门静脉癌栓PPT课件
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常规MRl：AUC1=0.92; AUC2=0,91 ADC：AUC1=0.69; AUC2=0.64
研究进一步指出,通过常规MRl中任何以下2种征像对HCC合并PVTT做出诊断将更为 可靠,且敏感性100%、特异性达90%。
HCC直径> 5cm；门静脉栓子距HCC距高<2cm；栓子动脉期强化。
第11页/共24页
多动脉期模型，类似于多期动脉增强MRI，进一步提高了诊断敏感性及特异性， 用于评估疗效。
第9页/共24页
MRI
• 可多参数、多序列、多方位观察,无辐射
1.MRI平扫+增强 (多期动脉增强)
平扫：与肝癌相近的信号；平扫对PVTT显示的敏感性约60.l6% ，特异性约 80.1%。
增强：结节状、团块状或不规则形的充盈缺损，有强化，强化幅度与肝癌类似 “快进快退”
第14页/共24页
少见
门静脉癌栓于血栓鉴别要点
常规/多普 勒 超声造影 CT增强
MRI增强
PET/CT
癌栓
血栓
腔内低回声不均质团块； 团块内见多彩血流
管径一致成比例增宽 不均质团块，团块内无血液
于动脉期(9-30s) 早期强化(约10-13s） 始终无强化
不规则充盈缺损；
无强化、CT值未见增加；门静脉
综合治疗
外科切除、化疗栓塞、放疗、生物免疫治疗是目前肿瘤 治疗的重要方法，单一的治疗往往不能达到彻底消除肿瘤或 预防复发转移的目的。
第21页/共24页
展望
影像学：
尽可能准确的鉴别癌栓和血栓，判断累及范围和程度，为临床提 供较准确的癌栓分型，以指导临床制定合适的治疗方案 临床方面：
从临床研究方面入手，在癌栓分型基础上，可进行更多前瞻性随 机对照研究，以评价目前现有技术、方法对癌栓治疗的价值，从 中选择最佳治疗方案 基础研究方面：
1.普通二维超声
管腔内无回声区部分或完全消失, 代之以等回声或低回声团块 。
2.彩色多普勒
直接征像：管腔内充盈缺损或血流完全中断。 间接征像：门静脉前方出现侧支循环，肝动脉血流信号明显增多。部分癌栓内
可见滋养动脉的血流信号，但敏感性较低，滋养动脉血流细小或癌栓位置 深在时血流难以测到 (敏感性约62%-92% )。
策略
第19页/共24页
治疗---靶向治疗
多靶点药物索拉非尼已应用于肝癌，部分病人治疗获益 • 已有研究显示合并门静脉癌栓肝功 child A级的肝癌患者
生存时间有明显改善, 但对肝功能其他级别的患者则尚未 有临床数据证实。
第20页/共24页
治疗---其他治疗
局部治疗, 也称微创治疗
包括:经皮无水乙醇注射、射频、微波、氩氦刀冷冻、 激光、高功率聚超声、超声消融术等。
第12页/共24页
直接门脉造影
第13页/共24页
良恶性门静脉血栓鉴别要点
恶性血栓
良性栓塞
栓塞位置 可逆血流方向蔓延至主干及门 多见于门脉主干，可疑血流
脉属支。
方向蔓延至门脉分支。
肠系膜上静脉及脾静脉独立于 脾静脉血栓可独立于主干血
主干癌栓单独出现少见
栓单独出现
栓子表现 栓子密度较低。
栓塞多偏心性；
≥20HU 。
2.多层螺旋CT门静脉造影 ( MSCTP)
可进行3D血管建, 直观显示门脉解剖特征, 弥补横断面成像的不足 。 管腔内充盈缺损：增粗的门静脉影突然梗阻中断, 梗阻端呈 “杯口状” 或不
规则形。对比剂混合不均匀时，易产生假阳性；参数选择不当时，易产生 假象。
3.容积灌注CT（VPCT）
第16页/共24页
治疗---介入治疗
经肝动脉插管栓塞 (TAE) 或经动脉插管化疗加栓塞（TACE）是 目前治疗不能切除肝癌非手术化疗中最普遍应用的方法 以往认为合并门静脉癌栓的肝癌患者为TACE的禁忌症 有关TACE与保守治疗组的疗效比较研究显示，TACE组患者的1年、 2年生存率分别为30.9%、9.2%；而后者1年、2年生存率分别为 3.8%和 0% ；两组的中位生存时间分别为7.1、4.1个月 仍有许多问题有待解决, 如:介入栓塞剂的选择、如何防止栓塞 后侧支循环的影响、药物的合理选择、序贯治疗的合理搭配等
内放射 将放射性物质直接注入肝动脉或将其植入癌体内；目前临床用于治疗肝癌
伴PVTT的核素主要有133I、125I、90Y、32P等。其正逐渐成为一种新型的治疗方 式
第18页/共24页
治疗---全身化疗
给药方便、操作简便,易于控制剂量；但研究证实其效果较差 • 需更多地进行肝癌化疗药物的筛选和基础研究构建新的化疗
门静脉癌栓概述
第1页/共24页
PVTT分型方法
第2页/共24页
PVTT分型方法
第3页/共24页
PVTT分型方法
第4页/共24页
诊断方法 穿刺活检做病理学检查
难题:
1 .穿刺准确度, 与操作者水平及受累门静脉的宽度有关。 2 .当肝内主癌灶靠近门静脉时既要避免误穿癌灶导致误诊又要保证 穿刺标本足够大以满足病理诊断。 3.穿刺阴性不一定能排除癌栓可能性, 因部分癌栓和血栓可混合存在。 4.具有慢性肝病或凝血功能障碍的患者同时面临着穿刺导致门静脉出 血的危险性。
鉴于上述原因, 临床对于HCC合并PVTT的诊断常通过实验室检 查、影像学检查或临床随访结果来确定。
第5页/共24页
诊断方法
是否 肝癌
有无门 静脉受 侵
癌栓 or血栓
癌栓（累 及程度及 分型）
及早、准确的判断有无癌 栓；确定癌栓的位置及范 围；不仅可预测预后，还 可为及时采取适当的治疗 方式提供重要信息
呈结节状、团状、不规则状； 可充填整个门静脉系而表现为 分支型充盈缺损
血栓游离缘常较光滑。
平行走行血管中常呈“条状” “柴捆状”改变；垂直走行 管腔内可出现“阴阳镜”表 现。
附双管腔情况 受累管腔多扩张。
受累管腔多无扩张。
管壁可不光滑连续,并见外突结 管壁多为连续光滑。 节；可出现管壁强化。
其他特殊征象 可见动-门脉瘘
动脉期强化，CT值增加长≥20HU；
管径无或一致性成比例增宽
门静脉管腔不成比例增宽、管壁可强化； 门静脉管壁一般无强化
偶有肝动脉-门静脉瘘
管腔内流空信号消失, 代之以异常信号 团块；
强化程度常≥15%
信号多样, 但増强后无强化
门静脉管径无或一致性成比例增 宽
周国肝段常出现水肿, T2W1信号增高
门静脉管腔内18F-FDG异常浓聚，近似 HCC； SUVmax亦与HC接近
在亚洲,，对部分合并门静脉受侵犯的肝癌患者，将手术切除视为一种潜 在的治愈方法。
研究结果显示：术后中位生存时间为8.9-33个月, 合并手术的死亡率为 0-5.9%，其生存率有明显改善。
需指出的是，如癌栓仅悬浮于门静脉中, 则癌栓可完全取出；如癌栓已 黏附于门静脉壁，则癌细胞浸润到门静脉壁内的几率明显提高，因此手 术时如不将此段静脉切除，则预后将极差 。
多环节对癌栓形成相关的基因、蛋白进行全面深入的筛选，了解 癌栓发生的可能机制，建立癌栓发生的可能预测指标和治疗靶点， 为肝癌门静脉癌栓的防治提供依据
第22页/共24页
谢谢聆听
第23页/共24页
感谢您的观看！
第24页/共24页
血栓伴感染时可有浓聚，常轻微 SUVmax常较HCC低
第15页/共24页
治疗---手术
基于Barcelona CIinic Liver Cancer(BCLC)staging system
欧洲及美国将肝癌合并门静.脉癌栓视为手术不适应证。
基于Asia-Pacific Association for the Study of the Liver consensus recommendations
第6页/共24页
诊断方法
MRI：平扫、多期 动态増强门静脉 造影、DWI
CT：平扫、增强 、门静脉造影、 容积灌注
门
静
US：普通二维、
脉
彩色多普勒、超 声造影
癌 栓
第7页/共24页
DSA：常作为治疗 方法,如TACE时
PET/CT:18F-FDG
US
• 价廉、简便、无创、可动态观察、敏感性高，为首选。
第17页/共24页
治疗---放疗
应用越来越受到重视, 正在由姑息治疗方式向可治愈的方式进展
外放射 三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗(IMRT)、影像引导放射治疗(IGRT)等技
术,可对肿靶区进行精准定位, 增大靶区放疗剂量，减少周国正常组织照射剂 量，目前在临床广为应用。
目前临床常采用放疗联合介入治疗, 有学者报道其可获得与手术相近或优 于手术的治疗效果, 因此已成为 HCC伴PVTT患者的一项重要且有显著疗效的治 疗方式。
PET/CT
• 不常用于HCC伴PVTT的诊断
可结合视觉(visual)及半定量(semiquantitative)分析栓子摄取18F-FDG的 SUVmax(maximum standardized uptake value)，以反应栓子的代谢情况。 不同研究显示，鉴别恶性栓塞与良性血栓的SUVmax界值界于2.25-3.36之 间各不相同；但均显示癌栓较血栓的SUVmax大，差异均有统计学意义。 门静脉内无血栓或单纯良性血栓无感染时，门静脉管腔内一般无18F-FDG浓 聚。
3.超声Байду номын сангаас影
实时动态观察; 敏感性约88%-100%, 特异性100%。 动脉相：整体或部分呈高回声，少部分低回声；门脉相晚期和延迟相呈低回声；
呈现与HCC一致的“快进快出”表现。
第8页/共24页
CT
• 能较全面显示PVTT病变情况
1. CT平扫+增强
平扫：管腔内异常等或稍低密度影。 增强：管腔内结节状、团块状、不规则形充盈缺损，且有强化，CT值增加常
门静脉周国增多的侧支循环，呈“点条状”、“线团状”
2.磁共振增强门静脉造影(MRP)
可完整显示门静脉全貌, 直观显示PVTT的位置及门静脉的阻塞程度； 但敏感性不高, 对较小的癌栓显示欠佳
第10页/共24页
MRI：DWI
3.DWI
近年广泛应用于体部的一种功能MRI成像,从分子层面探测水分子的弥散受限情况 用以鉴别病变的良恶性。无需使用对比剂。但用于癌栓与良性血栓的鉴别，结果 尚有待更多研究证实。
有研究显示, 通过观察癌栓有无弥散受限, 结合ADC值测量, 有助于鉴别癌栓与血 栓。前者弥散受限更明显，DWI与 ADC信号均与HCC信号接近或相似。
但另有研究则显示：采用DWI与ADC鉴别门静脉癌栓与血栓的结果并不可靠。比较依常规 MRl与 DWI鉴别癌栓VS血栓的ROC曲线提示，研究中两位阅片者的ROC曲线下面釈如下:
研究进一步指出,通过常规MRl中任何以下2种征像对HCC合并PVTT做出诊断将更为 可靠,且敏感性100%、特异性达90%。
HCC直径> 5cm；门静脉栓子距HCC距高<2cm；栓子动脉期强化。
第11页/共24页
多动脉期模型，类似于多期动脉增强MRI，进一步提高了诊断敏感性及特异性， 用于评估疗效。
第9页/共24页
MRI
• 可多参数、多序列、多方位观察,无辐射
1.MRI平扫+增强 (多期动脉增强)
平扫：与肝癌相近的信号；平扫对PVTT显示的敏感性约60.l6% ，特异性约 80.1%。
增强：结节状、团块状或不规则形的充盈缺损，有强化，强化幅度与肝癌类似 “快进快退”
第14页/共24页
少见
门静脉癌栓于血栓鉴别要点
常规/多普 勒 超声造影 CT增强
MRI增强
PET/CT
癌栓
血栓
腔内低回声不均质团块； 团块内见多彩血流
管径一致成比例增宽 不均质团块，团块内无血液
于动脉期(9-30s) 早期强化(约10-13s） 始终无强化
不规则充盈缺损；
无强化、CT值未见增加；门静脉
综合治疗
外科切除、化疗栓塞、放疗、生物免疫治疗是目前肿瘤 治疗的重要方法，单一的治疗往往不能达到彻底消除肿瘤或 预防复发转移的目的。
第21页/共24页
展望
影像学：
尽可能准确的鉴别癌栓和血栓，判断累及范围和程度，为临床提 供较准确的癌栓分型，以指导临床制定合适的治疗方案 临床方面：
从临床研究方面入手，在癌栓分型基础上，可进行更多前瞻性随 机对照研究，以评价目前现有技术、方法对癌栓治疗的价值，从 中选择最佳治疗方案 基础研究方面：
1.普通二维超声
管腔内无回声区部分或完全消失, 代之以等回声或低回声团块 。
2.彩色多普勒
直接征像：管腔内充盈缺损或血流完全中断。 间接征像：门静脉前方出现侧支循环，肝动脉血流信号明显增多。部分癌栓内
可见滋养动脉的血流信号，但敏感性较低，滋养动脉血流细小或癌栓位置 深在时血流难以测到 (敏感性约62%-92% )。
策略
第19页/共24页
治疗---靶向治疗
多靶点药物索拉非尼已应用于肝癌，部分病人治疗获益 • 已有研究显示合并门静脉癌栓肝功 child A级的肝癌患者
生存时间有明显改善, 但对肝功能其他级别的患者则尚未 有临床数据证实。
第20页/共24页
治疗---其他治疗
局部治疗, 也称微创治疗
包括:经皮无水乙醇注射、射频、微波、氩氦刀冷冻、 激光、高功率聚超声、超声消融术等。
第12页/共24页
直接门脉造影
第13页/共24页
良恶性门静脉血栓鉴别要点
恶性血栓
良性栓塞
栓塞位置 可逆血流方向蔓延至主干及门 多见于门脉主干，可疑血流
脉属支。
方向蔓延至门脉分支。
肠系膜上静脉及脾静脉独立于 脾静脉血栓可独立于主干血
主干癌栓单独出现少见
栓单独出现
栓子表现 栓子密度较低。
栓塞多偏心性；
≥20HU 。
2.多层螺旋CT门静脉造影 ( MSCTP)
可进行3D血管建, 直观显示门脉解剖特征, 弥补横断面成像的不足 。 管腔内充盈缺损：增粗的门静脉影突然梗阻中断, 梗阻端呈 “杯口状” 或不
规则形。对比剂混合不均匀时，易产生假阳性；参数选择不当时，易产生 假象。
3.容积灌注CT（VPCT）
第16页/共24页
治疗---介入治疗
经肝动脉插管栓塞 (TAE) 或经动脉插管化疗加栓塞（TACE）是 目前治疗不能切除肝癌非手术化疗中最普遍应用的方法 以往认为合并门静脉癌栓的肝癌患者为TACE的禁忌症 有关TACE与保守治疗组的疗效比较研究显示，TACE组患者的1年、 2年生存率分别为30.9%、9.2%；而后者1年、2年生存率分别为 3.8%和 0% ；两组的中位生存时间分别为7.1、4.1个月 仍有许多问题有待解决, 如:介入栓塞剂的选择、如何防止栓塞 后侧支循环的影响、药物的合理选择、序贯治疗的合理搭配等
内放射 将放射性物质直接注入肝动脉或将其植入癌体内；目前临床用于治疗肝癌
伴PVTT的核素主要有133I、125I、90Y、32P等。其正逐渐成为一种新型的治疗方 式
第18页/共24页
治疗---全身化疗
给药方便、操作简便,易于控制剂量；但研究证实其效果较差 • 需更多地进行肝癌化疗药物的筛选和基础研究构建新的化疗
门静脉癌栓概述
第1页/共24页
PVTT分型方法
第2页/共24页
PVTT分型方法
第3页/共24页
PVTT分型方法
第4页/共24页
诊断方法 穿刺活检做病理学检查
难题:
1 .穿刺准确度, 与操作者水平及受累门静脉的宽度有关。 2 .当肝内主癌灶靠近门静脉时既要避免误穿癌灶导致误诊又要保证 穿刺标本足够大以满足病理诊断。 3.穿刺阴性不一定能排除癌栓可能性, 因部分癌栓和血栓可混合存在。 4.具有慢性肝病或凝血功能障碍的患者同时面临着穿刺导致门静脉出 血的危险性。
鉴于上述原因, 临床对于HCC合并PVTT的诊断常通过实验室检 查、影像学检查或临床随访结果来确定。
第5页/共24页
诊断方法
是否 肝癌
有无门 静脉受 侵
癌栓 or血栓
癌栓（累 及程度及 分型）
及早、准确的判断有无癌 栓；确定癌栓的位置及范 围；不仅可预测预后，还 可为及时采取适当的治疗 方式提供重要信息
呈结节状、团状、不规则状； 可充填整个门静脉系而表现为 分支型充盈缺损
血栓游离缘常较光滑。
平行走行血管中常呈“条状” “柴捆状”改变；垂直走行 管腔内可出现“阴阳镜”表 现。
附双管腔情况 受累管腔多扩张。
受累管腔多无扩张。
管壁可不光滑连续,并见外突结 管壁多为连续光滑。 节；可出现管壁强化。
其他特殊征象 可见动-门脉瘘
动脉期强化，CT值增加长≥20HU；
管径无或一致性成比例增宽
门静脉管腔不成比例增宽、管壁可强化； 门静脉管壁一般无强化
偶有肝动脉-门静脉瘘
管腔内流空信号消失, 代之以异常信号 团块；
强化程度常≥15%
信号多样, 但増强后无强化
门静脉管径无或一致性成比例增 宽
周国肝段常出现水肿, T2W1信号增高
门静脉管腔内18F-FDG异常浓聚，近似 HCC； SUVmax亦与HC接近
在亚洲,，对部分合并门静脉受侵犯的肝癌患者，将手术切除视为一种潜 在的治愈方法。
研究结果显示：术后中位生存时间为8.9-33个月, 合并手术的死亡率为 0-5.9%，其生存率有明显改善。
需指出的是，如癌栓仅悬浮于门静脉中, 则癌栓可完全取出；如癌栓已 黏附于门静脉壁，则癌细胞浸润到门静脉壁内的几率明显提高，因此手 术时如不将此段静脉切除，则预后将极差 。
多环节对癌栓形成相关的基因、蛋白进行全面深入的筛选，了解 癌栓发生的可能机制，建立癌栓发生的可能预测指标和治疗靶点， 为肝癌门静脉癌栓的防治提供依据
第22页/共24页
谢谢聆听
第23页/共24页
感谢您的观看！
第24页/共24页
血栓伴感染时可有浓聚，常轻微 SUVmax常较HCC低
第15页/共24页
治疗---手术
基于Barcelona CIinic Liver Cancer(BCLC)staging system
欧洲及美国将肝癌合并门静.脉癌栓视为手术不适应证。
基于Asia-Pacific Association for the Study of the Liver consensus recommendations
第6页/共24页
诊断方法
MRI：平扫、多期 动态増强门静脉 造影、DWI
CT：平扫、增强 、门静脉造影、 容积灌注
门
静
US：普通二维、
脉
彩色多普勒、超 声造影
癌 栓
第7页/共24页
DSA：常作为治疗 方法,如TACE时
PET/CT:18F-FDG
US
• 价廉、简便、无创、可动态观察、敏感性高，为首选。
第17页/共24页
治疗---放疗
应用越来越受到重视, 正在由姑息治疗方式向可治愈的方式进展
外放射 三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗(IMRT)、影像引导放射治疗(IGRT)等技
术,可对肿靶区进行精准定位, 增大靶区放疗剂量，减少周国正常组织照射剂 量，目前在临床广为应用。
目前临床常采用放疗联合介入治疗, 有学者报道其可获得与手术相近或优 于手术的治疗效果, 因此已成为 HCC伴PVTT患者的一项重要且有显著疗效的治 疗方式。
PET/CT
• 不常用于HCC伴PVTT的诊断
可结合视觉(visual)及半定量(semiquantitative)分析栓子摄取18F-FDG的 SUVmax(maximum standardized uptake value)，以反应栓子的代谢情况。 不同研究显示，鉴别恶性栓塞与良性血栓的SUVmax界值界于2.25-3.36之 间各不相同；但均显示癌栓较血栓的SUVmax大，差异均有统计学意义。 门静脉内无血栓或单纯良性血栓无感染时，门静脉管腔内一般无18F-FDG浓 聚。
3.超声Байду номын сангаас影
实时动态观察; 敏感性约88%-100%, 特异性100%。 动脉相：整体或部分呈高回声，少部分低回声；门脉相晚期和延迟相呈低回声；
呈现与HCC一致的“快进快出”表现。
第8页/共24页
CT
• 能较全面显示PVTT病变情况
1. CT平扫+增强
平扫：管腔内异常等或稍低密度影。 增强：管腔内结节状、团块状、不规则形充盈缺损，且有强化，CT值增加常
门静脉周国增多的侧支循环，呈“点条状”、“线团状”
2.磁共振增强门静脉造影(MRP)
可完整显示门静脉全貌, 直观显示PVTT的位置及门静脉的阻塞程度； 但敏感性不高, 对较小的癌栓显示欠佳
第10页/共24页
MRI：DWI
3.DWI
近年广泛应用于体部的一种功能MRI成像,从分子层面探测水分子的弥散受限情况 用以鉴别病变的良恶性。无需使用对比剂。但用于癌栓与良性血栓的鉴别，结果 尚有待更多研究证实。
有研究显示, 通过观察癌栓有无弥散受限, 结合ADC值测量, 有助于鉴别癌栓与血 栓。前者弥散受限更明显，DWI与 ADC信号均与HCC信号接近或相似。
但另有研究则显示：采用DWI与ADC鉴别门静脉癌栓与血栓的结果并不可靠。比较依常规 MRl与 DWI鉴别癌栓VS血栓的ROC曲线提示，研究中两位阅片者的ROC曲线下面釈如下: