抗精神病药的临床用药分析

抗精神病药的临床用药分析
在精神科临床质量检查工作中，通过抽查病历发现在急诊处理时医嘱中抗精神病药物的常规使用情况。

急诊处理紧急，措施要得力否则成为威胁患者生命健康的主要原因之一［1］，值得重视。

故本文对急诊患者的用药情况进行了讨论，分析其影响的许多原因，以便找出解决办法。

希望对基层医师在精神科临床急诊中做到安全、有效用药提供帮助。

资料与方法
2006年8月～2007年8月精神科急诊处理住院患者的病历，参考《精神科急诊医学》、《精神科合理用药手册》、药品说明书，按照北京大学医学出版社出版的≤精神分裂症防治指南/中国精神障碍防治指南丛书≥的要求，对其用药情况进行分析和总结。

结果
共抽查病历200份，其中11份存在有常规用药情况的必要性，但不够重视躯体和实验室检查及药物间相互作用，占抽查病历总数的 5.5%，主要表现在以下几方面。

抗精神病药常规用药忽视考虑躯体情况：⑴抽查病历中存在单一治疗用药不慎：如1例男患者，感被跟踪，凭空闻声10年，因自伤3天，夜间入院。

诊断：①精神分裂症状；②左手腕外伤伴感染，开始就用抗精神氯氮平50mg，2次/日口服治疗。

对于一个有外伤的患者，用氯氮平药物治疗，氯氮平虽为广谱抗精神病药物，因对白细胞有影响，有细胞缺乏症潜在危险，应只限于二线用药，治疗前应详细进行体格检查，血常规、血压、ECG、EEG和肝功能检查［2］。

发热或任何感染者不用，以免患者继发于药物不良反应的风险中。

⑵联合药物治疗选药不仔细分析：男患者，间断凭空视物3年，自语伴突发性伤人2天，经CT检查，检查结果为头颅形态结构正常。

脑电地形图检查结果棘尖波。

诊断癫痫性精神障碍，有用抗癫痫和抗精神病药双重治疗指征。

选用氯氮平200mg 2次/日合并卡马西平0.2，2次/日口服治疗。

氯氮平阻断A受体，引起去肾上腺素水平升高5倍［3］，可能因此引起癫痫发作［4］。

⑶联合用药不顾药物间相互作用：男性双相Ⅰ型患者用氯氮平150mg 2次/日合碳酸锂0.5，2次/日治疗，夜间氟哌啶醇和安定肌肉注射，患者出现共济失调、双手震颤和腱反射亢进等。

因氯氮平与碳酸锂可发生严重的神经毒性，氯氮平与安定可引起严重镇静、意识障碍及呼吸停止。

氟哌啶醇和碳酸锂有治疗价值但可发生严重的神经毒性。

⑷优先考虑精神疾病用药忽视躯体疾病：抽查的病历有这样的用药处理，如诊断：①精神分裂症；
②胃溃疡：检查胃镜报告胃底溃疡，溃疡处有出血，用氯氮平200mg，2次/日，习惯于常规用药控制兴奋躁动，在氯氮平说明书里对感染者忌用。

忌用于严重消化出血。

如果注意药品说明书，这些问题应该避免。

⑸酒精中毒性精神障碍和癫痫精神障碍，选用典型抗精神病药和氯氮平控制精神症状，典型抗精神病药和氯氮平均降低癫痫发作阈值，诱发癫痫危险，氯氮平的主要不良反应为嗜睡、流涎，
严重不良反应主要是血液系统改变，白细胞减少和粒细胞降低，其发生率大约是其他抗精神病药物的10倍［5］。

用氯氮平控制酒精中毒性精神障碍的精神症状，唾液分泌致肺部感染可能，特别是预防各种感染又是治疗中的一项重要工作。

急于用精神科药物不重视利用实验室检查支持：①急于考虑控制精神病临床症状用药：如老年患者头部外伤后出现冲动、伤人精神症状，查体双肺湿啰音，有慢性支气管炎史，有前列腺肥大史，待实验室检查未回，处理抗精神病药物氟哌啶醇2mg，2次/日，出现锥体外系不良反应安坦4mg，2次/日口服，用安坦有加重抗胆碱能不良反应和排尿困难甚至尿潴留的危险性。

不是危急情况处理言语安抚、身体约束、因此用药时认真考虑利弊。

②优先以经验的标准后实验室标准，患者自语、疑人害已3年，加重攻击伤人6天入院，诊断精神分裂症。

用氟哌啶醇和安定肌肉注射治疗控制冲动攻击性，其后突然出现大量流涎，出汗，流涎使钾大量丢失，给患者增加了药源反应。

查电解质血钾1.6mmol/L。

忽视了酚噻嗪类药物都有对钾通道阻断效应，阻断钾外流，可致低钾及心脏不良反应的可能，更加重了引起低钾危险性，出现心源性猝死。

③不重视常规血糖检查：在抽查的病历中，发现对拒食患者常规用舒必利加5%葡萄糖注射液输液治疗，只有电解质而无血糖检查，舒必利针剂+5%葡萄糖注射液输液治疗可改善接触对拒食患者有效，但葡萄糖注射液输液给糖尿病患者，患者血糖浓度升高，同时增加风险，葡萄糖注射液输液应常规血糖检查避免选用糖尿病的患者。

讨论
在临床中优先处理危及患者生命安全的各种紧急情况，言语安抚、身体约束、应用药物、为控制暴力行为的主要方法，应用药物治疗是各种精神疾病临床治疗的主要办法之一，至于何种方法应优先考虑的是安全。

因所有药物都有不良反应，使用时应当严格掌握适应证和禁忌证，重视躯体和实验室检查和拒食患者常规血糖检查。

常用控制暴力行为的神经松弛剂有氯丙嗪、氟哌啶醇、苯二氮氮类药物等应根据患者躯体情况，取决结合药物的相互作用综合考虑。

在某些情况下，即使有使用某药物的适应证，但是由于病情、病种需要多种药物合并使用，药物联合使用的目的是加强疗效减少药物不良反应，如果对药物不良反应或相互作用不了解，或知之甚少，那么合并用药就有潜在的风险，由于药物相互作用的结果，
药效减弱或毒性增强，在体内可产生意想不到的不良反应或兴奋、攻击性行为不能控制、机体耗息大量能量。

因此，遵循病史、体格检查和实验室检查为用药提供依据在精神科治疗中深入了解抗精神病药物在体内的相互作用，合理用药原则为基础、循证医学指导，力求用药安全、获得良好的效果。

参考文献
1 刘协和,杨权.精神科急诊医学.长沙:湖南科学技术出版社,1998:89-95.
2 沈渔邨.精神病学.北京:人民卫生出版社,1993:841-857.
3 舒良.精神分裂症防治指南/中国精神障碍防治指南丛书［M］.北京:北京大
学医学出版社,2007,6:31-75.
4 喻东山,高振忠.精神科合理用药手册［M］.南京:江苏科学技术出版社,2005:92-161.
5 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知［M］.北京:人民卫生出版社,2005.。