学生体检表
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附件2
潞州区在校学生健康检查表
学校名称：学校所在地：
区(市)县
乡镇/街道一寸
照片
学校机构代码：学校类别：0城1乡
姓名：性别：年龄：
年级：班级：家庭地址：
医保号：
身份证号码：
既
往
病
史
医师签名一
般情况血压mmHg脉搏次/分肺活量m1
医师签名体重kg身高cm BMI kg/m²
内科心
医师签名肺
肝
脾
外科
头部
医师签名颈部
胸部
脊柱
四肢关节
皮肤
淋巴结
五官科裸眼视力
左：
右：
矫正视力左：右：
医师签名沙眼
结膜炎
耳鼻喉
口腔科
龋齿
医师签名
d
m
f D M F
牙周组织辅助检查
结核菌素皮肤试验
检查结果(附检查单)血常规*检查结果(附检查单)尿常规*检查结果(附检查单)谷丙转氨酶
*
检查结果(附检查单)胆红素*检查结果(附检查单)心电图*检查结果(附检查单)腹部黑白B超*
检查结果(附检查单)血红蛋白*检查结果(附检查单)蛔虫卵*检查结果(附检查单)其他检查*
检查结果(附检查单)
体检结论：
体检机构签章：
注意：*是可选择检查项目。