颈动脉内膜切除术的麻醉管理

局部麻醉 采用颈丛阻滞，方便术中随时评估脑缺血的耐受情况，需患者配合， 紧张恐惧增加氧耗
全身麻醉 方便控制呼吸和循环，患者舒适，人工通气和麻醉药物可以增加脑血 流，发挥脑保护作用
近年的研究显示不同麻醉方式对预后无明显统计学差异，无特殊情况 时，推荐全身麻醉
对循环干扰小、作用时间短、具有脑保护作用 镇静药：咪达唑仑、依托咪酯、丙泊酚、右美托咪定 镇痛药：舒芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼 肌肉松弛药：顺式阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵 吸入麻醉药：七氟烷
脑血管造影DSA 金标准，可以全面了解颈部及颅内循环的情况
了解患者的基础动脉压，测量双侧上肢，取较高一侧作为血压 测定部位。同时注意患者有无锁骨下动脉狭窄，有创动脉血压 监测通道应建立在非狭窄侧
了解目前患者的神经系统症状（在低血压和阻断时也可出现）
了解患者的颈动脉狭窄程度及脑侧支循环情况
了解患者的伴发疾病（高血压、糖尿病、肾病）及脏器功能
青岛大学附属医院 赵洋
CONTENTS
一
卒中的流行病学
二
防治的历史和现状
手术特点和麻醉管理
病例分享
01
第一部分
卒中的流行病学
卒中一般是指脑卒中 ，又称为中风、脑血 管意外，目前在我国 死亡原因中排名第一
Mortality, morbidity, and risk factors in China and its provinces, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2019 Sep 28;394(10204):1145-1158
转流管需在斑块外正常动脉处置入，以免造成颈动脉夹层 及斑块脱落
放置转流管有增加脑栓塞的风险，因此不推荐常规应用
存在下列情况建议放置转流管
（1）对侧颈内动脉完全闭塞 （2）颈内动脉反流压＜50mmHg （3）术中不能耐受颈动脉阻断 （4）术中经颅TCD检查显示大脑中动脉血流减少 （5）通过术中脑电图或体感诱发脑电监测可能出现脑缺血 （6）颅内WILLIS环代偿不全 （7）既往有过大卒中
内科药物治疗 颈动脉内膜切除术(CEA) 颈动脉支架成形术(CAS)
卒颈尸 中内体 的动解 相脉剖 关闭首 性塞次
和发 脑现
1927 卒了颅 中颈内 的动血 颅脉管 外狭 造 因窄影 素是证
脑实
CEA
CEA Eastcott
TIA CEA
DeBakey CEA
1953
界心
首脏
例外
科
手 术
卒中发生率及致死率上升的主要原因包括老龄化、生存环 境的改善以及不良的生活习惯等
不良的生活习惯包括吸烟、饮酒、高钠摄入等，其中高钠 摄入是很明确的危险因素
Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2019 May 11;393(10184):1958-1972.
国内 1983年，汪忠镐院士完成国内第一例CEA 2010年，全国每年完成约1000例 2017年，我国CEA基地医院数量增加至167家，实施手
术达3768例 我院目前每年开展一百例以上
03
第三部分
手术特点和麻醉管理
手术目的 移除颈动脉分叉（最多见）或近端颈内动脉内的 斑块 手术方式 标准式、外翻式、补片式
完 成 世
医 生
1954
1968
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国外 美国每年完成超过10万例
全球卒中发病风险最高的地方在 东亚，东亚发病率最高的国家是 中国，居民卒中发病风险率达到 了39.3%
男性高于女性，中国男性卒中发 病风险全球最高，超过了41%
Global, Regional, and Country-Specific Lifetime Risks of Stroke, 1990 and 2016. N Engl J Med. 2018 Dec 20;379(25):2429-2437
对于无症状患者，与内科治疗相比，CEA使重度狭窄患者5 年同侧卒中率和围术期卒中死亡率绝对危险度降低5.9%， 相对危险度降低54% ACAS（无症状性颈动脉粥样硬化研究）
04
第四部分
病例分享
患者，男，74岁 头晕5年，发现颈动脉狭窄2周入院
高血压史，最高180/100mmHg，自服药物控制可，入院 血压150/90mmHg
液体管理 适当的血液稀释（HCT30%）
避免血压剧烈波动，去甲肾、艾司洛尔等 颈动脉阻断 超过基础血压的20% 颈动脉开放 低于基础血压的20%
脑保护 降低脑代谢、保证脑供血 浅全麻、冰帽、维持正常的PaCO2水平、保持体温、控制血糖
术中阻断颈动脉 脑灌注不足
术中开放颈动脉 脑过度灌注、斑块脱落致脑梗塞
EEG采用电极记录大脑皮层灰质细胞自主电活动，可反映皮层氧供需之间 的平衡。当出现局部缺血，皮层氧供低于阈值，脑电波活动的频率减慢， 幅度降低，提示应采取纠正措施如安装转流管或纠正低血压
EEG易受麻醉药物、手术刺激、低温等因素干扰，给临床判断带来困难， 且只能反映大脑皮质，无法检测深部结构
SEP是指刺激肢体末端粗大感觉纤维，在躯体感觉上行通路不同部位 记录的电位，可以特异地监测大脑中动脉灌注的感觉皮层功能，而这 一区域正是CEA中阻断颈动脉最易累及的区域
糖尿病史，自服药物控制可
否认冠心病、脑血管病史
吸烟史、饮酒史
颅脑动脉CTA 双侧颈内动脉虹吸部动脉硬化并管腔中度狭窄，右侧大 脑前动脉纤细，右侧椎动脉V4段动脉硬化并管腔狭窄
颈动脉CTA 颈动脉多发粥样硬化，左侧颈总动脉管腔中度狭窄，双侧 颈内动脉起始部中度狭窄并左侧闭塞，右侧椎动脉起始部钙化斑块并 管腔重度狭窄，近端未见显影
多为中老年男性 吸烟史、饮酒史 脑卒中病史 高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等并发疾病
颈动脉超声检查 首选，可以确定斑块的性质及长度、局部狭窄的程度 及颈动脉内的血流速度
CT血管成像CTA 可多角度观察斑块的位置及形态，了解血管周围的 骨性结构，可以同时明确颅内血管情况及有无其它伴发的动脉狭窄
经颅多普勒TCD 可以明确颅内动脉流速和颅内灌注情况，提示是否合 并颅内动脉狭窄及侧支代偿
颈部血管超声 双侧颈总动脉内-中膜增厚，左侧颈总动脉中重度狭窄 （72%），左侧颈内动脉重度狭窄近于闭塞，管腔后缘探及少量血流 信号，右侧颈内动脉开口处轻度狭窄（54%），右侧椎动脉重度狭窄 近于闭塞，椎间段探及少量血流信号
心电图 窦性心律，多导联ST-T改变 心脏超声 主动脉瓣、二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，EF62% 肺功能 轻度阻塞性通气功能障碍 血气分析 PaO2 80mmHg，PaCO2 39mmHg 脑MRI 脑软化灶（左侧放射冠） 血常规 HB124g/L，HCT37.4% 血生化 GLU7.21mmol/L，K4.21mmol/L
非侵入性、连续监测局部脑代谢情况，数值代表脑组织混合氧饱和度
正常值可变性广，个体差异大，相对变化值更有意义
推荐rSO2绝对值<50%或相对值下降20%作为脑缺血和转流的阈值， 接近缺血阈值时提升血压或增加血容量
是阻断颈动脉期间改善脑灌注的措施。术中分离出颈总动 脉、颈外动脉及颈内动脉远端后，在颈总动脉近端及颈内 动脉远端留置跨越手术区域上下两端的颈动脉转流管
标准式
有症状 患者6个月内有卒中、一过性黑矇、TIA发作等 绝对适应证 颈动脉狭窄度>70% 相对适应证 狭窄度50%～69%，预期围术期死亡率＜6%
无症状 应谨慎，狭窄度>70%，预期围术期死亡率小于3%
颈内动脉系统 椎-基底动脉系统 通过Willis环形成潜在的交通
Willis环变异率高，完整率仅 20-25%， 变异包括组成血管 的缺如及发育不良，术前应评 估，血管造影为评估金标准
复合手术室内行左颈动脉内膜切除术+左颈动脉内支架置 入术
气管插管全身麻醉
老年男性，神志清，发育可 身高 163cm 体重 58kg BMI 22 HR 66bpm 律齐 BP 左上肢140/90mmHg 右上肢135/90mmHg 神经系统查体 神清语利，四肢活动良好，伸舌居中，肌力 正常，无神经系统阳性体征
死亡率1%左右，半数原因是心肌梗塞
各种并发症5%左右 脑血管意外 脑梗塞、脑栓塞、高灌注综合征CHS，多发 于术中即刻及术后1天 心血管意外 患者多伴发冠脉病变，围术期心肌梗塞风险 局部并发症 神经损伤、血肿形成 术后再狭窄
临床表现为严重的局限性头痛、局限性和(或)广泛性癫痫 发作、术侧颅内出血或水肿，少见但后果严重（1%）
2016年，在全球1370万名新发卒中患者中，中国有551 万，占比高达40%
缺血性卒中(脑梗塞)占所有卒中患者的80%
其中25-30%与颈动脉狭窄密切相关
Global, regional, and national burden of stroke, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2019 May;18(5):439-458. 颈动脉狭窄诊治指南.中国血管外科杂志(电子版), 2017,9(3):169-175
原因可能是狭窄远端脑血管自动调节功能障碍、颈动脉窦 压力感受器功能障碍、自由基等作用
颈动脉开放前控制血压，恢复颈动脉血流之后和术后预防 性应用降压药物及脱水药物（如甘露醇等）减轻脑水肿
乌司他丁、依达拉奉、右美托咪定等药物的预防性应用
对于症状性患者，与内科治疗相比，CEA使重度狭窄患者2 年同侧卒中率绝对危险度降低17%，相对危险度降低65%， 使中度狭窄患者5年同侧卒中率绝对危险度降低6.5%，相 对危险度降低29% NASCET（北美症状性颈动脉内膜切除术试验）
常规监测 ECG、 SpO2、PetCO2、BIS、Ai、t等
有创监测 ABP、CVP、SP等
脑功能监测 神志监测、EEG、SEP、TCD、 rSO2 等
即颈内动脉反流压，是最早和最常用的指标，操作简单
术者应用动脉套管针穿刺阻断处远心端的颈内动脉行SP测 定。压力来自Willis环，相当于患侧颈内动脉灌注压，反 映侧支循环的代偿情况，一般认为阻断后SP＜50mmHg 表明侧支循环代偿不良，可考虑置入转流管
有造成斑块脱落栓塞的风险，只能反映压力，不能反映血 流情况
仅适用于局部麻醉的患者，术中患者保持意识清醒合作， 脑缺血的症状表现为言语模糊、对侧手握力降低和意识水 平下降
意识状态是最佳的中枢神经功能监测指标，术中与病人交 谈显得至为重要，在颈动脉阻断后随时评估患者神志情况， 一旦患者出现脑缺血症状时应立即置入转流管
02
第二部分
防治的历史和现状
成立脑卒中防治工程委员会，国家卫健委副主任领导
成立国家卒中中心，建设地方卒中中心
发布指导规范，包括《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范（2015版）》
中华医学会外科学分会血管外科学组发布了《颈动脉狭窄诊治指南 （2017版）》
中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组发布了《中国颅脑疾病介入 治疗麻醉管理专家共识（2016版）》
SEP与脑血流有良好的相关性，与EEG相比，有助于提高脑深部结构缺 血的检出率
以频率、时域、复杂度等多 个指标为基础，采用多变量 统计方法来对脑电波进行从 清醒到最深程度麻醉的量化
监护仪可同时显示脑电图、 脑电频谱图等指标，综合判 断麻醉深度
TCD在CEA 中的应用较广
术前血流动力学的评估、了解颅内侧支循环状态
术中的操作技术是否导致神经功能损害、脑血流动力学的 变化及栓子的脱落情况
术后监测脑血流变化，判断是否发生脑过度灌注综合征
连续非侵入性测量脑血流量，灵敏度高，能够检测脑循环中微栓子 探头固定于手术侧颞窗处，探测大脑中动脉血流速度MCAV信号 阻断颈动脉期间维持MCAV 不低于基础值的60%，开放后不高于150% 操作难度高，颞窗闭合及探头移位等原因可造成监测失败