执业药师-中药学综合知识与技能-教材精讲班-第十二章(一~三节))

第十二章中药的合理应用
第一节中药合理用药概述
一、基本概念
所谓合理使用中药，是指运用中医药学综合知识及管理学知识指导临床用药。

也就是以中医药理论为指导，在充分辨析疾病和掌握中药性能特点的基础上，安全、有效、简便、经济地使用中药或中成药，达到以最小的投入，取得最大的医疗和社会效益之目的。

二、目的与意义
合理用药的目的，首先就是要最大限度地发挥药物治疗效能，将中药和中成药的不良反应降低到最低限度，甚至于零。

其次是使患者用最少的支出，冒最小的风险，得到最好的治疗效果。

其三是最有效地利用卫生资源，减少浪费，减轻患者的经济负担。

其四是方便患者使用所选药物。

三、基本原则
1.安全，即保证用药安全。

执业药师必须把保证患者用药安全放在首位。

2.有效，即确保用药有效。

执业药师必须在用药安全的前提下，选择所用药物对所防治的疾病有效。

3.简便，即提倡用药方法要简便。

执业药师必须在用药安全、有效的前提下，力争做到所推选药物的使用方法简便易行。

三、基本原则
4.经济，即倡导用药要经济实用。

执业药师必须在用药安全、有效的前提下，除力争做到所推选的药物用法简便外，还必须做到用药不滥、经济实用。

五、不合理用药的主要表现
1.辨析病证不准确，用药指征不明确。

2.给药剂量失准，用量过大或过小。

3.疗程长短失宜，用药时间过长或过短。

4.给药途径不适，未选择最佳给药途径。

5.服用时间不当，不利于药物的药效发挥。

6.违反用药禁忌，有悖于明令规定的配伍禁忌、妊娠禁忌、证候禁忌及服药时的饮食禁忌。

7.同类重复使用，因对药物的性能不熟，或单纯追求经济效益，导致同类药重复使用。

8.乱用贵重药品，因盲目自行购用，或追求经济效益，导致滥用贵重药品。

六、不合理用药的后果
1.浪费医药资源。

2.延误疾病的治疗。

3.引发药物不良反应及药源性疾病的发生。

4.造成医疗事故和医疗纠纷。

七、保证合理用药的主要措施
1.努力研习中医药学。

2.准确辨析患者的病证
3.参辨患者的身体状况
4.确认有无药物过敏史
5.选择质优的饮片中药饮片。

6.合理配伍。

七、保证合理用药的主要措施
7.选择适宜的给药途径及剂型
8.正确掌握剂量及用法。

9.制定合理的用药时间和疗程。

10.严格遵守用药禁忌。

11.认真审方堵漏。

12.洋细嘱告用药宜忌。

13.按患者的经济条件斟酌选药。

第二节中药饮片的合理应用
一、中药配伍原则
（一）七情配伍
七情是单行、相使、相须、相畏、相杀、相恶、相反的合称。

①相须：金银花配连翘；
②相使：枸杞子配菊花；
③相恶：生姜恶黄苓；
③相畏、相杀：半夏畏生姜，或生姜杀半夏；
④相反：一些本来单用无害的药物，却因相互作用而产生毒性反应或强烈的副作用。

（三）中药气味配伍
1.四气配伍根据病证的寒热性质和用药法度，将药性寒、热、温、凉相同或相异的药物配伍组方使用。

①药性相同者可相辅相成，增强疗效。

如四逆汤中，附子配伍干姜，两药配伍干姜使用可增强附子回阳救逆之功。

②药性相反者配伍，用于寒热错杂的复杂证候，或相反相成，制性存用，降低毒副作用。

如左金丸中，重用黄连，配伍少量吴茱萸，反佐以制黄连苦寒，且吴茱萸可入肝降逆，两药共奏清肝降火、降逆止呕之功。

2.五味配伍药物具酸、苦、甘、辛、咸等味，利用不同味的药物配伍组方，功效不同。

如辛味药与甘味药配伍，可起辛甘发散、辛甘扶阳和辛甘化阳的功效。

桂枝甘草汤中，桂枝配伍甘草，桂枝辛、甘、温，入心助阳，具有温经通阳之效；甘草甘、平，补中益气。

二者配伍，共奏辛甘化阳，益心气、通心阳、止心悸之功。

3.气味配伍气味配伍是根据临床疾病的情况，将不同气和味的药物配伍以满足临床治疗需要。

（四）中药升降浮沉配伍
药物有升降浮沉的性用不同，治法亦有升降浮沉的因势利导，两者参合而行之，则治法甚多，变化无穷。

具体运用有升降肺气（宣降法、开降法）、升降脾胃、升降肠痹、升阳泻火、升阳散火、升降相因、升水降火（交通心肾）、开上通下（腑病治脏、下病上取）、提壶揭盖（以升为降）、上病下取（脏病治腑）、轻可去实、逆流挽舟、釜底抽薪、行气降气、引火归原、介类潜阳（养阴潜阳、潜阳息风）、重镇摄纳（具体包括镇肝息风、镇心安神、重镇降胃、重镇纳气、固涩止遗、固涩止汗、涩肠止泻、固崩止带）等。

二、中药复方配伍
中药复方是由两种以上单味中药按照中医辨证论治、理法方药的原则，依照君臣佐使配伍组成的。

（一）复方中药物用量依君臣佐使而递减
①苓桂术甘汤：茯苓12g；桂枝9g；白术6g；炙甘草6g。

②小承气汤&厚朴三物汤。

（二）复方中各药物的用量相等
①越鞠丸：香附（醋制）、川芎、栀子（炒）、苍术（炒）、六神曲各200g。

②九分散：马钱子粉、麻黄、乳香（制）、没药（制）各250g。

③良附丸：高良姜、香附（醋制）各50g。

（三）复方中主药用量小于其他药物用車
①牛黄清心丸（牛黄）；②人参健脾丸（人参）。

三、中药饮片不同炮制品的正确应用
1.当归
①当归四逆汤：温经散寒、养血通脉；主血虚寒厥证。

②四物汤：补血调血、调经化瘀；主营血虚滞证。

③共人散剂：止血和血；主崩中漏下，月经过多。

2.大蓟
①大蓟散：清肺解毒、凉血止血；主饮啖辛热，热邪伤肺，呕吐出血之肺疽。

②十灰散：凉血止血；主血热妄行证。

3.干姜
①温脾汤：温阳补脾、泻下寒积；主冷积便秘。

②如圣散：固涩止血；主妇人血崩。

③生化汤：养血祛瘀、温经止痛；血虚寒凝，瘀血阻滞证。

4.枳壳
①血腑逐瘀汤：活血化瘀、行气止痛；胸中血瘀证。

②槐花散：清肠止血、疏风行气；主风热湿毒，壅遏肠道，损伤血络。

5.大黄
①温脾汤：攻下冷积、温补脾阳；主寒积里实证。

②当归龙荟丸：泻火通便；主肝胆火旺，心烦不宁，头晕目眩。

③大黄䗪虫丸：活血破瘀、通经消癥；主瘀血内停所致的癥痕、闭经。

④十灰丸：凉血止血；主血热妄行所致吐血、血血、血崩。

6.白芍
①四物汤：补血调血；主营血虚滞证。

②痛泻药方：补脾柔肝、祛湿止泻；主脾虚肝旺之痛泻。

③柴胡舒肝丸：疏肝理气、消胀止痛；主肝气不疏，胸胁痞闷，食滞不清。

7.香附
①越鞠丸：行气解郁；主六郁证。

②越鞠保和丸：疏肝解郁、开胃消食；主气食郁滞所致的胃痛。

8.甘草
①普济消毒饮：清热解毒、疏风散邪；主大头瘟。

②炙甘草汤：益气滋阴、通阳复脉；主阴血阳气虚弱，心脉失养证。

第三节中成药的合理应用
一、中药注射剂的合理应用
二、中成药的联合应用
（一）中药注射剂合理应用基本原则
1.选用中药注射剂应严格掌握适应证，合理选择给药途径。

能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。

必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。

2.辨证施药，严格掌握功能主治。

3.严格掌握用法用量及疗程。

不超剂量、过快滴注和长期连续用药。

4.严禁混合配伍，谨慎联合用药。

5.用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。

6.对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。

对长期使用者，在每疗程间要有一定的时间间隔。

7.加强用药监护。

用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。

（二）中药注射剂不合理使用例举
1.药证不服。

2.超功能主治用药。

3.给药途径和（或）给药方式不当。

4.超剂量使用。

5.溶媒选用不当。

6.溶媒用量不足（药物浓度过高）。

7.配伍禁忌。

8.配制不规范。

二、中成药的联合应用
（一）中成药之间的配伍应用
1.两种功效相似的中成药同用治疗一种病证，以起到增强疗效的协同作用
①附子理中丸+四神丸；
②归脾丸+人参养荣丸；
③脑立清胶囊+六味地黄丸
2.功效不同，一药为主，一药为辅，辅药能够提高主药功效
①二陈丸+平胃散；②乌鸡白凤丸+香砂六君丸
3. 一种药物能够明显抑制或消除另一种中成药的偏性或副作用
①舟车丸+四君子丸；②金贵肾气丸+麦味地黄丸、生脉散、参蛤散
4.部分疾病的治疗必须采用不同治疗方法
①艾附暖宫丸+十香暖脐膏；②六神丸+冰硼散
（二）中成药与药引的配伍应用
1.生姜、大枣：通宣理肺丸、附子理中丸、藿香正气水。

2. 黄酒或白酒：三七粉、云南白药、三七伤药片、七厘散、大活络丸、再造丸、醒消丸、跌打丸、独活寄生丸、腰痛宁胶囊。

3.蜂蜜：麻仁丸。

4.米汤：更衣丸、麻仁丸、消渴丸、四神丸、十全大补丸、人参养荣丸。

5.淡盐水：六味地黄丸、大补阴丸。

6.焦三仙：至宝锭。

7.鲜芦根：银翘解毒丸。

8. 清茶：川芎茶调饮。

（三）中成药联用的配伍禁忌
1.含“十八反”“十九畏”药味中成药的配伍禁忌
2.含有毒药物中成药的联用
大活络丸与天麻丸合用，两者均含附子；朱砂安神丸与天王补心丸合用，两者均含朱砂，均会增加有毒药味的服用量。

复方丹参滴丸和速效救心丸同属气滞血
3.不同功效药物联用的辨证论治和禁忌
附子理中丸与牛黄解毒片联用，附子理中丸系温中散寒之剂，适用于脾胃虚寒所致的胃脱痛、呕吐、腹泻等；而牛黄解毒片性质寒凉，为清热解毒泻火之剂，适用于火热毒邪炽盛于内而上扰清窍者，盲目将两者合用是不适宜的。

将附子理中丸与黄连上清丸、金匮肾气丸与牛黄解毒片等合用，均属不注意证候的不合理用药。

4.某些药物的相互作用问题
含麻黄的中成药忌与降血压的中成药如复方罗布麻片、降压片、珍菊降压片、牛黄降压丸等并用；也忌与扩张冠脉的中成药如速效救心丸、山海丹、活心丹、心宝丸、益心丸、滋心阴液、补心气液等联用。

含朱砂较多的中成药，如磁朱丸、更衣丸、安宫牛黄丸等与含较多还原性溴离子或碘离子的中成药如消瘿五海丸、内消瘰疬丸等长期同服，在肠内会形成有刺激性的溴化汞或碘化汞，导致药源性肠炎、赤痢样大便。