委托检验合同单(混凝土抗压、抗渗、砂浆抗压)【模板】

要求龄期(天)
强度等级
C
抗渗等级
P
要求试验日期
年月日
试块制作人
抗冻等级
F
7 天抗压强度标准值
MPa
坍落度
mm
水泥厂家
水泥 P.I 口 P.II 口 P.O 口 P.S 口 水泥强 32.5 口 42.5 口 52.5 口
品种 P.C 口 P.P 口 P.F 口 M 口 度等级 32.5R 口 42.5R 口 52.5R 口
□混凝土-抗水渗透 □Φ185mm×Φ175mm× 150mm
□砂浆-立方体抗压强度 □70.7mm×70.7mm×70.7mm
试件编号
（注：必填、不能重复）
成型日期
年
月
日
养护条件
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
口标准养护 28 天 口标准养护 7 天 口标准养护 口 600℃·d 等效养护口同条件养护 口同条件（临界强度） 口其他：
BMT-ZL-78-2
委托检验合同单（混凝土抗压、抗渗、砂浆抗压）
1、以下内容由委托方填写：
工程代号
合同编号：
联系电话
委托编号：
是否见证试验
是□ 否□
委托单位
委托日期
年月日
监理单位
见证人
工程名称
工程单体
使用部位
检测项目
□混凝土-抗压强度 100mm×100mm×100mm □150mm×150mm×150mm
样品 样品异常描述（无异常可不描述）： 状态
检验 费用
检验方 受理人
检验研究院地址：北京市石景山区金顶北路 69 号院 业务咨询电话：******** ******** ********传真：********
砂种 类
河砂□ 人工砂 粗砂□ 中砂□ 细砂□
石子 种类
公称 mm
粒径
外加剂 1 种类
试验编号
外加剂 2 种类
掺和料 1 种类
试验编号
掺和料 2 种类
水泥试 验编号 砂试验 编号 石试验 编号
试验编号
试验编号
配合比编号
水灰比
砂率（%）
商砼□、非商砼□
检验依据
□GB/T50081-2019《混凝土物理力学性能试验方法标准》 □GB/T50082-2009《普通混凝土长期性和耐久性试验方法》 □JGJ/T70-2009《建筑砂浆基本性能试验方法标准》 □GB 50204-2015 《混凝土结构工程施工质量验收规范》
混凝土生产厂家
委托人 签字
注：1、以上项目填写内容的真实性由委托方负责。2、按资料管理要求，提供 3 份检测报告，若需 3 份以上，请到来样登记处办理。3、检测后样 品由试验室自行处理，若有其它要求，请在检测要求中注明。4、样品异常情况在样品状态中予以描述，无描述视为样品完好。
2、以下内容由样品接收人填写：