，就算有再多的技巧也没用。

然后，咱们要描述一下作业内容。

别小看这一点，写得仔细点，能让大家一目了然。

比如说：“要焊接一根铁管”就不够，得详细写上“在哪个部位焊接，焊接的要求是什么”，让每个人都知道具体的工作内容。

这样的话，工友们心里有底，干起活儿来也会更加得心应手。

哦，对了，别忘了说明使用的设备和工具，毕竟这些小玩意儿可关系到安全，谁知道工具的状况如何呢？再来咱们说说安全措施。

这个环节可不能省。

写上动火前的检查流程，像是清理周围易燃物，做好灭火器的准备工作等等。

这时候，可以考虑让所有参与人员签个字，表示大家都知晓了这些安全措施。

嘿，这不只是个形式，真是保护大家的一个好办法呢。

大家都是聪明人，毕竟安全第一嘛。

动火作业还得有专门的监护人。

这个角色就像是咱们的“安全守护神”。

动火票适用范围

动火票适用范围一级、二级动火区域一级动火区：1．油区和油库围墙内、油泵房、污油池、油管道及与油管道相连的汽水管道、油箱；氨、酸系统设备、管道、阀门、法兰及系统连接的管路等。

2．制氢站、氨区围墙内；3. 氢冷发电机、氢、氨管道系统10米以内；4. 锅炉输煤系统、制粉系统的输煤皮带、拉进装置、除尘装置、原煤仓、粉仓，明火作业有可能造成粉尘爆炸的绞笼、细粉分离器等区域；5. 危险品仓库及汽车加油站、液化气站内；6. 变压器等注油设备、蓄电池室。

二级动火区：1. 与燃油系统能加堵板隔离的汽水管道；2. 油管道支架及支架上的其它管道；3. 动火地点有可能火花飞溅落至易燃易爆物体附近；4. 氢、氨系统10米范围外；5．电缆沟道（竖井）内、隧道内、电缆夹层；6. 调度室、控制室、通信机房、电子设备间、计算机房、档案室。

第一条动火作业前，动火工作负责人必须组织动火执行人及相关检修配合人员从以下几个方面进行危害识别。

（一）人员1.人员健康状况，心理状况，精神状态，疲劳程度；2.人员扑救火灾和应急逃生能力；3.焊工持证情况；4.劳动防护用品准备情况。

（二）设备、系统1.设备、系统内的易燃易爆物质可靠隔离情况；氢气、燃油管道等是否有明显的断开点；与可燃液体管道相连阀门是否关闭、停电、挂牌、上锁。

2.设备、系统内是否泄压、吹扫、清洗。

（三）气瓶及工器具工器具、气瓶及附件是否存在缺陷，是否检验合格。

（四）作业环境和职业健康1. 动火作业中产生的电磁辐射、有害气体；2. 动火作业中的强迫体位；3. 潮湿环境、高空、受限空间动火；4. 动火作业区域是否有易燃易爆物质；5. 现场照明。

第二条下列情况严禁动火：（一）压力容器或管道未泄压前。

（二）存放易燃易爆物品的容器未清理干净前。

（三）风力达5级以上的露天作业。

（四）喷漆现场。

（五）遇有火险异常情况未查明原因和消除前。

第三条动火作业必须按照下列原则从严掌握：（一）有条件拆下的构件，如油管、阀门等应拆下来移至安全场所；（二）可以采用不动火的方法代替而同样能够达到效果时，尽量采用替代的方法处理；（三）尽可能地把动火时间和范围压缩到最低限度；（四）凡盛有或盛过易燃易爆等化学危险物品的容器、设备、管道等生产、储存装置，在动火作业前应将其与生产系统彻底隔离，并进行清洗置换，经分析合格后，方可动火作业；（五）高空进行动火作业，其下部地面如有可燃物、孔洞、阴井、地沟等，应检查分析，并采取措施，以防火花溅落引起火灾、爆炸事故；（六）在地面进行动火作业，周围有可燃物，应采取防火措施。

动火作业票

动火级别：一级（）、二级 ( ) 、三级（√）。

编号：
动火须知：
1.一级动火是指火灾危险性大，影响大和损失大的部位或场所动火作业。

如：在氧、乙炔库房周围10米范围内，液氨
罐区周围30米范围内、脱硫吸收塔内防腐规定的禁火区域、燃油泵房区域（含油罐），电缆铺设、彩板封闭、汽机房油箱、充氢后汽机房区域、储存过可燃、易燃气体、液体的容器以及连接在一起的辅助设备，各种受压设备，烟囱等危险性较大的登高焊、割作业，煤斗、烟风道、循环水管道等比较密封的室内、容器内、地下室等。

一级动火票有效期为1天。

2.二级动火是指一级动火以外的所有防火重点部位或场所以及禁止明火区动火作用。

如：木工厂、危险品仓库等禁火
区域, 用于封闭的密目网附近区域,搭设防风（雨）棚的焊接与切割作业场所，氧乙炔气笼附近、锅炉辅机滤油区域，下方有易燃易爆物品的登高焊接、切割等动火作业。

二级动火作用票有效期为3天。

3.三级动火是指在施工现场内的所有动火作业。

三级动火由动火人填写，经班组安全员，班组长审批即可。

三级动火票
有效期为10天，如果在有效期内动火地点和环境发生较大变动或动火作业票期满应重新办证。

一级动火工作票

消防队监护人：
允许动火时间：自年月日时分开始
工作许可人：工作负责人：
动火工作于年月人：工作负责人：工作许可人：消防队监护人：值长（主值）：
备注
说明:动火工作票编号与工作票编号相同，有多张动火工作票时,在编号后增加-01、02、03
□工作负责人□工作许可人
一级动火工作票
动火票编号：对应的工作票号：
动火部门
工作负责人
动火班组
动火执行人
共人
动火方式:
(动火方式可填写熔化焊接、切割、压力焊、钎焊、钻孔、打磨、锤击、破碎、切削)
动火地点及设备名称：
动火工作内容（必须附示意图）：
申请动火时间
自年月日时分至年月日时分
责任单位
采取的措施
落实情况
确认人
检修应采取的安全措施
1）.
2）.
3）.
…
运行应采取的安全措施
1）.
2）.
3）.
…
消防部门应采取的安全措施
1）.
2）.
3）.
…
审批人签章
动火部门负责人签字：
消防负责人签字：
安全管理人员签字：
高风险作业审批组签字：
批准工作时间：自年月日时分至年月日时分
值长：
应配备的消防设施和采取的消防措施已符合要求。易燃易爆含量测定合格。

动火作业票附页模板-3、动火作业票填写模板

动火作业负责人
特级由动火作业人厂部负责人，一级动火作业人厂部分管负责人，二级车间级负责人确认。相关方动火作业参照以上执行。并附签字日期到分钟。
动火审批人
特级由公司分管安全副总签字，一级分管安全厂部长签字，二级车间主任签字确认。并附签字日期到分钟。
特级、一级由部位主任签字验票，二级为岗位班长签字验票。并附签字日期到分钟。
危害识别
填写主要危险因素，与告知、措施、方案、培训、应急相对应，相关联作业办理其他作业票
告知、安全措施、方案、培训、应急处置方案（须附页）
见附页栏要求
动火安全措施编制人
申请单位安全技术人员签字确认。并附签字日期到分钟。
监火人
动火作业负责人指派，对动火消防具有一定的专业知识能力。并附签字日期到分钟。
动火部位负责人
动火人
姓名
签名
特种作业证件号
外来人员证件号上网检查确认
姓名
签名
特种作业证件号
动火分析时间
年月日时分
年月日时分
年月日时中下采样
分析时间在实际开始动火前30分钟内
分析数据
介质名称、单位、数据
分析人
签名
实际动火时间
年月日时分至年月日时分止
( 一 )级动火安全作业证填写模板
动火作业单位
炼铁厂机修车间维修二班
属地单位安全交底确认：已告知交底，动火部位属地单位签名（根据分级厂部、车间安全管理部门签字）
动火地点
填写到场地、设备的具体部位
动火方式
电焊（相关联作业票统一存放）
计划动火时间
年月日时分始至年月日时分止
完工时间：具体时间到分

GB30871-2022-八类特殊作业填写模板

GB30871—2022—《安全作业票（证）》样式填写模板《动火安全作业票（证）》样式填写模板（一）动火安全作业票（证）编号：DH2022093001 申请单位设备维修班组申请人×××作业申请时间2022年9月30 日8时00分作业内容甲苯管道泄漏焊接动火地点甲苯储罐区围堰内动火作业级别特级√一级□ 二级□动火方式切割、电焊动火作业实施时间自2022年9月30日8时10分始至2022年 9月30日11 时00分止动火作业负责人×××动火人×××（具备特种作业证人员）动火分析时间9月30日8时10分月日时分月日时分分析点名称甲苯储罐区围堰内及焊接管道内甲苯数据分析数据（10%LEL）甲苯气体数据0分析人×××涉及的其他特殊作业临时用电作业LD2022093001、盲板抽堵作业MB2022093001风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件√×××2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ 2 ）块√×××√×××3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐无同时进行的脱水作业××××5 高处作业已采取防火花飞溅措施√×××6 动火点周围易燃物已清除√×××7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接√×××8 乙炔气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m √×××9 现场配备消防蒸汽带（ 1 ）根，灭火器（2）台，铁锹（1）把，石棉布（1 ）块√×××10 其他安全措施：接消防水袋一根编制人：×××安全交底人×××接受交底人×××动火措施初审人×××监护人×××作业单位负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时12分动火点所在车间（分厂）负责人同意作业签字：×××2022年9月30 日8时13分安全管理部门意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时15分动火审批人意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时16分动火前，岗位顶班班长验票已验票，现场安全措施已落实到位签字：×××2022年9月30 日8时20分完工验收动火作业已完成，作业现场已清理签字：×××2022年9月30 日10时40分《受限空间安全作业票（证）》样式填写模板（二）受限空间安全作业票（证）编号：SX2022093001申请单位设备维修班组申请人×××作业申请时间2022年9月30 日8时00分受限空间所属单位仓库受限空间名称甲苯储罐作业内容甲苯储罐内焊接维修受限空间内原有介质名称甲苯作业实施时间自2022年9月30日8时10分始至2022年 9月30日11 时00分止作业单位负责人×××监护人×××作业人×××涉及的其他特殊作业动火作业、盲板抽堵作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号DH2022093001、MB2022093001 危害辨识结果中毒和窒息、火灾、爆炸、触电、灼烫、其他伤害分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准50mg/m³小于10%LEL19.5%～21%分析数据00 20% 8:10储罐底部作业处×××0020.2%8:12储罐中部×××0020.3%8:14储罐上部×××序号安全措施是否涉及确认人1 对进入受限空间危险性进行分析√×××2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人√×××3 设备经过置换、吹扫、蒸煮√×××4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧√×××5 相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护√×××6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无需用/已采用)防爆工具√×××7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物√×××8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量√×××9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等√×××10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）√×××11 其他安全措施：佩戴隔绝式呼吸防护装备，并拴带救生绳编制人：×××安全交底人×××接受交底人×××作业单位负责人意见安全措施已落实，同意作业签字：×××2022年9月30 日8时15分审批单位负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时20分完工验收受限空间作业已完成，现场已清理，已检查受限空间内未遗留工具及其他物品签字：×××2022年9月30 日10时40分《盲板抽堵安全作业票（证）》样式填写（三）盲板抽堵安全作业票（证）编号：MB2022093001 申请单位设备维修班组申请人×××设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽甲苯20℃常压不锈钢DN8001××××××××××××××××××盲板位置图及编号：编制人：××× 2022年9月30日8：00生产单位作业指挥×××作业单位负责人×××涉及的其他特殊作业动火作业、临时用电涉及的其他特殊作业安全作业证编号DH2022093001/LD2022093001风险辨识结果中毒和窒息、火灾、爆炸、触电、灼烫、其他伤害序号安全措施是否涉及确认人1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压√×××2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具√×××3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具√×××4 易燃易爆场所，距作业地点 30m 内无其他动火作业√×××5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施√×××6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施√×××7 同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业√×××8 其他安全措施作业人员佩戴移动可燃气体检测仪编制人：×××安全交底人×××接受交底人×××生产车间（分厂）负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时12分作业单位负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时15分审批单位负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时20分作业单位负责人完工确认情况：盲板抽堵作业已完成，现场已清理完毕签字：×××2022年9月30 日9时30分生产车间（分厂）负责人完工确认情况盲板抽堵作业已完成，现场已清理完毕签字：×××2022年9月30 日9时35分《高处安全作业票（证）》样式填写模板（四）高处安全作业票（证）编号：GC2022093001申请单位设备维修班组申请人×××作业申请时间2022年9月30 日8时00分作业实施时间自2022年9月30日8时10分始至2022年9月30日11时00分止作业地点生产车间管廊桥架作业内容拆除废弃管线作业高度5m作业类别Ⅰ级作业单位维修班组监护人×××作业人×××（取得高处作业证）涉及的其他特殊作业临时用电涉及的其他特殊作业安全作业证编号LD2022093001风险辨识结果高处坠落、物体打击、机械伤害、触电、灼烫、其他伤害、火灾序号安全措施是否涉及确认人1 作业人员身体条件符合要求√×××2 作业人员着装符合工作要求√×××3 作业人员佩戴合格的安全帽√×××4 作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用√×××5 作业人员携带有工具袋及安全绳√×××6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.隔绝式呼吸防护装备√×××7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定√×××8 垂直分层作业中间有隔离设施√×××9 梯子、绳子符合安全规定√×××10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求√×××11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固√×××12 采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯√×××13 30m 以上高处作业配备通讯、联络工具××××14 其他安全措施：携带便携式气体检测仪编制人：×××安全交底人×××接受交底人×××作业单位负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时12分生产车间（分厂）意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时15分审核部门负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时20分审批部门负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30 日8时25分完工验收高处作业已完成，现场已清理签字：×××2022年9月30 日10时50分《吊装安全作业票（证）》样式填写模板（五）吊装安全作业票（证）编号：DZ2022093001吊装地点生产车间管廊北侧空地吊装工具名称5t汽车吊作业申请时间2022年9月30 日8时00分吊装人员及特殊工种作业证号T×××××××××监护人×××吊装指挥及特殊工种作业证号T×××××××××起吊重物质量（t) 2作业实施时间自2022年9月30日8时10分始至2022年 9月30日11时00分止吊装内容拆除管道吊装风险辨识结果起重伤害、物体打击、机械伤害、高处坠落、车辆伤害、其他伤害序号安全措施是否涉及确认人1 吊装质量大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）××××2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内√×××3 作业人员已按规定佩戴个体防护用品√×××4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号√×××5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场√×××6 夜间作业采用足够的照明××××7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/6 级以上大风），已停止作业××××8 检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠√×××9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥√×××10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准√×××11 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离√×××12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准√×××13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装√×××14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装√×××15 超负荷或重物质量不明，不准吊装√×××16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装√×××17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装√×××18 安全装置失灵，不准吊装√×××19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程√×××20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊√×××21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员√×××22 作业完成后现场杂物已清理√×××23 吊装作业人员持有法定的有效的证件√×××24 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。

动火安全作业票模板

动火安全作业票模板动火安全作业票模板如下：动火安全作业票作业单位：动火地点：作业内容：动火执行人：动火方式：动火作业负责人：准许动火时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分始至XXXX年XX月XX 日XX时XX分止作业开始/结束时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分始至XXXX年XX 月XX日XX时XX分止动火分析时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分采样地点：分析项目及合格标准：可燃气体（LEL%）合格标准：≤30%；氧气合格标准：%-%；其他（具体项目补充完整）：...。

分析数据：可燃气体（LEL%）X%；氧气Y%；其他（具体项目补充完整）：...。

动火分析人：XXX安全措施：1. 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（块）或断开管线（）。

2. 动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。

在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。

3. 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。

4. 动火点周围易燃物已清除。

5. 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。

6. 距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。

7. 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。

8. 高处作业已采取防火花飞溅措施。

9. 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。

10. 现场配备消防水带（）根，灭火器（）台，铁锨（）把，石棉布（）块，其他个体防护设施。

11. 其他安全措施（具体内容补充完整）：...。

注意事项：在确认上述措施已落实无误后，方可进行动火作业，作业过程中如发现异常情况，必须立即停止作业，待消除隐患后方可重新进行动火作业。

本作业票一式两份，一份由作业单位留存，另一份交由动火点所在单位安全管理部存档备查。

GB30871-2022八大特殊作业票

6
介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
7
介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施
8
同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业
9
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
10
作业现场四周已设警戒区
11
其他安全措施：人意见
签字：年月日时分
已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水
12
受限空间内作业已配备通信设备
13
受限空间出入口四周已设立警戒区
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
15
其他安全措施：编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
签字：年月日时分
所在单位意见
附表1：动火安全作业票
编号：
作业申请单位
作业申请时间
作业内容
动火地点及动火部位
动火级别
特级□一级二级□
动火方式
动火人及证书编号
作业单位
作业负责人
气体取样分析时间
月日时分
月日时分
月日时分
代表性气体
分析结果/%
分析人
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识结果
动火作业实施时间
自年月日时分至年月日时分止
5
高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备
6
在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施
7
乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10 m，两气瓶相互间距不应小于5 m

一级动火作业票

产单位二级单主管领位安全导：主管领
检查人确认签字：二级单位公司生产公司工程公司质量公司主管领导：负责人：运行处：管理处：安全环保处：
生产单位负责人：
说明：1.此票一式四份，公司、二级单位、生产单位、作业方各留存一份； 2.示意图应标出方向、管线尺寸、介质成分、流程走向，并以虚线标明新建部分、用红线圈出动火点。
一级动火作业票
年生产单位动火监督动火地点动火负责人动火部位示意图施工作业方动火监护人动火时间动火作业人姓名工种月日证件号
动火现场主要安全措施 1 设置安全操作警戒区域，周边设专人警戒。 2 清理动火作业现场。 3 配备干粉灭火车一台，灭火器四台。 4 使用青钢（防爆）工具施工。 5 使用防爆灯具照明。 6 使用氮气置换吹扫作业管线。 7 作业人员必须着防静电服施工。 8 集中保管作业人员手机，打火机等危险物品。 9 现场使用氧气、乙炔瓶保证安全距离。 10 经检测各项指标合格后方可施工。 11 施工完毕确认没有火种方可离开。补充安全措施

动火安全作业票模板2022版

动火安全作业票编号：申请单位作业申请时间年月日时分作业内容动火地点及动火部位动火作业级别特级☐一级☐二级☐动火方式动火人及证书编号作业单位气体取样分析时间年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分代表性气体分析结果分析人关联的其他特殊作业及安全作业证编号风险辨识结果动火作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件是☐否☐2与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板是☐否☐3动火点周围及附近的空洞，窨井、地沟、水封设施、污水井、取样口、排液口等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离是☐否☐4可燃物料罐区动火点同一防火堤和防火间距内的储罐未进行脱水和取样作业是☐否☐5高处作业已采取放火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备是☐否☐6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内村的设备内部动火作业，已采取防火措施是☐否☐7乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离大于10米，两气瓶互相间距大于5米是☐否☐8现场配备消防蒸汽管（）根，水管（）根，（）型灭火器（）台，防火布（）块，消防水带（）条，应急水桶（）个是☐否☐9电焊机所在位置已考虑防火防爆措施，且已可靠接地是☐否☐10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业是☐否☐11动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作是☐否☐业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人是☐否☐13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位是☐否☐14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求是☐否☐15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区是☐否☐16其他相关特殊作业以办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区是☐否☐17高处作业应采取防火花飞溅措施是☐否☐18动火点周围易燃物已清除是☐否☐19涉及刺激性、腐蚀性化学品、蒸汽管道动火，作业人要穿戴防护用品是☐否☐20动火作业前，应认真检查电焊、气割工具，保证安全可靠是☐否☐21电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接是☐否☐22无监护人或监护人不在现场，动火人严禁进行动火作业是☐否☐23临时线绝缘良好，接头处包扎可靠，全线无裸露是☐否☐24在电缆桥架上方动火作业时确认桥架盖板完好，并苫盖防火毯、准备好接火盆等防火措施是☐否☐25其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人监护人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分安全部意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分。

一级动火作业、一级有限空间作业安全措施票

一级动火作业、一级有限空间作业安全措施票一级动火作业安全措施票1. 操作人员必须具备相关操作技能并严格按照相关规定进行动火作业。

2. 在动火区域周围设置明显的警示标识，警示标识上标明动火的时间、责任人和联系方式。

3. 在动火现场周围设置足够数量的适当型号的灭火器材，并定期进行检查和维护。

4. 检查并确保动火场所附近的燃烧物和易燃物等物品被妥善移除或进行隔离。

5. 在动火开始前，确认消防设备和灭火器材工作正常，确保紧急情况下能够及时处置火灾。

6. 在动火现场必须设置专人负责监督和指挥，确保作业过程安全可控。

7. 在动火作业期间，必须保持通风良好，及时排除燃烧产生的有毒有害气体。

8. 确保动火作业现场有足够的照明设备，避免操作人员因光线不足而发生意外。

9. 在动火结束后，确保动火区域无火源、无明火，检查确认动火区域安全后解除警示标识。

一级有限空间作业安全措施票1. 所有进入有限空间的人员必须接受相关安全培训并持有相应的证书。

2. 在有限空间入口处设置明显的警示标识，标明有限空间的危险性，警示标识上应清晰标注作业的时间、责任人和联系方式。

3. 在进入有限空间前，必须进行必要的空气检测，确保气体浓度在安全范围内。

4. 操作人员必须配备适当的个人防护装备，包括但不限于防护服、呼吸器、安全带等。

5. 在有限空间内必须设置足够数量的适当型号的通风设备，确保空气流通，排除有害气体。

6. 所有有限空间作业必须有专人负责监督和指导，确保操作过程安全可控。

7. 操作人员进入有限空间前必须进行适当的体检，确保身体状况符合进入有限空间的要求。

8. 在有限空间内不得擅自进行焊接、切割和其他具有明火和火花的操作。

9. 在作业结束后，必须及时清理作业现场，彻底检查有限空间内是否有人员滞留，并确保空间内无危险。

以上安全措施票仅为示例，具体的安全措施应根据实际情况和相关规定进行制定和执行。

动火作业票(签发范本1)

已落实。
属地岗位当班班长签字：
年月日时分
审核单位：本人已同相关人员讨论该作业及相关安全计划，并对作业内容进行了现场审核，同意在此条件下开展本工作。
设备科（二级）/设备科、属地单位（一级）/设备科、属地单位、安环科（特殊）签字：
年月日时分
审批单位：本人已同相关人员讨论该作业及相关安全计划，并对作业内容进行了现场审核，同意在此条件下开展本工作。
作业人、监火人
作业人：本人已阅读并清楚作业证所要求的安全措施及相关应急措施，并保证在作业前确认落实各项安全措施，在作业过程中执行相关
安全规定。
签字：作业人
年月日时分
监火人：本人已阅读并清清楚作业证所要求的安全措施及相关应急措施，并且负责在作业过程中监督落实。
签字：监火人
年月日时分
岗位当班班长：本人在作业开始前，已同相关人员讨论该作业内容及相关安全计划，并对作业内容进行了现场检查，本作业证安全措施
4.3ppm
≤10mg/m³（H2S）
2.1mg/m³
涉及其他特殊作业及作业证编号
合格合格
监火人监火人
危险、有害因素识爆炸别：（涉及的“√”）落物序号
火灾烫伤中毒辐射触电泄漏窒息坍塌掩埋噪声机械伤害冻伤其它：
主要安全措施（所需措施在内打√）
坠落腐蚀、灼伤
落实情况
分析项目
采样部位
采样时间
分析标准
分析数据
分析结论
分析人
氧含量
一楼槽罐旁
1.1 08:30
19%--22%
20.8%
合格
监火人
气体分析
可燃气体
一楼槽罐旁
1.1 08:30 LEL≤12.5%ppm（CO）