锦州市城镇基本医疗保险

锦州市城镇基本医疗保险
诚信医生管理办法
一、指导思想和基本原则
指导思想：进一步提高城镇基本医疗保险服务质量和水平，不断增强基金抗风险能力和医务人员道德风险防范意识，实现合理检查、用药、医疗和收费，强化各项政策的准确落实，促进医保患权益的和谐统一。

基本原则：执业医师服务资质备案原则、执业医师失诚信医疗服务违规处理原则、医疗文书规范管理原则，医疗服务机构及内设临床科室承担关联责任原则。

二、执业医师医疗服务资质备案管理
1.定点医疗服务机构（以下简称医院）内聘具有处方权的执业医师（以下简称医生），均为锦州市城镇基本医疗保险诚信医生管理办法考核范围内的医务人员。

2.执业医师的医疗服务资质实行备案管理。

医院应按要求将本单位聘用医生具备的资质条件、聘用的医疗服务工作岗位和承担的疾病诊治范围（分电子版和纸质版）报送医疗保险经办机构，由其核审备案，并建立完善网络管理系统，实现动态管理。

备案结果报人力资源和社会保障行政管理部门。

3.医院聘用的医生发生增减变化或已聘用医生的工作岗位与服务对象范围发生变化的，医院应在办理相关手续后的10个
工作日内到医疗保险经办机构办理备案。

未及时办理的，该医生诊治参保人员所发生的统筹基金应支付部分，医疗保险经办机构不予结算。

三、失诚信医生违规医疗服务行为
医生在为城镇基本医疗保险参保人员提供医疗服务过程中，发生下列违反医保政策规定的内容，属于违规医疗服务行为。

违规医疗服务行为分为严重违规和一般违规。

（一）严重违规医疗服务行为
1.编造医疗文书和医学证明，篡改医疗病案；
2. 采取“分解住院”手段为参保患者提供医疗服务；
3.不认真审核住院患者身份，出现挂名、冒名住院；
4.上传医保的患者确诊疾病名称与其住院实际用药及诊疗检查内容不符；
5.上传医保药品、诊疗项目的名称和发生额与患者住院实际用药、诊疗项目内容不符；
6.将医保政策明确不予支付的病种纳入统筹基金支付范围；
7.将患者个人自负的药品和诊疗项目，篡改为医疗保险目录范围内的药品和诊疗项目；
8.降低入院标准，造成医保基金不合理支出；
9.患者发生的医疗费达到或超过管理部门下达均次统筹费用标准时，采取增加患者自费药品或诊疗项目来接续治疗或未达到治愈结果而劝其出院；
10.其他违反医保政策规定造成严重后果的行为。

（二）一般违规医疗服务行为
1.患者住院期间，医生未按规定执行每天24小时的住院留观服务，出现患者挂床；
2.在治疗过程中，不恰当、不规范、脱离病人实际，进行检查治疗而发生的过度医疗；
3.患者住院病案填写不完整，呈跳跃式记录；会诊、手术和长期、临时医嘱等记录不完整、不规范；
4.享受特慢病门诊统筹政策的患者病案记录不完整、管理不规范，医保监督检查过程中医生不能及时予以提供；
5.患者应自付部分费用的用药、诊疗项目无患者本人或家属签字，用于医保监督检查的住院费用总清单未经患者或家属签字，或未装入患者病案；
6.为普通疾病患者使用了《药品目录》中明确限制使用范围的药品，或不符合医疗操作指南在经治医生建议下患者同意使用疗效相同但支出费用高的同类药品；
7.患者医技诊疗检查项目超出确诊和治疗疾病应予检查的内容；
8.违反医保政策规定为出院患者带药；
9.违反用药规定开具大处方；
10.其他违反医保政策规定的医疗服务行为。

四、失诚信医生的认定和管理
1.成立诚信医生管理工作领导小组，由市人力资源和社会保障行政管理部门和医疗保险经办机构（以下简称管理部门）组成，负责对定点医疗服务机构日常考核、年终考核和分级管理考核中查出的医生违规医疗服务行为进行核实认定，形成处理意见。

2. 医生发生的违规医疗服务行为经管理部门核准认定后，记入诚信医生管理档案，并定期在医保管理网络上公示。

违规医疗服务行为的次数以管理部门每次检查核实医生经治的在院患者及出院患者的病案人次来计算（含同一患者因同一疾病发生两次以上住院的次数）。

3.医生在自然年度内累计发生两次严重违规或三次一般违规的医疗服务行为，即定为失诚信医生。

4. 管理部门对失诚信医生、有关联责任的科室及医院采取书面形式下达处理意见，并根据情况将通过新闻媒介向社会予以公布。

医院要对定为失诚信的医生及关联责任科室形成单位意见，并报送管理部门。

5. 失诚信医生在被暂停或取消为参保人员提供医疗服务期间更换医院的，新聘用的医院要到管理部门及时办理备案，但不得将其列入为参保人员提供医疗服务的医生范围。

新聘用的医院隐瞒事实不报，一经查实，管理部门将给予严肃处理。

五、处理规定
1.连续两个年度或累计三个年度被定为失诚信医生的，将取消其为我市参保人员提供医疗服务的资质。

其中，性质恶劣、社
会反响大、影响医保基金运行安全的严重违规医疗服务行为，发生一次即取消为参保人员提供医疗服务的资质。

2.医生发生违规医疗服务行为但未定为失诚信医生的，管理部门将给予其批评、教育、警告或严重警告的处理，强化对其工作结果的监督检查。

医院要采取有力措施，针对存在的问题，强化管理，堵塞漏洞，提升整个医疗队伍执行医保政策的自觉性。

3.医生发生严重违规医疗服务行为一次的，给予严重警告并暂停为参保人员提供医疗服务1个月；发生一般违规医疗服务行为一次的，给予批评、教育；发生一般违规医疗服务行为二次的，给予警告或严重警告并暂停为参保人员提供医疗服务1个月。

4.医生的违规医疗服务行为核实后，管理部门将对其违规医疗服务行为发生后1个月内经治患者的病案书写规范性和诊治合理性进行延伸检查。

5.定为失诚信医生的，管理部门从查实违规医疗服务行为下发处理通知之日起，视情节和性质停止其为参保人员提供医疗服务3-12个月，并按医疗保险协议约定扣减违规医疗服务行为发生的不合理统筹基金支出。

同时，管理部门将对失诚信医生前1-3年所经治参保人员医疗费用支出合理性进行稽查，其中，违反政策规定部分将从下拨医院的结算费用中予以扣回。

6.医院的关联责任科室置若罔闻仍允许失诚信医生继续为参保人员提供医疗服务的，除医保基金对其所诊治患者发生的医疗费用不予结算外，关联责任科室将被暂停城镇基本医疗保险服
务3个月。

7.二级以上医院诊疗科室内的失诚信医生占到其聘用医生总数30%以上或一级医院和社区卫生服务中心有两名以上（含两名）医生被定为失诚信医生的，管理部门将按照暂停其为参保人员提供医疗服务3-12个月或取消其服务资质等措施予以处理。

8. 医院每出现一名失诚信医生，将被扣减其年度考核量化分值5分。

医院聘用医生出现失诚信的，年度内不得参加AAA等级的评定。

原已取得AAA、AA等级的医院出现失诚信医生的，信用等级降为AA、A等级；原已取得A等级的医院出现失诚信医生的，视其整改情况决定是否保留其城镇基本医疗保险定点医疗服务资质。

五、本通知由市人力资源和社会保障局负责解释。

六、本通知自2011年1月1日起执行。