护理程序的临床运用
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1
护理程序的临床运用
.
护理程序的临床运用
2
第一部分 护理程序概述
第二部分 护理程序的五大步骤
.
第一部分 概述 3
一、护理程序的概念
1、程序
是指向一系列朝向某 个特定目标的步骤或 行动。
2、护理程序
.
4
护理程序(nursing process)：是一种系统 地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的 工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过 程。
.
三部分陈述法
29
PES公式 （P+S+E）
P：护理诊断的名称(Problem) E：相关因素(Etiology) S：症状或体征(Symptom)
多用于现存的护理诊断：
例：体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感 染有关
例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关
.
二部分陈述
长期目标（需较长时间，需通过若干个短 期目标才能逐步实现。
.
如4何0 制订护理目标？ 行为
知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识 目标：病人能自我注射胰岛素
功能
活动无耐力：与病后长期卧床有关 目标：病人行走100米不觉心悸、气短
.
举41 例（详细说明） 一个护理诊断可存在多方面的目标
便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：病人能够 1、说出导致便秘的相关因素 2、学会减轻排便时疼痛的方法 3、自诉在排便时疼痛减轻 4、保证每1—2天排便一次
知识缺乏：缺乏……方面的知识 ●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的 ●避免引起法律纠纷
.
书写护理33 诊断时的注意事项： 避免将临床表现误做为相关因素
活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 P（活动无耐力）：S（活动后心慌、气短、呼
吸困难）E（与心肌大面积梗死导致氧的供需 不足有关）
.
六、医护合作性问题
能变成次优问题，次优问题也可以随着病情的变化变成首优问题，一 切依据病人的病情而定） 4、目前未出现的问题并非不重要
潜在并发症：出血 有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关
5、可同时解决几个问题，把主要精力放在首优问题上
.
制定护理39 计划和护理目标
经过护理评估、得出护理诊断后，接下来就是制定 护理计划，确定护理目标 。 护理计划各科室都有标准模板，这里不多讲了。 下面主要谈一下护理目标的制定。 护理目标分为：短期目标（一周内能达到）
34
潜在的并发症(PC)
例: 潜在并发症: 过敏性休克
注：合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行 监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱 和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。 注：并非所有的并发症都属于合作性问题
.
表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例）
PE公式）
3、健康的护理诊断（书写护理诊断时只有P）
注：P——健康问题 S——症状或体征 E——原因
.
25
护理诊26 断的名称分为：
现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或 生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼 痛、恐惧
.
护理诊断的名称分为：
27
有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健 康状况或生命过程可能出现的反应的描述。
项目 决定治疗者 陈述的方式 预期目标
护理措施
护理诊断
医护合作性问题
护理人员
医生与护士合作处理
胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常
缺氧有关
PC
需要为病人确定预期 不需要确定预期目标
目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围
效果的标准
内能单独解决的问题
减轻、消除、预防
预防、监测并发症的发生
病痛，促进健康，
30
二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊 断(P+E)
例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 例：有受伤的危险：与头晕有关
.
一部分陈述
31
一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P) 例：母乳喂养有效
.
五、护理诊断陈述中应注意的问题
32
使用统一的护理诊断 ● 一个诊断针对一个具体问题 ●要有充分的资料作为诊断依据 ● 明确找出每一个护理诊断的相关因素 ●勿将临床表现作为相关因素 ●“知识缺乏”的陈述
.
第二部分、护理程序的步骤
.
5
护理程序五步之间的关系 6
评估
•收集资料 •分析整理资料
诊断 •提出护理诊断
计划
•排列优先顺序 •制定目标 •制定护理措施
评价 •目标实现与否 •重审护理计划
.
实施
•实施护理措施 •继续收集资料
评估 7
Nursing Assessment
定义:指护士有目的地、有计划地、系统 地、收集资料，并对资料进行分析及判断 的过程。
食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两
.
21
护理诊断
护理诊断的定义
护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述
护理诊断与医疗诊断的区别 医护合作性问题
.
22
一、护理诊断的定义
23
是关于个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康 问题/生命过程的反应作出的一种临床判断。
是护士为达到预期目标选择护理措施的基础， 这些目标应由护士负责。
.
1．找出异常
分析
19
2．找出相关因素和危险因素
.
资料的记录
20
所记录的资料要反映事实，避免自己的 主观判断和结论
记录时避免使用模糊不清、无法衡量的 词语
资料记录应清晰、简洁，正确使用医学 术语，避免错别字
.
病人诉“我从没有象现在这么疼过” 病人剧烈疼痛（根据长海痛尺评分为8-9分）
病人诉“大便正常” 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂
观察病情的变化，为诊断
治疗提供信息
.
35
排列护3理6 诊断的优先顺序
根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分 为三类： 首优问题/中优问题/次优问题
首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几 个首优问题同时存在。
中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情 绪上的变化
次优问题：非此次发病的反应的问题
器和实验室检查等获得的资料。
举例
.
10
我胸口闷 头晕 解稀便每日2次 血压120/80mmhg 我担心病治不好
（请判断哪些是主观资料？哪些是客观资料？）
.
㈠收集资料
11
3、资料的来源 直接来源：
病人 间接来源：
➢ 病人的重要关系人 ➢ 其他健康专业人员 ➢ 住院的病历记录 ➢ 实验室检查报告 ➢ 医疗和护理的有关文献
.
护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断
描述个人对疾病的状态、 进程的反应 中心是人 随病人的反应变化而变化 适用于个人或团体
医疗诊断 描述一特殊的疾病进程 中心是病 在疾病过程中保持不变 只适用于个体的疾病
.
24
护理诊断的分类
1、现存的护理诊断（书写护理诊断时用PSE公式） 2、潜在的/有危险的护理诊断（书写诊断时用
目的：明确护理对象所要解决的护理问题 或护理需要。
.
wk.baidu.com收集资料
8
1、目的： -为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据 -为护理评价提供依据 -为护理科研积累资料
.
㈠收集资料
9
2、资料的分类 主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历
的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。 客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪
.
制定护理措施时的注意事项
1.针对性: 护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理 措施来实现.
2.可行性: 具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员 的配备及专业 技术水平和医疗科学依据 设备情况来制定.
3.安全性: 保证病人安全,使病人乐于接受 4.合作性: 有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作 5.差异性: 针对不同的护理对象,护理措施应因人而异 6.科学性: 应有科学依据
.
㈠收集资料
12
4、资料的内容 一般资料：（床号、姓名、性别、住院号等） 现病史：（患者主诉、主要症状的特点、病因、诊疗 过程、
二便情况等）
既往健康状况：（既往史、过敏史等） 护理体检：（T、P、R、BP等客观资料） 心理状况：（心理是否健康，情绪是否稳定） 社会状况：（与同事、朋友关系如何？社会支持系统如
.
45
46
人生有三件事： 一件是老天爷的事情，一件是别人的事情，一件是自己
的事情。 大多数人常常抱怨老天爷的事情，多管别人的闲事，常
常忘记了去做好自己的事情。 让我们每个人都做好自己的事情吧！
.
47
谢 谢
.
目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则 非常有可能出现问题，因此“有……危险的”的这类护 理诊断要求护士具有预见性。
如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外 伤的危险/有父母不称职的危险
.
护理诊断的名称分为：
28
健康的：是对个人、家庭或社区有潜力或提高健康水 平的状态。
如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的 精神健康增强
.
护理诊断排列顺序举例
37
清理呼吸道无效（首优） 体温过高（首优） 自理缺陷（中优） 有皮肤完整性受损的危险（中优） 营养失调：高于机体需要量（次优）
.
护理诊断38 排序时的注意事项
1、按Maslow需要层次论排序（从低到高） 2、排序时应考虑病人的需求（优先解决病人的迫切需要）
分析护理诊断之间的相互关系 3、 次序不是固定不变的（首优问题可能变成中优问题，中优问题也可
.
14
15
正式交谈是指事先通知病人的 有计划交谈。
例如入院后的采集病史。
.
非正式交谈是指护士在日 常工作中与病人进行的随意而 自然的交谈。
.
16
㈢整理与分析资料
17
分析与核实 记录资料
.
复查核实
18
是对有疑点的资料进行核实： 1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与护士
观察的结果不一致的资料） 2）缺乏客观资料支持的可疑资料
.
42
连续评价 定期评价 终末评价
护理评价何时进行？
43
.
一、评价的步骤
（一）收集资料 （二）对比标准，评价目标是否实现
(三）重审护理计划
1．停止 2．修订 3．删除 4．增加
.
44
如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因。
1．所收集的资料是否准确、全面。 2．分析护理诊断是否正确。 3．制定目标是否合理。 4．分析护理措施的设计是否得当。 5．执行是否有效。 6．病人是否配合。
何？）
.
㈠收集资料
13
5、收集资料的方法 观察法 交谈法：正式交谈
非正式交谈 护理体检 查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等
.
观察法的方法：
视：精神状态、面部表情、衣食住行的一 般状况等
听：呼吸、咳嗽、喘息、呕吐、痰鸣音等
触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、 弹性等
嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各 种气味
护理程序的临床运用
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护理程序的临床运用
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第一部分 护理程序概述
第二部分 护理程序的五大步骤
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第一部分 概述 3
一、护理程序的概念
1、程序
是指向一系列朝向某 个特定目标的步骤或 行动。
2、护理程序
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4
护理程序(nursing process)：是一种系统 地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的 工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过 程。
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三部分陈述法
29
PES公式 （P+S+E）
P：护理诊断的名称(Problem) E：相关因素(Etiology) S：症状或体征(Symptom)
多用于现存的护理诊断：
例：体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感 染有关
例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关
.
二部分陈述
长期目标（需较长时间，需通过若干个短 期目标才能逐步实现。
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如4何0 制订护理目标？ 行为
知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识 目标：病人能自我注射胰岛素
功能
活动无耐力：与病后长期卧床有关 目标：病人行走100米不觉心悸、气短
.
举41 例（详细说明） 一个护理诊断可存在多方面的目标
便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：病人能够 1、说出导致便秘的相关因素 2、学会减轻排便时疼痛的方法 3、自诉在排便时疼痛减轻 4、保证每1—2天排便一次
知识缺乏：缺乏……方面的知识 ●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的 ●避免引起法律纠纷
.
书写护理33 诊断时的注意事项： 避免将临床表现误做为相关因素
活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 P（活动无耐力）：S（活动后心慌、气短、呼
吸困难）E（与心肌大面积梗死导致氧的供需 不足有关）
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六、医护合作性问题
能变成次优问题，次优问题也可以随着病情的变化变成首优问题，一 切依据病人的病情而定） 4、目前未出现的问题并非不重要
潜在并发症：出血 有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关
5、可同时解决几个问题，把主要精力放在首优问题上
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制定护理39 计划和护理目标
经过护理评估、得出护理诊断后，接下来就是制定 护理计划，确定护理目标 。 护理计划各科室都有标准模板，这里不多讲了。 下面主要谈一下护理目标的制定。 护理目标分为：短期目标（一周内能达到）
34
潜在的并发症(PC)
例: 潜在并发症: 过敏性休克
注：合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行 监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱 和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。 注：并非所有的并发症都属于合作性问题
.
表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例）
PE公式）
3、健康的护理诊断（书写护理诊断时只有P）
注：P——健康问题 S——症状或体征 E——原因
.
25
护理诊26 断的名称分为：
现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或 生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼 痛、恐惧
.
护理诊断的名称分为：
27
有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健 康状况或生命过程可能出现的反应的描述。
项目 决定治疗者 陈述的方式 预期目标
护理措施
护理诊断
医护合作性问题
护理人员
医生与护士合作处理
胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常
缺氧有关
PC
需要为病人确定预期 不需要确定预期目标
目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围
效果的标准
内能单独解决的问题
减轻、消除、预防
预防、监测并发症的发生
病痛，促进健康，
30
二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊 断(P+E)
例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 例：有受伤的危险：与头晕有关
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一部分陈述
31
一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P) 例：母乳喂养有效
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五、护理诊断陈述中应注意的问题
32
使用统一的护理诊断 ● 一个诊断针对一个具体问题 ●要有充分的资料作为诊断依据 ● 明确找出每一个护理诊断的相关因素 ●勿将临床表现作为相关因素 ●“知识缺乏”的陈述
.
第二部分、护理程序的步骤
.
5
护理程序五步之间的关系 6
评估
•收集资料 •分析整理资料
诊断 •提出护理诊断
计划
•排列优先顺序 •制定目标 •制定护理措施
评价 •目标实现与否 •重审护理计划
.
实施
•实施护理措施 •继续收集资料
评估 7
Nursing Assessment
定义:指护士有目的地、有计划地、系统 地、收集资料，并对资料进行分析及判断 的过程。
食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两
.
21
护理诊断
护理诊断的定义
护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述
护理诊断与医疗诊断的区别 医护合作性问题
.
22
一、护理诊断的定义
23
是关于个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康 问题/生命过程的反应作出的一种临床判断。
是护士为达到预期目标选择护理措施的基础， 这些目标应由护士负责。
.
1．找出异常
分析
19
2．找出相关因素和危险因素
.
资料的记录
20
所记录的资料要反映事实，避免自己的 主观判断和结论
记录时避免使用模糊不清、无法衡量的 词语
资料记录应清晰、简洁，正确使用医学 术语，避免错别字
.
病人诉“我从没有象现在这么疼过” 病人剧烈疼痛（根据长海痛尺评分为8-9分）
病人诉“大便正常” 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂
观察病情的变化，为诊断
治疗提供信息
.
35
排列护3理6 诊断的优先顺序
根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分 为三类： 首优问题/中优问题/次优问题
首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几 个首优问题同时存在。
中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情 绪上的变化
次优问题：非此次发病的反应的问题
器和实验室检查等获得的资料。
举例
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我胸口闷 头晕 解稀便每日2次 血压120/80mmhg 我担心病治不好
（请判断哪些是主观资料？哪些是客观资料？）
.
㈠收集资料
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3、资料的来源 直接来源：
病人 间接来源：
➢ 病人的重要关系人 ➢ 其他健康专业人员 ➢ 住院的病历记录 ➢ 实验室检查报告 ➢ 医疗和护理的有关文献
.
护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断
描述个人对疾病的状态、 进程的反应 中心是人 随病人的反应变化而变化 适用于个人或团体
医疗诊断 描述一特殊的疾病进程 中心是病 在疾病过程中保持不变 只适用于个体的疾病
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护理诊断的分类
1、现存的护理诊断（书写护理诊断时用PSE公式） 2、潜在的/有危险的护理诊断（书写诊断时用
目的：明确护理对象所要解决的护理问题 或护理需要。
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wk.baidu.com收集资料
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1、目的： -为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据 -为护理评价提供依据 -为护理科研积累资料
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㈠收集资料
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2、资料的分类 主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历
的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。 客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪
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制定护理措施时的注意事项
1.针对性: 护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理 措施来实现.
2.可行性: 具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员 的配备及专业 技术水平和医疗科学依据 设备情况来制定.
3.安全性: 保证病人安全,使病人乐于接受 4.合作性: 有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作 5.差异性: 针对不同的护理对象,护理措施应因人而异 6.科学性: 应有科学依据
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㈠收集资料
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4、资料的内容 一般资料：（床号、姓名、性别、住院号等） 现病史：（患者主诉、主要症状的特点、病因、诊疗 过程、
二便情况等）
既往健康状况：（既往史、过敏史等） 护理体检：（T、P、R、BP等客观资料） 心理状况：（心理是否健康，情绪是否稳定） 社会状况：（与同事、朋友关系如何？社会支持系统如
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人生有三件事： 一件是老天爷的事情，一件是别人的事情，一件是自己
的事情。 大多数人常常抱怨老天爷的事情，多管别人的闲事，常
常忘记了去做好自己的事情。 让我们每个人都做好自己的事情吧！
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47
谢 谢
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目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则 非常有可能出现问题，因此“有……危险的”的这类护 理诊断要求护士具有预见性。
如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外 伤的危险/有父母不称职的危险
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护理诊断的名称分为：
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健康的：是对个人、家庭或社区有潜力或提高健康水 平的状态。
如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的 精神健康增强
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护理诊断排列顺序举例
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清理呼吸道无效（首优） 体温过高（首优） 自理缺陷（中优） 有皮肤完整性受损的危险（中优） 营养失调：高于机体需要量（次优）
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护理诊断38 排序时的注意事项
1、按Maslow需要层次论排序（从低到高） 2、排序时应考虑病人的需求（优先解决病人的迫切需要）
分析护理诊断之间的相互关系 3、 次序不是固定不变的（首优问题可能变成中优问题，中优问题也可
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15
正式交谈是指事先通知病人的 有计划交谈。
例如入院后的采集病史。
.
非正式交谈是指护士在日 常工作中与病人进行的随意而 自然的交谈。
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㈢整理与分析资料
17
分析与核实 记录资料
.
复查核实
18
是对有疑点的资料进行核实： 1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与护士
观察的结果不一致的资料） 2）缺乏客观资料支持的可疑资料
.
42
连续评价 定期评价 终末评价
护理评价何时进行？
43
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一、评价的步骤
（一）收集资料 （二）对比标准，评价目标是否实现
(三）重审护理计划
1．停止 2．修订 3．删除 4．增加
.
44
如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因。
1．所收集的资料是否准确、全面。 2．分析护理诊断是否正确。 3．制定目标是否合理。 4．分析护理措施的设计是否得当。 5．执行是否有效。 6．病人是否配合。
何？）
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㈠收集资料
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5、收集资料的方法 观察法 交谈法：正式交谈
非正式交谈 护理体检 查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等
.
观察法的方法：
视：精神状态、面部表情、衣食住行的一 般状况等
听：呼吸、咳嗽、喘息、呕吐、痰鸣音等
触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、 弹性等
嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各 种气味