水、电解质及酸碱失衡病人的护理

＜120 0.75—1.25
㈢ 诊断检查
1.尿液检查 尿比重降低，常在1.010以下，尿钠、尿氯有
明显减少。
2.血液检查 ⑴血电解质：血清钠离子浓度低于135mmol/L。 ⑵血常规：血浆渗透压小于290mmol/L；RBC、
Hb、PCV（Hct）均下降。
护理诊断
㈠ 体液容积过量 与摄取过量液体、溶质丢失过量 或不适当的溶质摄取有关
可用高渗盐水（5%或7.5%氯化钠溶液输给，其余量以 等渗盐水补给。
㈡ 增加肺部气体交换功能 ㈢ 避免受伤及减轻头痛 ㈣ 摄取足够的营养 ㈤ 心理支持
等渗性缺水
概述 护理评估 护理诊断 护理措施
概述
1.定义
水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细 胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅 速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外 科病人中最常见的缺水类型。
㈡ 低效性呼吸型态 与肺水肿有关 ㈢ 皮肤完整性受损 与组织水肿有关 ㈣ 腹泻 与体液容积过多及低钠血症有关 ㈤ 潜在并发症 疼痛，思维过程改变 ㈥ 营养失调 与营养摄入不足、丢失过多有关 ㈦ 知识缺乏 缺乏低渗性缺水方面的知识
护理措施
㈠ 维持适当体液量
已丧失的液体量的计算方法有：
水、电解质及酸碱失衡病人的护理
第一节 概 述
体液组成及分布
人体内环境的平衡和稳定主要由 体液、电解质及渗透压所决定， 且是维持细胞和各脏器生理功能 的基本保证。
1.体液
水与电解质构成人体体液的基本成分。体液的 具体分布情况如下表所示：
男性（单位为%） 女性（单位为%）
细胞内液
40
35
具体的调节机制
⑴ 渗透压调节机制：
细胞外液渗透压增高
细胞外液渗透压降低
下丘脑 兴奋口渴中枢 下丘脑 不兴奋口渴中枢
垂体后叶
抗利尿激素 （ADH）
产生口渴感 而增加饮水
垂体后叶
抗利尿激素 （ADH）
口渴不明显， 不增加饮水
加强水分重吸 收，尿量减少
减少水分重吸 收，尿量增加
细胞外液渗透压降低
3.当患者出现脉搏细速和血压下降等症状常表 示细胞外液的丧失量已达体重的5%，可先从静 脉给病人快速滴注上述溶液约3000ml（按体重 60kg计算），以恢复血容量。如无血容量不足 的表现时，则可给病人上述用量的1/2—2/3， 即1500—2000ml，补充缺水量。
150mmol/L。 ⑵血常规：血浆渗透压290—310mmol/L；RBC、
Hb、PCV（Hct）增高。
护理诊断
㈠ 有受伤的危险 位性低血压有关
与血容量减少引起的体
㈡ 体液容积缺失 与腹泻及呕吐有关
㈢ 心输出量减少 与体液容积缺失有关
㈣ 营养失调 与腹泻及呕吐有关
㈤ 排尿形态改变 与肾血流减少有关
HPO42- K+
蛋白质 Mg+
Cl-
Na+ HCO3-
蛋白质
血清钠的正常值为135—150mmol/L 血清钾的正常值为3.5—5.5mmol/L
3.渗透压
细胞内、外液的渗透压基本相似，正常值为 290—310mmol/L。
体液平衡及调节
1.水平衡
一般成人24小时水分出入量表
主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。
⑵肾的调节
调节机制：
肾的作用是排酸（ H+ ）并回收HCO3- 。当体内多酸时，此作用加 强；体内多碱时，此作用减弱。
第二节 体液代谢的失衡
水和钠的代谢紊乱
体液代谢失衡的类型
1.容量失调
指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外 液量的改变，如缺水或水过多。
半在次日补给。此外还需补给当日日需要量 2000ml。 3.补给的液体可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低 渗盐水。
㈡ 维持皮肤及粘膜的完整性
㈢ 防止因跌倒造成的损伤
㈣ 健康教育
低渗性缺水
概述 护理评估 护理诊断 护理措施
概述
1.定义
水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠 低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢 性或继发性缺水。
每日摄入水量（ml)
饮水 1000—1500
食物水
700
内生水 (代谢水)
300
总入量 2000—2500
每日排出水量（ml）
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尿
1000—1500
粪
150
呼吸蒸发
350
无形失水
皮肤蒸发
500
总出量
2000—2500
2.电解质平衡
⑴ 维持体液电解质平衡相关的电解质为Na+和 K+。
⑵ Na+的一些特点：
① Na+是构成细胞外液渗透压的主要离子。 ② 正常成人对钠的日需要量为4.5g。 ③ 摄入的钠增多，随尿排出的钠也增多；摄入的钠减少，随尿
排出的钠也减少；不摄入钠，随尿基本上不排钠。
⑶ K+的一些特点：
① K+是构成细胞内液渗透压的主要离子 ② 正常成人对钾的日需要量为3—4g。 ③ 摄入的钾增多，随尿排出的钾也增多；摄入的钾减少，随尿
0.5
尿Na+及Cl-含量下降（低渗尿）
除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏
细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，
中度缺钠
表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒； 皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，
120—130
尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无
渗尿）
0.5—0.75
重度缺钠
以上表现加重，出现甚至不清，四肢发 凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷； 肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可 出现阳性病理体征；常伴休克
1.根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量 例如，体重60kg的病人，测定血清钠为135mmol/L，则估计每公斤
体重丧失氯化钠0.5g，共缺钠盐30g。一般可先补给一半，即15g， 再加上钠的日需要量4.5g，共19.5g。然后用5%葡萄糖盐水或高渗 盐水（如3%、5%NaCl）来进行补液。 5%葡萄糖盐水中含5%葡萄糖及0.9%NaCl，故假设需补充的5%葡萄 糖盐水为Xml，0.9%×Xml=19.5g，计算得出X≈2167ml，因此可用 5%葡萄糖盐水2000ml进行补液。 注意：还应给日需要量2000ml
排出的钾也减少。不摄入钾，随尿也会排出钾。
3.体液平衡的调节
机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，保持内 环境的稳定。而肾脏的调节功能是受神经和内 分泌反应的影响，主要表现在以下两大系统的 调节：
⑴ 下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统（恢复和维持体液正常 的渗透压）
⑵ 肾素—血管紧张素—醛固酮系统（恢复和维持血容量）
2.浓度失调
指细胞外液内水分的增加或减少，导致渗透压 发生改变，如低钠或高钠血症。
3.成分失调
指细胞外液中其他离子浓度改变，可产生相关 的病理生理改变，但不致明显改变细胞外液渗 透压，如低钾血症或高钾血症、酸中毒或碱中 毒。
高渗性缺水
概述 护理评估 护理诊断 护理措施
概述
调节机制：
⑴ 当体内酸增多时，HCO3-与强酸中和，产生的反应为： H+ + HCO3- → H2CO3 → CO2↑ + H2O ⑵ 当体内碱增多时，H2CO3与强碱中和，产生的反应为： OH- + H2CO3 → HCO3- + H2O
2.脏器调节
⑴ 肺的调节
调节机制：
㈢ 诊断检查
1.尿液检查 尿量减少，尿比重增大，大于1.025。 2.血液检查 ⑴血电解质：血清钠离子浓度大于150mmol/L。 ⑵血常规：血浆渗透压大于310mmol/L；RBC、
Hb、PCV（Hct）轻度增高。
护理诊断
㈠ 体液不足 入有关
与体液丢失过多或不适当的液体摄
程度 轻度缺水 中度缺水
重度缺水
身体状况
缺水量
除口渴外，无其他症状
约是体重的2%—4%
除极度口渴外，出现缺水体征：
唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝 凹陷。伴有乏力、尿少和尿比
约是体重的4%—6%
重增高。常有烦躁现象。
除缺水症状和体征外，出现脑 功能障碍的症状，如躁狂、幻 约是体重的6%以上 觉、谵妄，甚至昏迷。
㈡ 心输出量减少 与血容量不足有关
㈢ 有受伤的危险 低有关
与体位性低血压和意识程度降
㈣ 清除呼吸道无效 与粘稠的分泌物有关
㈤ 皮肤完整性受损 组织灌流有关
与组织间液缺乏及不适当的
㈥ 潜在并发症
脑损伤
㈦ 知识缺乏
缺乏有关高渗性缺水的知识
护理措施
㈠ 维持适当体液量
应尽早去除病因，防止体液继续丢失，并进行 补液。
已丧失的液体量的计算方法有：
1.根据临床表现估计失水量占体重的百分比，每丧失体重的1%， 需补液400—500ml。
2.根据血清钠浓度计算： 补水量（ml）=[血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值
（mmol/L）]×体重（kg）×4
注意点： 1.血钠正常值可用142mmol/L。 2.计算所得的补水量当日只补一半，余下的一
细胞外液渗透压升高
⑵ 血容量调节机制 细胞外液减少
细胞外液量增加
肾素
肾素
血管紧张素原
血管紧张素Ⅰ 血管紧张素原
血管紧张素Ⅰ
血管紧张素Ⅱ
血管紧张素Ⅱ
醛固酮
醛固酮
Na+和水重吸 收，尿量减少
Na+和水排出增 多，尿量增加
细胞外液量增加
细胞外液量减少
酸碱平衡及调节
1.缓冲系统
在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统 是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统，即HCO3-/H2CO3。 其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般 为20/1。
细胞 组织间液
15
15
外液 血浆
5
5
总量
60
55
注：1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比 2.细胞外液称为机体的内环境。
2.电解质
细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离 子是Cl-、HCO3-和蛋白质。
细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴 离子是HPO42-和蛋白质。
2.病理生理改变
渗透压高 渗透压低 水 水
护理评估
㈠ 健康史 病因主要有三种：
1.溶质丢失过多 2.水分摄入过多 3.溶质过少
㈡ 身心状况
依据缺钠程度可分为三度：
程度
身体状况
血清钠值 缺NaCl （mmol/L） （g/kg体重）
软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口
轻度缺钠 渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、 130—135
1.定义
水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠 高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原 发性缺水。
2.病理生理改变
渗透压低 渗透压高
水 水
护理评估
㈠ 健康史 病因主要有三种：
1.水丢失过多 2.水分摄入不足 3.高渗性溶质摄取过多
㈡ 身心状况
依据缺水程度和临床症状轻重不 同可分为三度：
2.病理生理改变
护理评估
㈠ 健康史 病因主要有三种：
1.钠及水的丢失 2.钠及水的摄取不足 3.体内液体不当的积聚，血浆的液体转移到组
织间隙
㈡ 身心状况
1.缺水症状
口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重 增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹 性降低、眼球下陷。
2.根据血清钠浓度计算：
需要补充的钠盐量（mmol）=[血钠正常值 （mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体重 （kg）×0.60（女性0.50）。
注意点：
⑴ 血钠正常值可用142mmol/L计算。 ⑵ 17mmolNa+=1g钠盐。 ⑶ 当天补给1/2的计算量和日需要量4.5g，其中2/3量
㈥ 知识缺乏
缺乏等渗性缺水方面的知识
护理措施
㈠ 维持适当体液量
已丧失的液体量的计算方法是：
红细胞压积上升值
等渗盐水量（L） =
× 体重（kg）× 0.25
红细胞压积正常值
注意点：
1.还应补给日需要量2000ml和钠4.5g。
2.已丧失的液体量一般可用等渗盐水或平衡盐溶液。大量补充等 渗盐水后可致高氯性酸中毒，故用平衡盐溶液较为合理和安全， 常用的有乳酸钠复方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠 溶液之比1：2）和碳酸氢钠等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠溶液和 等渗盐水溶液之比1：2）。
2.缺钠症状
以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重 的5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失 达到体重的6%—7%时，休克表现明显常伴代谢 性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺 水，可并发代谢性碱中毒。
㈢ 诊断检查
1.尿液检查
尿量减少或无尿。尿比重增高，大于1.025。
2.血液检查 ⑴血电解质：血清钠离子浓度在135—