建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表格范例

建设工程施工现场五方责任主体履责状况自查表（汇总表）工程名称工程地址施工允许证号建设单位勘探单位设计单位施工总承包单位监理单位□恢复施工前自查连续暂停施工的起止日期：年月日时至年月日时□假期施工前自查假期施工的起止日期：年月日时至年月日时我单位已牵头，组织建设单位、勘探单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对执行施工现场安全生产管理责任状况进行了仔细自查，对发现的安全隐患或管理破绽，实时进行了整顿。

当前本工程已经自查整顿合格，施工现场达到了（□恢复施工□假期施工）所必需的安全生产条件。

此汇总表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填写完好，按照要求将六张表报住宅城乡（市）建设委安全监察机构保存。

建设单位：（单位公章）填表日期：年月日说明：1.此汇总表及各附表，五方责任主体一定保证填表内容和署名盖印的真切有效。

该表作为事故检查办理中追查有关方责任的重要依照。

此汇总表及各附表□处应该勾选。

建设单位应该于依照要求实时报告安全监察机构并保存此汇总表及各附表原件。

各附表单位法定代表人署名处，可加盖单位法定代表人署名章。

建设工程施工现场五方责任主体履责状况自查表(附表ZC-1:建设单位)工程名称建设单位自查项目自查结果能否已经执行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、□否《北京市建设工程施工现场管理方法》等法律法例中建设单位的施工现场安全管理责任。

□是本单位所有岗位的管理人员能否已经到位。

能否已经敦促施工总承包单位、监理单位所有□是□否岗位的管理人员到位。

能否对勘探单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位的公司资质及管理人员资格进行□是□否了审察，能否切合有关要求。

能否已经牵头组织建设单位、勘探单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对执行施工现场安全生产管理责任进行仔细自查。

针对自查中发现的安全隐患或管理漏□是□否洞，能否实时进行了整顿。

能否实时支付了安全防备、文明施工举措费。

□是□否能否存在《建筑工程施工转包违纪分包等违纪行为认定查处管理方法（试行）》（建市〔2014〕□否□是号）中的违纪发包行为。

能否严格执行本市现行的工期定额及有关规定，不得随意压缩定额工期。

确需调整的，是否组织了特意论证和鉴定。

□是□否能否向施工总承包单位供给了有关的地下管线、相邻建筑物和修建物、地下工程的有关资□是□否料。

波及轨道交通建设工程，能否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行方法》（建质□是□否[2010]5号）等文件对建设单位的要求。

□不波及能否自觉恪守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对建设单位的有关要□是□否求。

能否敦促其余参建单位落实有关标准、规定及文件的要求。

建设单位建议：项目负责人署名：单位法定代表人署名：（单位公章）建设工程施工现场五方责任主体履责状况自查表(附表ZC-2:勘探单位)工程名称勘探单位自查项目自查结果能否已经执行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法例中勘探单位的施工现场安全管理责任。

提示：《建设工程安全生产管理条例》第十二条勘探单位应该依照法律、法例和工程建设强迫性标准进行勘探，供给的勘□是□否察文件应该真切、正确，知足建设工程安全生产的需要。

勘探单位在勘探作业时，应该严格执行操作规程，采纳举措保证各种管线、设备和周边建筑物、修建物的安全。

波及轨道交通建设工程，能否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行方法》（建□是□否质[2010]5 号）等文件对勘探单位的要求。

□不波及能否自觉恪守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对勘探单位的有关□是□否要求。

勘探单位建议：项目负责人署名：单位法定代表人署名：（单位公章）建设工程施工现场五方责任主体履责状况自查表(附表ZC-3:设计单位)工程名称设计单位自查项目自查结果能否已经执行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法例中设计单位的施工现场安全管理责任。

提示：《建设工程安全生产管理条例》第十三条设计单位应该依照法律、法例和工程建设强迫性标准进行设计，防备因设计不合理致使生产安全事故的发生。

□否□是设计单位应该考虑施工安全操作和防备的需要，对波及施工安全的要点部位和环节在设计文件中注明，并对防备生产安全事故提出指导建议。

采纳新构造、新资料、新工艺的建设工程和特别构造的建设工程，设计单位应该在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的举措建议。

设计单位和注册建筑师等注册执业人员应该对其设计负责。

波及轨道交通建设工程，能否落实了 质[2010]5 号）等文件对设计单位的要求。

《城市轨道交通工程安全质量管理暂行方法》（建□是□不波及□否能否自觉恪守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关□否□是要求。

设计单位建议：项目负责人署名：单位法定代表人署名：（单位公章）建设工程施工现场五方责任主体履责状况自查表 (附表ZC-4:施工总承包单位 )工程名称施工总承包单位自查项目自查结果能否已经执行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北□是□否京市建设工程施工现场管理方法》等法律法例中施工总承包单位的施工现场安全管理责任。

安全生产管理机构建立及专职安全生产管理人员装备能否切合《建筑施工公司安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员装备方法》(建质[2008]91号)的要求。

能否已敦促专业承包单位、专业分包□是□否单位和劳务分包单位依照要求装备专职安全生产管理人员。

能否存在《建筑工程施工转包违纪分包等违纪行为认定查处管理方法（试行）》（建市〔2014〕118□是□否号）中的转包、违纪分包和挂靠行为。

能否已与专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位签署安全生产管理协议，对其进行安全技术□是□否交底。

能否已经依照要求对工人（特别是新入场农民工）进行安全教育，保证受教育时间，保证培训内容□是□否切合施工现场实质状况。

上岗作业的工人能否所有经过考试合格。

新入场农民工的安全教育，能否采纳亲自实践的体验式教育模式，或是展现事故事例，以达到使农□是□否民工亲自感觉到施工现场到所在施工环境的危险，认识到安全防备举措的重要性。

能否依照《建设工程施工现场安全防备、场容卫生及消防捍卫标准》及《建设工程施工现场生活区设置和管理规范》、《建设工程施工现场安全资料管理规程》、《绿色施工管理规程》等国家、行业、□是□否地方标准及规范要求，对施工现场的施工安全、消防捍卫、绿色施工、食品卫生管理等进行了全面的隐患排查，对发现的安全隐患进行整顿，并依照规定报监理单位署名确认。

对危险性较大的分部分项工程，能否从头组织了查收，并依照规定报监理单位署名确认，保证在施□是□否工前达到了安全状态。

塔式起重机、施工起落机、物料提高机和高处作业吊篮等投入使用前，能否敦促产权单位进行检查□是□否和保护养护，能否组织产权单位等单位进行查收，并依照规定报监理单位署名确认。

能否拟订了生产安全事故应抢营救方案，成立了应抢营救组织或许装备应抢营救人员，装备了必需□是□否的应抢营救器械、设备。

波及轨道交通建设工程，能否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行方法》（建质[2010]5□是□否号）等文件对施工总承包单位的要求。

□不波及能否自觉恪守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对施工总承包单位的有关要求。

□是□否施工总承包单位建议：项目负责人署名：单位法定代表人署名：（单位公章）建设工程施工现场五方责任主体履责状况自查表(附表ZC-5:监理单位)工程名称监理单位自查项目自查结果能否已经执行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理方法》等法律法例中监理单位的施工现场安全管□是□否理责任。

能否依照规定在施工现场装备与工程相适应并具备安全管理知识和能力的安全监理人□是□否员。

对施工总承包单位组织的隐患排查和查收，能否进行了审察并署名确认。

□是□否波及轨道交通建设工程，能否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行方法》（建□是□否质[2010]5号）等文件对监理单位的要求。

□不波及能否自觉恪守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对监理单位的有关□是□否要求。

监理单位建议：项目负责人署名：单位法定代表人署名：（单位公章）。