医院评审核心条款解析

情、诊断、医疗 措施和医疗风险 等具有知情选择 的权利。医院有
2对诊．患断医者、务或医人其疗员近 措尊亲施重属和患、医者授疗的权风知委险情托告选人知择进的权行同利病时，情，、合有C告2法 明知C3权确书查益的、病的告特历制知殊：度和检各并公查种落示及知实形麻情，式醉同要、意
相关制度保证医 能提供不同的诊疗方案
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）
麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）
4.8.4.3 4.9.1.1.1 4.9.1.1.2 4.9.2.1
有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会 诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）
色通道畅通
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
B抢救登记本，入院、转科
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、交接登记本、病历资料记录
转诊、转科有病情交接
完善
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前
急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫 A急诊与120调度中心网络信 生行政部门的信息对接，急诊科能够在患 息对接平台、基层医疗机构
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级 B级 A级
其中，49 项核心条款
C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
评审标准
评审要点
资料准备
2．3．2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 2．3．2．1 【Ｃ】 加分诊时症强诊负救患急，责治者诊落制急（检实，危★诊首及重）、1分2“3得4保急程．．．．流先到障救，有落落建非抢及患中保专实实立急救时者心障人急首急危、救优、患负会诊危重后治先基者责诊负重症 付 收 层 得急制责症患费住医到诊度制患者”入疗连检，，者院机贯诊保急抢，构抢、障危救制急救分急重协订诊治诊危症作急患疗工重患协诊者，作症者调科转保，患实机与接持有者行制流绿1效2，0 C急C通CC诊院救1243急诊道科内绿急首院诊预制交相色会诊前预检度接关通诊负急检、及流科道制责救、分流程室制度制（分诊程、交度度或诊工急接与，12工0作诊制入急）作流病度院救与制程人、流绿急度与急程色、
手术知情同意书等
务人员履行告知 3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益
义务（★）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．患者或近亲属、授权委托人对医务人 B1 查看病历中知情签字情况
员的告知情况能充分理解并在病历中体现 B2 医务处就知情告知的抽查
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、记录，定期分析、评价、改
总结、反馈，有改进措施
现场查看 随机抽查病区在院病人病历，医务处开展知情同意告知执 行率的PDCA案例
评审标准
评审要点
资料准备
3．6．2 严格执行“危急值”报告制度与流程。
3．6．2．1 严格执行“危急 值”报告制度与 流程（★）
【Ｃ】
1．医技部门相关人员知晓本部门 “危急值”项目及内容，能够有效 识别和确认“危急值” 2．接获“危急值”报告的医护人员 应完整、准确记录患者识别信息、 “危急值”内容、和报告者的信息， 按流程复核确认无误后，及时向经 治或值班医师报告，并做好记录 3．医师接获“危急值”报告后应及
评审标准
评审要点
资料准备
2．3．2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者
2．3．2．2
【Ｃ】
建立急性创伤、 1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性
急性心肌梗死、 心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、C1重点病种的急诊服务流程
急性心力衰竭、 急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流 C2急会诊制度和急诊病人优
现场查看 重点病种的急诊效劳流程、围绕重点病种抢救质量所做的 PDCA案例
评审标准
评审要点
资料准备
2．6．1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。
2．6．1．1
【Ｃ】
患者或其近亲属、1．有保障患者合法权益的相关制度并得 C1《病情告知制度》、《医
授权委托人对病 到落实
患沟通制度》、有保障病人
急性脑卒中、急 程
先诊疗制度
性颅脑损伤、急 2．有重点病种患者紧急会诊和优先入 C3抽查重点病种相关科室急
性呼吸衰竭等重 院抢救的相关规定
诊抢救流程和职责
点病种的急诊服 3．重点病种相关科室及医务人员熟悉
务流程与规范 本科室重点病种急诊抢救流程和职责
（★）
【有反Ｂ重馈】点及符病持合种续“急改Ｃ诊进”抢措，救施并登记、总结、分析、B重总1急点结诊病、重种分点抢析病救、种质改抢量进救定措登期施记统本计、、
者送达前获取急救中心转送或基层医疗机 转诊患者的病历资料
构转诊患者信息，院内相关各科室在患者
收住入院前获取病历资料，提高效率
3.Ⅲ级：30分钟内处理。 〔1〕成人：黑便、吐血、咳血但生命征象稳定者，抽搐已停止、 头痛、腹痛、背痛、腰痛、关节疼痛符合急诊条件者、服药过 量但意识清醒、血尿或肾结石绞痛、皮肤疹病症严重、无伤口 之软组织伤害、动物抓伤等患者。 〔2〕小儿：不在Ⅰ级、Ⅱ级之内符合急诊条件者。 4.Ⅳ级 不符合急诊条件，可延后处理或劝说去看门诊。
B现场查看，信息系统能否 自动识别、提示“危急值”
语音或醒目的文字提示
【Ａ】符合“Ｂ”，并 有网络监控功能，保障“危急值” 报告、处置及时、有效
A现场查看“危急值”报告、 处置是否实现网络监控，确
保及时性
涉及部门 检验部、病理科、放射科、超声科、核磁室、心电图室、内 镜室、临床各科室、网络管理部、医务处。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进重点病种急诊服务有成效
A PDCA案例（监测死亡率、 有效救治时间）
涉及部门 急诊科
访谈 急诊医师 选择一个重点病种询问急诊抢救流程，附带其他条款抽查 急救技能掌握情况，CPR、呼吸机、除颤仪的使用、紧急气 管插管步骤等
追踪 急性多发伤患者〔车祸〕在院的救治过程，评价多学科协 调诊治能力
4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）
4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）
4.20.5.3 4.6.8.2
有预防多重耐药感染措施培训。（★） 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示 持续改进效果的记录。（★）
消防安全管理。（★）
用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）
护理院感组15项
3.1.2.1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对 患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）
重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基 本要求。
重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》 的基本要求。
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、 出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）
第一章至第六章三甲达标要求的评审结果
4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
5.3.2.1 优质护理服务落实到位。（★）
5.3.3.1 实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）
医疗药事组19工程
2.3.2.1
2.3.2.2
2.6.1.1
4.15.5.1
4.15.5.2 4.15.5.3 4.15.5.4
进措施
【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效
A患者知情同意告知率的PDCA 案例
涉及部门 医务处、临床科室〔内外科随机〕
访谈 医务处负责人 医务处有无定期对临床科室知情同意告知制度执行情况开 展督导检查？目前的执行率是多少？ 在院的患者 医师有没有对您所患疾病的诊断、治疗方案进行告知？麻 醉及手术风险、手术部位进行告知？等等
建立出院病案信息的查询系统。（★
6.1.2.1 6.1.3.1
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★） 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行 政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员 在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）
6.2.1.2
6.8.2.1 6.8.7.1 6.9.6.2
医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一 大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★） 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行 的措施与控制指标。（★）
4.15.6.1 4.15.6.2 4.3.5.1
4.3.5.2 4.5.7.4 4.5.7.5 4.7.5.1 4.7.5.2
加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★） 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、 急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★） 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知 情选择的权利医院有。相关制度保证医务人员履行告知义务。（★） 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理 使用有检查、干预和改进措施。（★） 根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则” 和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）
三甲复审条款Fra Baidu bibliotek析
呼吸内科
综合管理组15项
1.3.1.1 1.4.2.1 1.4.3.1 1.4.3.2
2.7.1.1 2.7.1.2 3.9.1.1
4.27.5.1 4.27.5.2
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳 入院长目标责（★）
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统 负，责医院应急管理工作。（★）
落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★） 加强抗菌药物购用管理。（★） 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程 序。（★）
有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）
实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★） 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。 （★）
开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★） 编制各类应急预案。(★） 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部 门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★） 妥善处理医疗纠纷。 (★）
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案 进行分类编码。（★）
C1抽查医技部门相关人员对 “危急值”报告制度、“危 急值”报告流程、“危急值” 项目表的知晓和执行情况 C2、C3医院“危急值”接 获处置流程、“危急值”接 获登记本、体现在病历中的 处置记录
时追踪、处置并记录
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
信息系统能自动识别、提示“危急 值”，相关科室能够通过网络及时 向临床科室发出危急值报告，并有
现场查看 临床科室的信息系统能否自动识别、提示“危急值〞 网络管理部或医务处对“危急值〞报告、处置能否实现在线 监控？
访谈医生，接获危急值后应当怎么办？
评审标准
评审要点
资料准备
3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员
充分了解
3．9．1．1 有主动报告 医疗安全 （不良）事 件的制度与 工作流程 （★）
4.19.4.3 建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）
4.19.5.1 有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）
4.19.5.2 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）
4.19.5.4 4.20.3.2
有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★） 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相 关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实 施。（★）</font>