肠易激综合征的诊断和治疗

慢性疲劳综合征
n 慢性疲劳综合征的定义为疲劳持续存在 或持续时间超过6个月。慢性疲劳综合征 与IBS症状重叠，但目前尚缺乏有关慢性 疲劳综合征患者中符合IBS标准的比例的 确切研究，也缺乏IBS患者伴有慢性疲劳 综合征的确切比例。
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•IBS与“慢性结肠炎” • 内镜诊断的慢性结肠炎标准不一，其 中一部分是IBS
肠易激综合征的诊断和治疗
n 虽然IBS是就医患者中最常见的胃肠道问题， 但此类患者中有75％从来没有看过医生，而只 有5％的患者曾经做过专家的咨询。IBS症状的 特征是慢性易复发，且发作持续时间至少达12 个星期，典型的患者主诉腹部疼痛、排便功能 紊乱、里急后重、腹胀、并有排便不畅，但并 无器质性或生物化学指标的异常改变。目前还 没有特异的结构性或功能性试验能确诊该病症， 此外，治疗也没有特效的药物。
肠易激综合征的诊断和 治疗
2020/12/16
肠易激综合征的诊断和治疗
• 肠易激综合征(irritable bowel syndrome, •IBS)是由腹部不适或腹痛伴排便异常组 成的一组肠功能障碍性综合症，无任何 器质性或异常的生化指标。
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• IBS患病率高，据目前的数据表明 全世界成人的患病率为15~20%，而 女性是男性的两倍。2000年潘国宗等 调查表明中国人群患病率达10.5%。
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•IBS的三大症状——ABC • • A——腹痛(Abdominal pain) • B——腹胀(Bloat) • C——便秘（Constipation）
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•IBS的诊断标准
•
• ● Manning标准（1978年）
• ● Kruis标准（1984年）
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•IBS-like：肠结核、 IBD
• 荷兰学者报告,32﹪的缓解期溃疡性结 肠 炎 和 40﹪ 的 缓 解 期 克 罗 恩 病 表 现 为 IBSBiblioteka Baidulike（IBS样症状）。西班牙学者通 过追踪,发现缓解期溃疡性结肠炎的IBS 样症状一年后半数以上消失，而原没有 IBS样症状者一年后有10﹪出现了IBS样 症状。
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•钙拮抗剂 •胃肠道选择性钙拮抗剂——匹维溴铵 • 口服匹维溴铵全身性吸收很少，主要由 肝胆系统排泄，与心肌相比较，它对结肠 平滑肌具有选择作用，在治疗条件下对心 血管系统无影响。
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•药物治疗
•抗抑郁治疗 • 心理治疗
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分型治疗
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治疗
n 一般治疗 n 饮食治疗 n 心理治疗 n 药物治疗 n 中医中药治疗 n 分型治疗 n 分级治疗
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一般治疗
n 认识本病的慢性特点和病人不会完全消除症状 的事实，会防止不现实的期望。对表现有躯体 化障碍的病人来说，最初关于需减少检查和手 术的讨论也是很重要的，这样，可避免因不必 要的手术带来的严重病痛。这些最初的交流接 触使病人和医师都能明确了解疾病的详细内容。 之后，就可通过对症状和体征的详细描述教育 病人．提醒他在何时何种情况下会发生。
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分级治疗
n 轻度症状患者 首先令患者明确IBS仅为一种胃肠功能 紊乱性疾病.其可能病因是感受到压力等精神因素或不 适当的饮食成分。患者应根据症状改变饮食结构，避 免或减少易感食品。
n 中度症状患者 其临床表现各异，治疗方案应个体化。 寻找触发症状之可能精神因素、行为因素。使患者认 识到IBS为慢性疾患，需各种药物联合使用，综合治疗 其症候群。
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•病因与发病机理——感染炎症因素 • • ●约30%的急性肠炎患者最终可演变为 IBS • ●痢疾史阳性导致IBS的危险性上升2倍 • ● IBS患者易反复发生细菌感染，且抗 感染治疗有效。
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•IBS的临床表现
• IBS症状缺乏特异性，一般病程长而全 身情况良好，因腹泻多为排便次数增多而 并非频繁水泻，并不出现明显的脱水状态。 常见症状为腹泻或便秘；腹痛多在左下腹， 有时发生于左右上腹（脾曲/肝曲综合征）， 腹痛腹胀在排便或排气后减轻，入睡后减 轻；常伴心理障碍。
n 重度症状患者 治疗原则应以神经系统调节为主，单纯 作用于肠道的药物大多无效。抗抑郁药被用于消除疼 痛，通过抑制疼痛通路，帮助治疗抑郁症 ，心理治疗 除心理咨询外还包括催眠疗法、松弛疗法、认识行为 治疗及生物反馈治疗、自知力调整治疗。
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伴发病
n 在医学的绝大多数领域中，许多病人的 症状经常规检测不能发现其病因，其病 因尚不可知。在胃肠领域中，其范例为 功能性胃肠病，尤其IBS。在其他领域的 功能性疾病包括纤维肌痛、慢性疲劳综 合征、紧张性头痛以及偏头痛等。
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非心源性胸痛
n 又称假性心绞痛，是一种与胃肠道症状 有关或无关的发作性和复发性胸骨后疼 痛，但检查结果正常，或对心脏、骨骼 肌肉或胸膜和肺进行仔细检查未发现足 以导致疼痛的疾病。非心源性胸痛也可 发生于食管无明显的粘膜、解剖学或炎 症疾病时。
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IBS预后
n 就预期寿命来看，IBS的预后很好，症状本身 是良性的，目前也无证据说IBS病人易患其它 疾病。但是，如就症状愈与否来说，其前景却 不太好，许多研究均证实，纵使有各种治疗， 获诊为IBS的大部分病人，1～10年后随访是仍 有症状；也许是记忆不可靠，很难说多数患者 能得到完全治愈。有一项研究称，诊断IBS后5 年进行随访时，仅有5%的患者症状完全消失。 有幸的是IBS病人极少会患其它器质性胃肠病， 也无初诊就被误诊的。
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功能性消化不良
n 功能性消化不良的症状与IBS的表现常同 时存在，且其临床表现多种多样。依据 新的罗马标准，烧心、反酸以及其他胃 食管反流症状已不再被认为是功能性消 化不良的症状。但是，由于胃食管反流 病与功能性消化不良合并存在，各自的 症状并不能除外任何一种异常。
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• ● IBS 是普遍平滑肌疾病的一个部分？
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•病因与发病机理 •—内脏感觉异常
•IBS的内脏感觉过敏包括： • ① 低阈值刺激即可引起反应或不适 • ② 正常人不被感知的生理刺激也能引起 患者 的腹胀腹痛早饱等
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•病因与发病机理——脑-肠相互作用 • • 脑-肠相互作用在IBS发病中起重要作用， 具体表现在IBS患者对各种生理性或体外环 境刺激的内脏敏感性增高，如精神刺激所 致腹痛、上车前要排便等。
肠易激综合征的诊断和治疗
• 药物治疗 • • ● 纤维素治疗C-IBS • ● 抗腹泻剂治疗D-IBS • ● 解痉剂治疗A-IBS • ● 5-HT3受体拮抗剂和5-HT4受体激动 剂 • ● 钙拮抗剂 • ● 抗抑郁治疗 • ●中医中药
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• 药物治疗
• 5-HT3受体拮抗剂和5-HT4受体激动剂 • • 代表药物：替加色罗（泽马可） • 作 用：调节胃肠动力和内脏感觉 • 适 应 症：A-IBS C-IBS
肠易激综合征的诊断和治疗
•IBS与心理障碍 • • 功能性胃肠疾病与郁郁/焦虑有密切 的联系，二者可以互为因果。 • IBS的多数患者情绪紧张,他们把轻微 的病症看得十分严重,怀疑或担忧自己患 了某种疾病,并反复求医。
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IBS病人心理异常发生率
病例数 焦虑 抑郁
Liss
25 24% 8%
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饮食治疗
n 饮食治疗明确饮食习惯与症状的关系，避免或 减少下列食品：①可能的敏感食品（因人而 异）；②产气食品，如奶制品、豆类、卷心菜、 洋葱、葡萄干等；③高脂肪食品；④果糖和山 梨醇的食物、饮料或药物。高纤维食物（如麦 新等）能增加粪量，加速肠道转运，可改善便 秘型IBS的便秘症状，但亦有报道认为其可加 重症状（如腹胀和腹部不适）；合成的纤维素 添加剂（如 甲基纤维素和车前草制品），较天 然纤维食品有更好的可溶性，可能较少引起腹 胀或更有效。
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心理治疗
n 对IBS病人的心理社会评价，可以帮助医师获 得对病人的社会心理环境、疾病意识和行为的 了解，从而对他们的精神状态做出较谨慎的评 估。这可以避免在医患关系进展中产生障碍。 对有心理障碍的IBS病人应鼓励其建立合理、 规律的生活方式，向其介绍有关的胃肠道解剖 及生理学知识，使之了解有关IBS的病理生理 学科普知识，正确认识自己所患疾病的良性本 质，树立对治疗的信心。
• ● Rome Ⅰ标准（1990年）
• ● Rome Ⅱ标准（1999年）
• ● Rome Ⅲ标准（2006年）
•
•
(诊断IBS应排除器质性病变)
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•Rome Ⅲ标准:
•反复发作的腹痛或不适,最近3个月内每个月至少有3天出 现症状,合并以下2条或多条: •1. 排便后症状缓解。 •2. 发作时伴有排便频率改变。 •3. 发作时伴有大便性状(外观)改变。 •*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。 •**不适意味着感觉不舒服而非疼痛。在病理生理学研究 和临床试验中,筛选可评估的患者时,疼痛和(或)不适出现 的频率至少为每周2天。
n 纤维肌痛的定义为以弥漫性疼痛和压痛 点为特征的慢性骨骼肌肉综合征，无滑 膜炎或肌炎的表现，且体检结果正常。 纤维肌痛的患病率非常高且病人常合并 有其他疾病。
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腰背痛
n 腰痛的病程似乎与IBS的症状相关，提示 IBS患者的腰痛可能来自盆腔器官的反射。
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（1973）
Young
29 4% 17%
（1976）
Fava
20 5% 45%
（1976）
Lalimer 16 19% 31% （1981）
Wonder 22 14% 50% （1983）
癔病 28% 17% 15% 13% ---
其他 32% 35% 5% 32% 32%
合计 92% 72% 70% 100% 73%
n 腹痛为主型 ：缓解腹痛药物的选择顺序为：得 舒特—西托溴胺或替喹溴胺一美具维林一丁溴 东莨菪碱一颠茄片或普鲁本辛一阿托品；
n 腹泻为主型 ：低脂肪、富含蛋白质及维生素饮 食，避免进食粗质水果以及刺激性食品 ，调整 肠道菌群，选用培菲康 等。
n 便秘为主型 ：富含纤维素饮食 ，改善消化道 动力，首选莫沙比利 等，
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•病因与发病机理 • • 动力异常 • 内脏感觉异常 • 脑-肠相互作用异常 • IBS与感染炎症因素 • 精神社会因素 • 饮食及其它生活因素 • 遗传易感性
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•病因与发病机理 —— 动力异常 • • ● 动力障碍是非特异性的 • ● 常可涉及全胃肠道、胆道、呼吸道及膀胱 等 • 28%的IBS有胃食道返流疾病症状 • 28%的IBS主诉吞咽困难 • 32%的IBS有咽部球状感 • LES压力多低于正常，24小时食道PH异常 • IBS病人有易激膀胱（irritable bladder）？
头痛
n 紧张性头痛和普通的偏头痛为最常见的 类型在，一般人群中其患病率较高。不 仅如此，一些研究已证实与对照组相比， IBS病人中头痛的发生率更高，且其差异 非常明显。最近1项对青少年的研究表明 其结果与以上研究相同。总之，IBS病人 中约30%-50%同时患有头痛。
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纤维肌痛综合征
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•IBS的亚型 • • D-IBS（腹泻为主） • C-IBS（便秘为主） • A-IBS（腹痛为主）
•
(亚型的分类并未在RomeⅡ中得到认可)
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•IBS的特殊类型 • • ●脾曲综合征 • • ●肝曲综合征
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•IBS与NUD的重叠： • • IBS伴有NUD症状 • • NUD伴有IBS症状
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• 药物治疗
• 钙拮抗剂 • • 作用机理： • 调节胃肠道活动的所有机制的“最后共 同途径”是钙通道的激活，故钙拮抗剂可 改善平滑肌痉挛，常用于治疗IBS的痉挛 性腹痛（A-IBS）。
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•钙拮抗剂 •传统钙拮抗剂的局限性： • • 无选择性，在治疗条件下对心血管系统 有影响