中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南(2019年版)

中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南（2019年版）
中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会
基金项目：国家自然科学基金面上项目（31172169，81873914）；国家中医药管理局项目（合作项目）（201507001-06）；
首都临床特色应用研究（Z181100001718018）
通讯作者：邢更彦　E-mail ：xgy1350138@
1　制定背景
体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave ther-apy ，ESWT ）具有非侵入、安全、有效的特点，已在骨肌疾病临床治疗领域广泛应用[1]。

然而，ESWT 临床治疗关键技术和治疗方案不统一，使其无法更好地推广应用。

为此，中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会组织专家参考国内外最新文献，结合国内实际情况，经多次讨论先后发布了《骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识》第1版[2]和第2版[3]，共识为规范该疗法在国内的推广应用发挥了良好作用。

近年来，ESWT 快速发展，中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会积累了大量新的治疗经验和研究成果，为适应学科发展需求，专委会再次组织专家以上述两版共识为蓝本，遵照国际循证临床实践指南制定方法[4]，制定了中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南（2019年版）（简称指南）。

2　目标人群
骨肌疾病患者及相关亚健康人群。

3　目标用户
骨肌疾病临床治疗领域相关医务人员、医学教育以及研究人员。

4　证据级别及推荐等级标准
指南制定委员会参考2009年版牛津大学循证医学中心（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine ，OCEBM ）证据级别及推荐等级标准中关于治疗/预防/病因/危害部分（表1）。

在使用时，指南制定委员会结合本专业实际情况，采用名义群体法对推荐等级进行调整。

5　体外冲击波疗法的物理学特性及生物学效应
冲击波是一种通过振动、高速运动等导致介质快速或极速压缩而聚集产生能量的具有力学特性的声波，可引起介质的压强、温度、密度等物理性质发生跳跃式改变。

冲击波物理学特性包括：①机械效应，即当冲击波进入人体后，在不同组织的界面处所产生的加压和撤压后牵张效应；②空化效应，即存在于组织间液体中的微气核空化泡在冲击波作用下发生振动，当冲击波强度超过一定值时，发生的生长和崩溃所产生的效应；③热效应，即冲击波在生物体内
表1　2009年版OCEBM 证据级别及推荐等级标准
（治疗/预防/病因/危害部分）
证据级别
定义
1a 随机对照试验的系统评价（存在同质性）1b 个别随机对照试验（狭小可信区间）
1c 当所有患者在措施面世前死亡但部分患者现在凭它而生存
2a 队列研究的系统评价（存在同质性）
2b 个别队列研究（包括低质量的随机对照试验；如随访率＜80%）
2c “结局”研究；生态学研究
3a 病例-对照研究的系统评价（存在同质性）3b 个别病例-对照研究
4病例系列（和质量差的队列研究和病例-对照研究）5欠缺明确且严格评价的专家意见，或源于生理学、实验室研究或“第一性原理”
推荐等级
定义
A 一致的级别1的证据
B
一致的级别2或3的证据、或基于级别1的证据的外推法
（“外推法”是指数据被应用于具有潜在临床性重要差异的情况而非原来的研究情况）
C 级别4的证据、或基于级别2或3的证据的外推法D
级别5证据、或不一致的、或不充分的研究（任何级别）
注：OCEBM ：牛津大学循证医学中心
DOI ：10.12037/YXQY .2019.04-01
传播过程中，其振动能量不断被组织吸收所产生的效应[5]。

冲击波生物学效应包括：①组织损伤修复重建作用[6-14]；②组织粘连松解作用[6]；③扩张血管和血管再生作用[15,16]；④镇痛及神经末梢封闭作用[17-19]；
⑤高密度组织裂解作用[20,21]；⑥炎症及感染控制作用[22-26]。

5.1　描述冲击波常用的物理参数　冲击波压力分布的测量需要不同的物理参数，主要包括：冲击波能量、压力场及能流密度。

①冲击波能量是对每一个压力场特定位置内的压力/时间函数进行时间积分后，再进行体积积分后计算出的，单位为毫焦（mJ）；
②压力场是环绕治疗头的对称轴区域，不同类型的冲击波治疗机压力场也不同，液电式冲击波场呈椭圆形，电磁式冲击波场呈纺锤形，压电式冲击波场呈圆形，单位为兆帕（MPa），1 MPa＝10 bar；
③能流密度（energy flux density，ED）是描述冲击波能量的最常用参数，描述单位面积能量的集中度，计量单位以毫焦/平方毫米（mJ/mm2）表示。

5.2　冲击波波源的产生方式　冲击波波源有4种产生方式：①液电式冲击波源；②压电晶体冲击波源；
③电磁式冲击波源；④气压弹道式冲击波源。

5.3　冲击波波源的传递形式　冲击波波源能量的传递形式可分为聚焦式、发散式、平波式、水平聚焦式等。

6　体外冲击波疗法适应证、禁忌证及不良反应6.1　体外冲击波疗法适应证
6.1.1　标准适应证　①骨组织疾病：骨折延迟愈合及骨不连、成人股骨头坏死、膝骨关节炎；②慢性软组织损伤性疾病：钙化性冈上肌腱炎、肱骨外上髁炎、足底筋膜炎、跟腱炎、肱二头肌长头肌腱炎、股骨大转子疼痛综合征；③其他骨骼肌肉功能障碍：脑卒中后肌痉挛、皮肤溃疡等。

6.1.2　临床经验性适应证　应力性骨折、距骨骨软骨损伤、腱鞘炎、髌腱炎、骨髓水肿、胫骨结节骨软骨炎、扳机点痛（仅限于发散式体外冲击波）等。

6.1.3　专家建议适应证　肱骨内上髁炎、肩峰下滑囊炎、髌前滑囊炎、腕管综合征、骨坏死性疾病（月骨坏死、距骨坏死、舟状骨坏死）、髋关节骨性关节炎、弹响髋、肩袖损伤、肌肉拉伤、骨质疏松症等。

6.2　体外冲击波疗法禁忌证　禁忌证根据患者情况分为全身因素禁忌证和局部因素禁忌证。

6.2.1　全身因素
6.2.1.1　禁忌证　①出血性疾病：凝血功能障碍患者可能引起局部组织出血，未治疗、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者不宜行ESWT；②治疗区域存在血栓：该类患者禁止使用ESWT，以免造成血栓栓子脱落，引起严重后果；③严重认知障碍和精神疾病患者。

6.2.1.2　相对禁忌证　下列疾病在使用高能聚焦式冲击波治疗机时为相对禁忌证，而低能量冲击波治疗机不完全受下列禁忌证限制：①严重心律失常患者；②严重高血压且血压控制不佳患者；③安装心脏起搏器患者；④恶性肿瘤已多处转移患者；⑤妊娠女性；⑥感觉功能障碍患者；⑦痛风急性发作患者。

6.2.2　局部因素　禁忌证：①肌腱、筋膜断裂及严重损伤患者；②体外冲击波焦点位于脑及脊髓组织者、位于大血管及重要神经干走行者、位于肺组织者；③关节液渗漏患者：易引起关节液渗出加重；
④治疗部位存在骺板。

6.3　体外冲击波疗法不良反应　①治疗部位局部血肿、瘀紫、点状出血；②治疗部位疼痛反应短时间增强；③治疗部位局部麻木、针刺感、感觉减退；
④高能量体外冲击波可能导致局部神经、血管损伤；
⑤接触性皮炎。

7　体外冲击波疗法能量选择和定位方法
7.1　体外冲击波疗法能量选择　冲击波治疗的关键是将适宜的能量作用于准确的部位。

采用的能量和选择的部位直接决定治疗效果。

能量过低达不到治疗效果，而能量过高则产生不良反应。

按能量等级将冲击波划分为低、中、高3个能级：低能量范围为0.06～0.11 mJ/mm2，中能量范围为0.12～0.25 mJ/mm2，高能量范围为0.26～0.39 mJ/mm2，可根据设备制造商提供的不同能量参数范围、换算方式换算为能流密度[5]。

按照ESWT能量划分，低能量和中能量多用于治疗慢性软组织损伤性疾病、软骨损伤性疾病及位置浅表的骨不连；高能量多用于治疗位置较深的骨不连
及骨折延迟愈合和股骨头坏死等成骨障碍性疾病。

按照ESWT波源传递方式划分：聚焦式冲击波和水平聚焦式冲击波多用于治疗骨不连及骨折延迟愈合、股骨头坏死等成骨障碍性疾病和位置较深的骨软骨损伤性疾病；发散式冲击波多用于治疗慢性软组织损伤性疾病、浅表的骨及软骨损伤疾病及缓解肌肉痉挛；平波式冲击波多用于治疗位置表浅的慢性软组织损伤性疾病、伤口溃疡及瘢痕等。

7.2　体外冲击波疗法定位方法　准确定位是ESWT 取得良好疗效的前提，常用的定位方法包括体表解剖标志结合痛点定位、X线定位、超声定位及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。

定位时，治疗点应避开脑及脊髓组织、大血管及重要神经干、肺组织，同时应避免内固定物遮挡。

（1）体表解剖标志结合痛点定位是根据患者痛点及局部解剖标志进行定位的方法，常用于慢性软组织损伤性疾病的定位，如肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎等。

（2）X线定位是通过X线机将治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合，主要用于骨组织疾病定位，如骨不连、股骨头坏死等。

（3）超声定位是通过超声检查确定治疗部位的定位方法，可用于骨、软组织疾病定位，如肱二头肌长头肌腱炎、跟腱炎、钙化性冈上肌腱炎等。

（4）MRI结合体表解剖标志定位是根据患者MRI影像学表现及局部解剖标志进行定位的方法，常用于骨、软骨疾病定位，如股骨头坏死、距骨骨软骨损伤、骨髓水肿、应力性骨折等。

8　骨肌疾病体外冲击波疗法证据级别及推荐等级8.1　骨不连及骨折延迟愈合
8.1.1　体外冲击波疗法治疗骨不连及骨折延迟愈合（证据级别1a，A级推荐）
8.1.1.1　适应证　适用于大多数骨不连及骨折延迟愈合。

8.1.1.2　禁忌证　除全身禁忌证外，急性感染性骨不连、病理性骨不连、骨折断端严重营养不良性骨不连、内固定不稳定者。

8.1.1.3　定位方法　推荐使用X线定位，也可结合彩色多普勒超声定位。

使用聚焦式冲击波治疗时，通过X线机将治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合；使用发散式冲击波治疗浅表部位骨不连时，根据超声或X线定位结果于体表做好标记。

选择治疗点时，如有内固定物应避开。

每次治疗的治疗点最好不重复，以免损伤皮肤。

每更换一个治疗点前，应进行X线定位。

8.1.1.4　治疗方法　患者体位以舒适、方便治疗为原则，一般采取坐位或卧位。

反射体或治疗头一般放置在肢体血管神经较少的一侧，同时应避开内固定物，如病变特殊，可根据病变部位及临床经验选择反射体或治疗头的位置，以有利于病变部位吸收最大能量冲击波为原则。

治疗区域必须涂抹耦合剂，不能有空气存在，以免损伤皮肤。

通常采取适量多次法，根据骨折部位不同，选择不同的能流密度，疼痛敏感者可从低能量冲击波开始、以患者能够耐受为原则，在后续治疗过程中逐步增强冲击波能量。

位置较深的骨不连多采用聚焦式冲击波治疗机，治疗参数设定为中、高能量；位置较浅的骨不连也可采用发散式冲击波治疗机，治疗参数为中、高能量。

每次治疗至少选择2～4个治疗点，共冲击2000～4000次，每次治疗间隔1～7 d，5～10次为一疗程。

建议治疗3～5个疗程，间隔2～3个月，分别于治疗前及治疗后3、6、12个月，摄正侧位X线片或行CT检查，了解骨折愈合情况[28-35]。

8.1.2　体外冲击波疗法联合自体间充质干细胞治疗骨不连及骨折延迟愈合（证据级别2b，B级推荐）　患者治疗前签署手术同意书，适应证、禁忌证、注意事项同8.1.1。

自体间充质干细胞（human autologous mesench -ymal stem cell，hBMSC）治疗方法：自髂骨提取hBMSC，分离纯化。

X线精准定位骨不连及骨折延迟愈合部位，确定进针点，注意避开重要的神经、血管，严格消毒，待局部麻醉显效后，透视下将穿刺针准确引导至待治疗部位，拔出针芯，将hBMSC 悬液注入治疗部位，拔出穿刺针后以无菌敷料包扎。

3 d后进行ESWT治疗，ESWT治疗方法同8.1.1。

分别于治疗前及治疗后3、6、12个月，摄正侧位X 线片或行CT检查，了解骨折愈合情况[14,29]。

8.1.3　体外冲击波疗法联合富血小板血浆治疗骨不连及骨折延迟愈合（证据级别4，C级推荐）　患者治疗前签署手术同意书，适应证、禁忌证、注意事项及ESWT治疗方法同8.1.1。

富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP）制备方法：采集患者自体静脉血50 ml，进行第1次离心，离心完毕后抽取最下层红细胞层弃掉，摇匀离心管内剩余血液后进行第2次离心，弃掉大部分上清液，剩余部分震荡摇匀，即为PRP。

在肌骨超声或X线引导下，将获得的PRP注射入骨折断端。

每周注射1次。

分别于治疗前及治疗后3、6、12个月，摄正侧位X线片或行CT检查，了解骨折愈合情况[36]。

8.2　股骨头坏死
8.2.1　体外冲击波疗法治疗股骨头坏死（证据级别1b，A级推荐）
8.2.1.1　适应证　成人早中期股骨头坏死（ARCOⅠ期、Ⅱ期、Ⅲa期）。

相对适应证：ARCO Ⅲb期及部分Ⅳ期股骨头坏死，不愿或不能手术者；股骨头坏死伴有髋关节创伤性关节炎者；髋臼骨折、股骨头骨折可能发生股骨头血运障碍者。

8.2.1.2　禁忌证　除全身禁忌证外，局部治疗区域有急性软组织感染或皮肤破损。

8.2.1.3　定位　采用X线及超声定位，但需结合MRI 检查所示坏死区域确定治疗部位，要求冲击波治疗点与X线及MRI检查显示的股骨头坏死部位准确耦合。

治疗中应随时监视定位，及时纠正治疗点漂移。

8.2.1.4　治疗方法　患者取卧位，反射体置于髋关节侧方或前方，注意避开重要血管和神经组织，如有内固定物应避开，治疗应由低能级开始，根据患者对疼痛的敏感度逐渐增加至所需能级，能流密度为中、高级，在治疗过程中，应定时使用X线透视或超声进行准确定位。

通常采用适量多次法，以股骨头坏死部及其边缘为治疗点，每次治疗一般选3～5个治疗点，每个点冲击500～1000次，每天或隔1 d治疗1次，5次为一疗程，冲击总量为8000～15 000次。

可根据病情适量增加。

患髋3个月内不负重，6个月内减少负重。

建议治疗5～8个疗程，间隔2～3个月，分别于治疗前及治疗后3、6、12个月，摄股骨头颈正侧位X线片及双髋MRI检查，了解股骨头坏死变化情况[37-45]。

8.2.2　体外冲击波疗法联合自体间充质干细胞治疗股骨头坏死（证据级别3b，B级推荐）　患者治疗前签署手术同意书，适应证、禁忌证、注意事项及ESWT治疗方法同8.2.1。

ESWT进行5次后进行自体骨髓干细胞移植术，3个月后复查，并行ESWT巩固治疗1～2个疗程。

hBMSC治疗方法：先采集患者髂后上嵴骨髓血60 ml，肝素抗凝，实验室无菌操作下进行自体骨髓干细胞分离提纯。

患者手术时取仰卧位，连续硬膜外麻醉，在患侧股骨大粗隆下方、股骨外侧轴线上以3～5枚直径2 mm克氏针在C型臂X线机透视定位下依次向股骨头方向钻孔，透视下见克氏针钻至股骨头关节面下坏死区域，再以克氏针为引导钻入2枚空心钻以扩大骨孔，退出克氏针，向钻好的骨孔内注入备好的自体骨髓基质干细胞后注入医用蛋白胶封闭骨道[38,42]。

8.3　膝骨关节炎
8.3.1　体外冲击波疗法治疗膝骨关节炎（证据级别1b，A级推荐）
8.3.1.1　适应证　成人早中期膝骨关节炎，Kellg-ren-Lawrence（K-L）分期Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期。

8.3.1.2　禁忌证　除全身禁忌证外，局部治疗区域有急性软组织感染或皮肤破损、既往膝关节手术史、既往3个月有膝关节腔注射史。

8.3.1.3　定位　预先在患膝伸直和屈曲位确定并标记痛点，包括膝关节屈伸活动时、韧带被动牵拉时以及按压时的痛点，并结合X线及MRI表现。

8.3.1.4　治疗方法　将治疗头按压至标记的痛点，避开重要的血管和神经，能流密度为低、中级。

单侧膝关节冲击4000次，每次治疗间隔1～7 d，共4次[46,47]。

治疗时可同时兼顾解除膝关节周围肌肉痉挛。

8.3.2　体外冲击波疗法联合富血小板血浆治疗治疗膝骨关节炎（证据级别5，D级推荐）　患者治疗前签署手术同意书，适应证、禁忌证、注意事项及ESWT治疗方法同8.3.1。

ESWT进行4次后进行PRP 治疗。

关节腔内注射PRP 3～8 ml，注射3～4周，每周注射1次。

严格无菌操作，避免膝关节腔感染。

8.4　钙化性冈上肌腱炎（证据级别1a，A级推荐）
8.4.1　适应证　确诊为钙化性冈上肌腱炎者。

8.4.2　禁忌证　局部明显肩袖肌腱断裂、上盂唇撕裂、骨折、感染、肿瘤及全身禁忌证者。

8.4.3　定位　患者可取坐位或仰卧位，上臂中立位或轻度内旋，使冈上肌腱朝向肩关节上方，采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位，有明显钙化者可结合X线定位。

以触痛点为中心作为治疗点，避开重要的血管和神经。

8.4.4　治疗方法　按冲击能量由低到高微调，以患者能够耐受为宜，能流密度为低、中级。

每次治疗选定1个中心治疗点，冲击1500～3000次，有钙化灶者，可选择较高的能流密度和冲击次数，每次治疗间隔1～7 d，3～5次为一疗程，可行多疗程治疗[48-51]。

8.5　肱骨外上髁炎（证据级别1a，A级推荐）
8.5.1　适应证　确诊为肱骨外上髁炎者。

8.5.2　定位　一般用体表解剖标志结合痛点定位，患侧肘关节屈曲，臂部旋前，触诊肱骨外上髁压痛点及前臂激痛点并标记治疗区。

8.5.3　治疗方法　患者取坐位，按冲击能量由低到高微调，以患者能够耐受为宜，能流密度为低、中级，至少冲击1500次，在冲击波治疗后一定要注意休息，疼痛得到缓解后方能再次进行治疗[52-54]。

8.6　跖筋膜炎（证据级别1a，A级推荐）
8.6.1　适应证　确诊为跖筋膜炎者。

8.6.2　定位　采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位，在足跟部触摸压痛点，以压痛点为治疗点，如有2个以上痛点，则分别给予治疗。

8.6.3　治疗方法　患者取下肢伸直坐位或俯卧位，能流密度为中级，每次冲击1500～3500次，每次治疗间隔1～7 d，3～6次为一疗程[55,56]。

8.7　慢性跟腱炎（证据级别1b，A级推荐）
8.7.1　适应证　确诊为慢性跟腱炎者，以腱上部位炎症为主。

8.7.2　禁忌证　肌腱体部曾用激素治疗患者。

8.7.3　定位　一般用体表解剖标志结合痛点定位；也可用肌骨超声，对压痛点进行标记，应用肌骨超声在痛点寻找病灶区，并探测病变深度、范围及是否有钙化。

8.7.4　治疗方法　患者取俯卧位，膝关节伸直位，踝关节放松位，能流密度为中、高级，每次冲击1500～2000次，每次治疗间隔1～7 d，3～5次为一疗程[57]。

8.8　肱二头肌长头肌腱炎（证据级别1b，A级推荐）8.8.1　适应证　确诊为肱二头肌长头肌腱炎者。

8.8.2　禁忌证　局部明显肌腱断裂、严重肩袖损伤、骨折、感染、肿瘤及全身禁忌证者。

8.8.3　定位　患者取坐位或仰卧位，通过屈肘及外旋上臂，使肱骨结节间沟及其内的肱二头肌长头肌腱朝向肩关节前方，采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位。

以触痛点为中心作为治疗点，避开重要的血管和神经。

8.8.4　治疗方法　按冲击能量由低到高微调，以患者能够耐受为宜，能流密度为低、中级。

每次治疗选定1个中心治疗点，冲击1000～2000次，每次治疗间隔1～7 d，3～5次为一疗程，可行多疗程治疗[58,59]。

8.9　股骨大转子疼痛综合征（证据级别1b，A级推荐）8.9.1　适应证　股骨大转子疼痛综合征。

8.9.2　禁忌证　局部明显肌腱断裂、骨折、感染、肿瘤及全身禁忌证者。

8.9.3　定位　患者取侧卧位，患侧在上，采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位。

避开重要的血管和神经。

8.9.4　治疗方法　按冲击能量由低到高微调，以患者能够耐受为宜，能流密度为低、中级。

每次治疗选定1个中心治疗点，冲击1000～2000次，每次治疗间隔1～7 d，3～5次为一疗程，可行多疗程治疗[60,61]。

8.10　脑卒中后肌肉痉挛（证据级别1a，A级推荐）8.10.1　适应证　脑卒中后存在肌肉痉挛的患者。

8.10.2　定位　痉挛肌群的肌腹、骨间肌、肌肉肌腱连接处。

8.10.3　治疗方法　能流密度为低、中级，每次冲击800～4000次，每次治疗间隔1～7 d，3～5次为一疗程[62-64]。

8.11　皮肤溃疡（证据级别1a，A级推荐）
8.11.1　适应证　确诊为皮肤溃疡者。

8.11.2　禁忌证　局部活动性出血、窦道、蜂窝织炎、
脓性渗出物、淋巴水肿、2个月内接受化疗、骨髓炎及全身禁忌证者。

8.11.3　定位　采用体表解剖标志定位。

以溃疡为中心作为治疗点，避开重要的血管和神经。

8.11.4　治疗方法　按冲击能量由低到高微调，以患者能够耐受为宜，能流密度为低、中级。

伤口表面涂抹适量无菌超声耦合剂，治疗头表面以无菌套覆盖。

每个治疗点冲击500～1000次，每次治疗间隔2～4 d，3～5次为一疗程，可行多疗程治疗[65,66]。

8.12　髌腱炎（证据级别2b，B级推荐）
8.12.1　适应证　确诊为髌腱炎者。

8.12.2　定位　一般用体表解剖标志结合痛点定位；也可用超声定位，在痛点寻找胫骨结节处，探测病变深度和范围，并进行标记。

8.12.3　治疗方法　患者取坐位，患肢屈曲，能流密度为中级，每次冲击1000～2000次，冲击次数可根据病情增减，每次治疗间隔1～7 d，3～5次为一疗程[67]。

8.13　腱鞘炎（证据级别2b，B级推荐）
8.13.1　适应证　手（指）屈肌腱鞘炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、尺侧腕屈肌腱鞘炎等。

8.13.2　定位　一般用体表解剖标志结合痛点定位。

8.13.3　治疗方法　能流密度为低、中级，每次冲击1000～2000次，每次治疗间隔1～7 d，3～5次为一疗程[68,69]。

8.14　骨髓水肿（证据级别3b，B级推荐）
8.14.1　适应证　经MRI检查，证实为骨髓水肿患者。

8.14.2　禁忌证　骨感染、骨肿瘤、血液系统疾病造成的骨髓水肿。

8.14.3　定位　骨髓水肿只能依靠MRI检查发现，根据MRI影像结合体表标志确定水肿区域，同时注意避开重要的血管和神经。

8.14.4　治疗方法　根据水肿区域大小，选取2～5个治疗点，根据患者对疼痛的敏感度，由低能级逐渐增加至所需能级，能流密度为中级，每个点冲击800～1500次。

间隔3～5 d治疗1次，5次为一疗程。

疗程结束后3个月行MRI检查，了解病变进展，可行多疗程治疗。

治疗期间避免其他可能导致骨髓水肿加重的因素刺激[70,71]。

8.15　距骨骨软骨损伤（证据级别2b，B级推荐）8.15.1　适应证　踝关节疼痛及其功能障碍，MRI 诊断为尚未发生距骨塌陷，HeppleⅠ～Ⅲ期的距骨骨软骨损伤，软骨下骨局限性水肿和（或）坏死，无巨大囊性变患者。

8.15.2　禁忌证　除全身禁忌证外，距骨急性损伤、感染或巨大骨囊性变。

8.15.3　定位　采用MRI结合解剖标志定位，患者取坐位或仰卧位，患足固定于支架或枕头上，充分暴露治疗部位。

以MRI所示损伤区域在体表对应部位为定位点，压痛点作为附加定位点。

8.15.4　治疗方法　治疗应以定位点为中心，根据患者对疼痛的敏感度，由低能级逐渐增加至所需能级，能流密度为中级。

通常采用多次治疗法，每次治疗选择2～3个治疗点，每个点冲击1000次，共冲击2000～3000次。

间隔1 d，治疗5次为一疗程。

建议治疗3～5个疗程，间隔2个月。

分别于治疗前及治疗后6、12个月，行踝关节MRI检查，了解病变情况[72-74]。

8.16　应力性骨折（证据级别3b，B级推荐）
8.16.1　适应证　诊断为应力性骨折，或存在明确过度劳损病史，出现明显骨痛患者，经MRI检查发现有局部骨膜反应者也可适用。

8.16.2　禁忌证　病理性骨折、骨折明显移位、局部软组织损伤。

8.16.3　定位　根据X线或MRI检查结果，结合痛点定位确定体表治疗位置。

使用发散式冲击波治疗时，治疗前根据X线定位结果于体表做好标记；使用聚焦式冲击波治疗时，通过X线机将治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合。

8.16.4　治疗方法　患者体位以舒适且方便治疗为原则，一般采取坐位或卧位。

治疗头一般应放置在肢体血管神经较少的一侧。

治疗区域涂抹耦合剂，避免损伤皮肤。

治疗参数为低、中级。

每次治疗选择2～3个治疗点，每个点冲击800～1000次，共冲击2000～3000次，每次治疗间隔1 d，4～6次为一疗程。

治疗后2个月行X线或MRI检查，观察骨折愈合情况，必要时可行多疗程治疗。

治疗期间避免骨折部位过度负重[75-77]。