免疫吸附成功治疗类风湿性关节炎合并间质性肺炎一例

免疫吸附治疗类风湿性关节炎合并间质性肺炎一例
1.病例特点
患者王某，54岁，女性，琴行工作者，因“反复咳嗽、发热、活动后气促1年，加重1天”于2016年9月28日收入我科。

该患者确诊“类风湿性关节炎”、“干燥综合征”3年，长期中药控制病情。

本次入院后，患者在卧床翻身时即感呼吸困难，心慌不适，心率平均在110-120次/分，呼吸频率28-34次/分，指末氧饱和度在88-90%，动脉氧分压59-63mmHg，查体：神志清楚，全身无淤血、点淤斑，无黄染，浅表淋巴结无肿大，呼吸急促，口唇紫绀，两肺呼吸音粗，两肺散在干湿罗音，两下肺闻及明显的velco音，心率116次/分，各瓣膜区听诊杂音不明显，颜面、四肢浮肿。

血液检查：白细胞（WBC）8.96*10^9，血红蛋白（Hb）119g/L，血小板（PLT）256*10^9，乳酸脱氢酶（LDH）428U/L,血清白蛋白（Ab）25 g/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15.86ng/ml，肌红蛋白（Myo）219.41 ng/ml；血沉（ESR）41mms/hr。

抗体检查：类风湿因子（RF）192IU/m，抗核抗体（ANA）：核颗粒型、核均质型>1:1000，抗SS-A抗体（++），抗组蛋白抗体（+）。

胸部CT平扫示两肺间质性病变，两侧散在毛玻璃影及斑片模糊影。

既往史：患者在2015年12月30日因咳嗽、活动后气促1月，伴有发热，体温最高39摄氏度，收入上海市肺科医院，胸部CT提示双肺间质性肺炎，双侧胸腔积液，诊断为“间质性肺炎”，予强的松35mg 口服治疗，强的松减量至2016年3月底停用。

2016年6月底，再次出现发热，体温38摄氏度左右，前往肺科医院就诊，予口服15mg强的松，至7月底停用；2016年9月底，患者发热、活动后气促症状逐渐加重，复查胸部CT示：两下肺渗出灶较2016年2月份增多。

该患者平时在家日常的家务活动即可出现心慌、气促、胸闷不适。

2.治疗经过
基础治疗：入我科后，予大剂量的盐酸氨溴索抗气道氧化，高流量加温湿化吸氧改善肺泡通气，美卓乐16mg/天控制病情，人血白蛋白、速尿减轻肺泡渗出，并予脏器功能保护等治疗。

入院当天予免疫吸附治疗1次，采用珠海健帆生物科技股份有限公司DNA230免疫吸附柱，并于10月1日，10月12日，10月18日
分别进行免疫吸附治疗。

10月12日美卓乐剂量减至12mg/天，10月18日以后仍每三天进行一次免疫吸附治疗，至11月中旬出院。

治疗效果：患者红细胞沉降率（ESR）于第一次免疫吸附后下降至正常水平并维持在正常水平（见图1）。

同时患者心慌、胸闷、气促等症状明显改善，低氧血症纠正，氧分压稳步上升（见图2）。

入院后第18天，1个月及出院时复查胸部CT见两下肺弥漫性渗出明显吸收（见图3）。

第四次免疫治疗后，10月18日查患者抗核抗体（ANA）为阴性。

美卓乐用量自第三次免疫吸附后调整至12mg/天，出院时调整至8mg/天维持。

选择免疫吸附治疗的思路：第一点，痰细菌、真菌、结核菌等检查均为阴性，血常规正常，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）正常的情况下，初步判定患者急性肺部感染的可能性小；第二点，分析该患者病情反复发作，无法短期停用激素的情况下，考虑到患者有类风湿性关节炎，干燥综合征，且抗核抗体为阳性，入院后我们为患者选择了免疫吸附疗法，第二次免疫吸附结束后，患者的呼吸困难、心慌不适逐渐改善，动脉血氧分压上升至78mmHg。

入院后第12天，激素减量至美卓乐12mg口服，患者已无明显胸闷气促，每日的下床活动量为3-4小时，体温正常，无咳嗽咳痰。

在2016年10月18日复查了胸部CT提示两下肺渗出较前明显吸收（见图3）。

患者当日查抗核抗体（ANA）为阴性，但考虑患者肺部病变未完全恢复，虽然血液中抗核抗体（ANA）为阴性，但组织液中的抗核抗体（ANA）会逐渐转移至血液，故继续采用免疫吸附治疗疗法至患者出院。

图1 红细胞沉降率变化曲线图
图2 氧分压变化曲线图
3.病例分析
间质性肺病(Interstitial lung disease，ILD)是一组以不同程度肺泡炎及肺纤维化为基本病理改变的异质性非肿瘤和肺部感染性疾病的总称，按有无病因可分为特发性间质性肺病和继发性间质性肺病。

继发性间质性肺病可继发于多种疾病、某些药物及石棉、粉尘、射线等。

结缔组织病( Connective tissue disease，CTD) 是以一类以血管和结缔组织的慢性炎症为病理基础而引起全身各器官损害的自身免疫性疾病。

由于肺含有丰富的胶原、血管等结缔组织并具有免疫调节、代谢、内分泌等功能，因而成为结缔组织病常累及的靶器官。

结缔组织相关间质性肺病( Connective tissue disease-associated interstitial lung disease，CTD-ILD ) 发生率报道差异较大，约在19%～34%［1，2］。

CTD 中特发性炎性肌病、系统性硬化症、类风湿性关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮合并ILD 较多见。

目前临床的一线治疗方案仍是高剂量的糖皮质激素，但患者的中位数死亡时间是3-5年。

结合本例患者的特点，糖皮质激素减量的过程中反复出现发热、咳嗽、气促，同时出现糖皮质激素的副作用水钠潴留明显，患者出现满月脸，血压升高，四肢浮肿。

在胸部影像上，两下肺弥漫性渗出、纤维化，并未见明显的吸收。

因此在排除合并疾病肺部感染的前提上，放弃选择继续给予高剂量的糖皮质激素治疗，早期给予免疫吸附，配合小剂量的糖皮质激素口服。

根据患者的红细胞沉降率、氧分压的曲线图，可以看到红细胞沉降率快速下降后维持在正常范围内，患者的氧分压水平逐渐上升，临床上患者体温保持在正常范围，心慌、气促的症状明显
改善，免疫吸附治疗结束后的三周内，复查的胸部影像提示两下肺的渗出较前明显吸收。

通过这个病例，我们尝试探讨免疫吸附技术在结缔组织病相关间质性肺病的治疗价值。

免疫吸附技术，是血液净化的一个亚细分支，目前主要应用在控制结缔组织疾病的临床治疗中，血液通过特定的吸附柱，有选择性地清除机体的炎症介质及免疫复合物，以“釜底抽薪”之法，降低全身的免疫反应，通过恢复补体、网状内皮系统、调理因子等作用，达到控制病情的目的。

目前关于间质性肺病的发病机制仍尚不明确，其主要的病理特点为肺泡渗出和成纤维细胞的聚集，有研究结果［3］提示结缔组织疾病的肺部病变与免疫复合物对肺实质和肺血管壁的损伤和淋巴因子对肺组织的破坏有关，也有学者［4］做了更进一步的研究，认为可能是由于疾病早期免疫损伤介导的肺部损伤和炎症反应，致多种细胞因子，如转化生长因子β(TGF-β)、过氧化物酶体增殖物激活受体(PPARγ)等和炎症介质释放，共同作用于成纤维细胞，随病情进展，成纤维细胞活化、异常增生，大量细胞外胶原沉积，肺泡结构破坏，不可逆肺纤维化形成。

针对间质性肺病中的肺泡渗出、肺纤维化的逆转是否也有临床效果，在当前的研究中，并未见报道。

结合免疫吸附技术的特点，通过清除血液中炎症介质、免疫复合物的浓度，减少对肺实质的破坏，有可能逆转该类患者肺脏间质性改变的进展，延缓肺功能的下降，延长患者生存时间。

本文尝试免疫吸附技术应用在结缔组织相关间质性肺病的治疗中，取得了较好的临床效果。

该例患者入院检查抗核抗体为阳性，而健帆的DNA230免疫吸附柱能够特异的清除抗核抗体，故选用DNA230免疫吸附柱进行治疗。

目前在我院将免疫吸附对于难治性类风湿性关节炎引起的间质性肺炎有非常好的疗效，后续仍需收集更多的病例资料来证实这个新技术的临床应用价值。

参考文献
1.Vij R, Noth I, Strek ME. Autoimmune-featured interstitial lung disease: a distinct entity. Chest
2011; 140:1292–1299.
2.EH Alhamad. Interstitial lung diseases in Saudi Arabia: A single-center study. Ann Thorac
Med. 2013 Jan-Mar; 8(1): 33–37.
3.杨晓燕,沈杰.类风湿关节炎相关间质性肺疾病的诊治研究进展.中国中医急症. 2016 , 25
(1) :102-105.
4.李娜,张彦平.结缔组织病相关间质性肺疾病诊治进展.临床荟萃. 2016, 31 (5) :506-511.
图3 胸部CT变化
①入院时胸部CT(双肺可见弥漫性斑片状磨玻璃影)
②10月18日（四次免疫吸附治疗后）胸部CT(双肺弥漫性斑片状磨玻璃影减轻)
③10月27日胸部CT(双肺弥漫性斑片状磨玻璃影进一步减轻)
④11月12日胸部CT(双肺弥漫性斑片状磨玻璃影基本消失)。