建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表格范例

建设工程施工现场五方责任主体履责状况自查表（汇总表）

工程名称

工程地址施工允许证号

建设单位

勘探单位

设计单位

施工总承包单位

监理单位

□恢复施工前自查连续暂停施工的起止日期：年月日时至年月日时

□假期施工前自查假期施工的起止日期：年月日时至年月日时

我单位已牵头，组织建设单位、勘探单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对执行施工现场安全生产管理责任状况进行了仔细自查，对发现的安全隐患或管理破绽，实时进行了整顿。当前本工程已经自查整顿合格，施工现场达到了（□恢复施工□假期施工）所必需的安全生产条件。

此汇总表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填写完好，按

照要求将六张表报住宅城乡（市）建设委安全监察机构保存。

建设单位：（单位公章）

填表日期：年月日

说明：1.此汇总表及各附表，五方责任主体一定保证填表内容

和署名盖印的真切有效。该表作为事故检查办理中追查有关方责任

的重要依照。

此汇总表及各附表□处应该勾选。

建设单位应该于依照要求实时报告安全监察机构并保存此汇总表及

各附表原件。

各附表单位法定代表人署名处，可加盖单位法定代表人署名章。

建设工程施工现场五方责任主体履责状况自查表

(附表ZC-1:建设单位)

工程名称

建设单位

自查项目自查结果

能否已经执行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》

、《建设工程质量

管理条例》、

□

否

《北京市建设工程施工现场管理方法》等法律法例中建设单位的施工现场安全管理责任。

□是

本单位所有岗位的管理人员能否已经到位。能否已经敦促施工总承包单

位、监理单位所有

□

是□否

岗位的管理人员到位。

能否对勘探单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位的公司资质及

管理人员资格进行

□

是□否

了审察，能否切合有关要求。

能否已经牵头组织建设单位、勘探单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任

主体对执行施工现场安全生产管理责任进行仔细自查。针对自查中发现的安全隐患或管理漏

□

是

□

否

洞，能否实时进行了整顿。

能否实时支付了安全防备、文明施工举措费。

□

是

□

否

能否存在《建筑工程施工转包违纪分包等违纪行为认定查处管理方法

（试行）》（建市

〔2014〕

□

否

□

是

号）中的违纪发包行为。

能否严格执行本市现行的工期定额及有关规定，不得随意压缩定额工期。确需调整的，是

否组织了特意论证和鉴定。

□

是

□

否

能否向施工总承包单位供给了有关的地下管线、相邻建筑物和修建物、

地下工程的有关资□

是

□否

料。

波及轨道交通建设工程，能否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行方法》（建质

□

是

□

否

[2010]5号）等文件对建设单位的要求。

□不波及

能否自觉恪守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对建

设单位的有关要□

是

□否

求。能否敦促其余参建单位落实有关标准、规定及文件的要求。

建设单位建议：

项目负责人署名：

单位法定代表人署名：（单位公章）

建设工程施工现场五方责任主体履责状况自查表

(附表ZC-2:勘探单位)

工程名称

勘探单位

自查项目自查结果

能否已经执行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法例中勘探单位的施工现场安全管理责任。

提示：《建设工程安全生产管理条例》

第十二条勘探单位应该依照法律、法例和工程建设强迫性标准进行勘探，供给的勘□是□否察文件应该真切、正确，知足建设工程安全生产的需要。

勘探单位在勘探作业时，应该严格执行操作规程，采纳举措保证各种管线、设备和周边建筑物、修建物的安全。

波及轨道交通建设工程，能否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行方法》（建□是□否

质[2010]5 号）等文件对勘探单位的要求。□不波及

能否自觉恪守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对勘探单位的有关

□是□否要求。

勘探单位建议：

项目负责人署名：单位法定代表人署名：（单位公章）

建设工程施工现场五方责任主体履责状况自查表

(附表ZC-3:设计单位)

工程名称

设计单位

自查项目自查结果

能否已经执行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理

条例》等法律法例中设计单位的施工现场安全管理责任。

提示：《建设工程安全生产管理条例》

第十三条

设计单位应该依照法律、法例和工程建设强迫性标准进行设计，防备因设

计不合理致使生产安全事故的发生。

□否

□

是

设计单位应该考虑施工安全操作和防备的需要，对波及施工安全的要点部位和环

节在设计文件中注明，并对防备生产安全事故提出指导建议。

采纳新构造、新资料、新工艺的建设工程和特别构造的建设工程，设计单位应该在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的举措建议。 设计单位和注册建筑师等注册执业人员应该对其设计负责。

波及轨道交通建设工程，能否落实了 质[2010]5 号）等文件对设计单位的要求。

《城市轨道交通工程安全质量管理暂行方法》

（建

□是□不波及

□否

能否自觉恪守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关

□

否

□是

要求。

设计单位建议：项目负责人署名：

单位法定代表人署名：

（单位公章）

建设工程施工现场五方责任主体履责状况自查表 (附表ZC-4:施工总承包单位 )

工程名称

施工总承包单位