工伤事故调查及处理报告表格(2023)

口轻微受伤，自行处理，无需休息。
其他：
受伤性质：
口切断口骨折口外物弹伤口撞伤口割伤口砸伤
口其他补充：
受伤部位:
□眼□头□颈部□背部□胸部□腹部□手臂
□手腕□手□手指□腿□脚□脚趾□脚踝□手掌
□其它补充:
治疗方式：□厂内急救/包扎□门诊□住院□手术□截肢 □死亡
□其他：
治疗地点：□厂内□医院（名称）：□其他：
2、此表格必须在事故当天两天内填写并提交；
3、如发生工伤治疗附上所有医院证明、病历、发票用药清单、出院小结、医院结算单到行政部。
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错；□机器或工具的质量导致危险状况；
□机器或员工所处的位置导致危险状况；□完成该任务工作场所不够大；
□机器防护设备不到位；□工作场所防护设备不到位；
□没有书面或已知的工作程序；□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素；
□工作程序存在,但员工并不知道；□工作程序存在,但员工没有遵守；
工伤调查及处理报告
事故编号：填表日期：
伤者姓名
部门
班组班别
职位
入职时间
年龄
户籍
介绍人
受伤日期
受伤时间
治疗时间
发生地点
责任主管
责任班长
责任副班长
连带责任人
事故发生地监控核查情况：□有监控（数量：）□已下载保存□无监控：
受伤情况：
口非常严重，有生命危险，住院治疗。
口严重，无生命危险，需住院治疗。
口不严重，送医院治疗后，回厂休息。
安全管理小组处理意见：
安全主任：日期：
防止再次发生的建议:
□增加培训□修改程序□修理设备
□调整设备□增加防护或安全装置□厂房/场地管理
□维修□个人防护用品□监督
□改进照明,通风等设施□其它：
总经理意见：
工伤决策：□同意工伤认定处理□不同意□其他：
签名：日期：
备注：1、工伤发生第一时间请事故部门通知行政部安全员，进行事故知悉及调查；
5、其他情况说明及意见：
当班班长签名：日期：
当事人描述事故发生的经过：（当事人填写）
签名：日期：
直属主管意见：
签名：日期：
经理意见：
签名：日期：
危害分析:
下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素，请勾选相关项目：
□机器或工具的缺陷；□没有检查机器导致未能发现危险的存在；
□没有正确的使用机器或工具；□没有正确的机器或工具；
员工重复这项工作的频率：□每天 □每周□每月 □每月不到一次 □从来没有□其他：
特种设备是否：
填写人签名：日期：
如意外是由机器造成的、请注明：
1、机器类别（设备名称）：2、导致员工受伤的机器部位：
3、机器是否以动力开动口是口否4、意处发生时机器是否开动口是口否
□没有指明该工作所需要的紧急装置；
□已经指明该工作所需要的紧急装置，但不能方便操作；
□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况；
□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况；
□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为；
□没有明确主管对安全的责任，或主管不了解其安全责任；
□其它诱发因素补充说明：
保险处理：口呈报保险口呈报社保口公司内部处理口其他
□员工不能胜任此工作；□工作程序中的任务太难,以致无法进行.
□工作程序中的任务是一项不安全的任务；
□没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品；
□工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求；
□员工没有正确的个人防护用品；
□员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用；
□员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害；