人身损害赔偿承诺书

承诺书

今本人就人身损害赔偿事宜同用人单位XXX（以下简称“XX”）达成一次性赔偿处理意见，本人自愿作出如下承诺：

一、XXX一次性支付给本人人身损害赔偿费用共计¥XXXX元（大写：XXXX）。此费用涵盖有关人身损害赔偿、劳动纠纷等引发的全部费用：医药费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金，未成年人抚养费、老人赡养费、精神抚慰金、后续治疗费等一切费用。

二、本人在医院治疗期间所发生的医疗费共计元，负责。

三、一次性赔偿款支付给本人后，由本人自行分配、处理，因分配、处理的导致的后果与xxxxx无关。

四、本人承诺：一次性赔偿金额已涵盖出院后的营养需求和后续治疗所需的费用，无论今后伤情有任何变化或出现后遗症等状况，均与xxxx无关，本人及亲属就此事保证不以任何理由、任何形式，就人身损害一事再向xxxx索要其他任何赔偿费用。

五、本人收到一次性赔偿款后，此事即处理终结，本人承诺同xxxx之间不再存有任何权利、义务关系，本人承诺不再因此事向xxxxx主张任何权利，包括不得采取申诉、申请仲裁、诉讼等方式，并不做任何有损或影响xxxx及相关单位形象和权利的行为。因此事衍生的任何结果亦由本人独立承担。

六、本人承诺在领取全部赔偿款后，若本人违反上述承诺，就此事件再向相关单位以任何形式提出任何赔偿、补偿要求的，本协议自动解除，本人返还全部费用并支付违约金xxxxx元（大写：xxxx）

本人承诺此承诺书是本人独立作出的真实的意思表示，所陈述的事件事实均出自本人知晓之事实，本人承诺自愿承认、承担因虚构事实、违反本承诺书引起的一起法律责任！

承诺人：指模：时间：