化脓性脑膜炎诊疗指南

化脓性脑膜炎诊疗指南
化脓性脑膜炎是一种常见的中枢神经系统感染性疾病，主要表现为发热、颅内压增高、脑膜刺激征和脑脊液脓性改变。

其中，脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和B型流感嗜血杆菌是化脑的主要病原菌。

在新生儿中，革兰阴性肠杆菌及金黄色葡萄球菌是主要病原菌，而5岁以下儿童则以肺炎链球菌和脑膜炎萘瑟菌为主。

此外，院内获得性脑膜炎革兰阴性杆菌所占比例明显上升，以大肠杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌为主。

化脑的临床表现大致相似，但与患儿年龄相关。

儿童时期发病急，有高热、头痛、呕吐、食欲不振及精神萎靡等症状。

体检可见患儿意识障碍、脑膜刺激征阳性。

而婴幼儿期起病急缓不一，且由于前囟尚未闭合，颅内压增高及脑膜刺激症状出现较晚，临床表现不典型。

常出现易激惹、烦躁不安、面色苍白、食欲减低，哭声尖锐、眼神发呆、双目凝视等。

前囟饱满是重要体征。

治疗化脑的主要措施是及时使用有效的抗生素。

目前化脑的死亡率＜10%，10-30%遗留后遗症。

因此，早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。

在病史记录中，需要关注起病方式、主要症状、药物治疗情况以及有无诱因等。

体检时，要注意意识水平和生命体征的判断，对前囟未闭的婴儿，记录前囟大小、有无隆起、张力及波动感。

还需要检查脑膜刺激征、锥体束征和局限性定位体征，以及耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。

辅助检查方面，脑脊液检查是必不可少的，可以测脑脊液压力，送常规和生化检查，涂片找细菌和细菌培养对指导诊断和治疗有重要价值，培养阳性者还需进行药敏试验。

未经治疗的化脑患儿的脑脊液WBC计数通常在
1000~5000个/mm3范围内，也可低于100或高于个/mm3.多核
细胞增多是主要表现，在80%~95%之间，约10％的患者以单
核细胞为主(>50％)。

约50%~60%的病人CSF中糖浓度2个月的患儿，其CSF糖浓度与血糖浓度之比≤0.4，诊断化脑的敏
感性为80％，特异性为98％。

新生儿期CSF糖浓度与血糖浓
度比值较高，比率≤0.6时则为异常。

脑脊液蛋白量增高，可达l~5 g/L，氯化物降低。

皮肤瘀点涂片检菌是通过刺破瘀点表皮，作刮片找细菌的方法。

血培养是通过腰穿和治疗前抽取的血培养来证实或排除细菌性脑膜炎的诊断。

影像学检查对于存在免疫缺陷、新发的惊厥、有可疑的颅内占位的体征或中到重度意识障碍的患者，应在腰穿前先行头颅CT扫描。

但对于高度怀疑细菌性脑膜炎的患者，应在CT 检查前开始经验性抗感染治疗。

其他检查包括脑脊液乳酸水平检测，通常用于鉴别细菌性脑膜炎和非细菌性脑膜炎。

血清学检查如乳胶凝集试验、鲎试剂、降钙素原检测等正在逐步应用于临床。

PCR检测是非常有前途的实验室诊断方法，具有灵敏度高、特异性强的优点。

但应严格防止污染，避免假阳性。

化脑的诊断要点或诊断标准及鉴别诊断包括：对于急性起病、具有发热伴有急性脑功能障碍、颅内压增高、脑膜刺激征
表现时，应考虑化脑诊断，脑脊液常规生化均符合化脓性改变者，可确定诊断。

血和脑脊液培养进一步明确病原菌。

化脑并发症的诊断包括硬膜下积液，对经有效抗生素治疗3天体温不退或退而复升，或病程中出现进行性颅内压增高征象，或出现意识障碍、局灶性或持续性惊厥发作或其他局灶性体征者，应高度怀疑。

头颅透照或B超、CT有助于诊断，亦可行诊断性硬膜下穿刺术，如积液量>2ml,蛋白质>0.4g/L,即可确诊。

2.脑室管膜炎通常发生在革兰氏阴性杆菌感染的小婴儿身上，如果没有及时进行诊断和治疗，发生率会很高。

如果病情危重，伴随频繁惊厥或持续状态，持续高热，出现呼吸衰竭，应该进行侧脑室穿刺。

脑室穿刺的适应证包括：①病情危重，伴随频繁惊厥或持续状态，持续高热，出现呼吸衰竭；②治疗效果不满意；③复发性化脑或伴发中枢神经系统畸形；④化脑的致病菌为革兰氏阴性杆菌或治疗不及时；⑤前囟饱满，CT 显示脑室扩大。

如果脑脊液呈炎性改变（WBC>50×106L，以多核细胞为主，蛋白质>0.4g/L，糖<0.3g/L，或细菌学检查阳性），则可以确诊。

3.脑积水通常发生在新生儿或小婴儿身上。

如果患儿出现前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐等颅内压增高的症状，
或落日征，应该考虑到脑积水的可能性。

进行头颅CT或MRI 检查可以帮助诊断。

4.抗利尿激素异常分泌综合征会导致脑性低钠血症，进一
步加重脑水肿，促发惊厥发作，意识障碍甚至昏迷。

严重低钠血症也可能诱发低钠性惊厥。

在治疗过程中应注意监测血钠水平。

鉴别诊断：
1.病毒性脑膜炎通常急性起病，感染中毒症状一般不严重，病程相对自限。

脑脊液检查可以正常或有轻度蛋白、白细胞数增高。

2.结核性脑膜炎通常呈亚急性或隐匿性起病，脑症状进行
性加重，早期出现局灶性体征。

如果患儿没有进行卡介苗接种，具有结核接触史（年龄越小越重要），常有脑外结核表现（应积极寻找），结核菌素试验阳性，脑脊液改变及病原菌检查，就应该考虑到结核性脑膜炎的可能性。

3.感染中毒性脑病通常急性起病，常发生于原发疾病的极期，具有原发病的体征。

脑脊液除压力增高外，生化和常规检查正常。

病情观察及随访要点：
1.急性期需要密切观察随访生命体征变化，警惕脑疝的发生。

2.如果患儿没有腰椎穿刺禁忌症（生命体征不稳定、严重颅内压增高、穿刺局部有感染病灶、具有出血倾向等），应该尽早进行脑脊液检查。

3.记录体温、意识、惊厥和神经系统体征的变化。

治疗有效者，体温大多在入院后48~72小时下降，全身情况应随之好转。

如果体温持续不退及病情无改善，应该复查腰穿，寻找病因。

如果体温下降后重新升高伴颅压增高或神经症状，就应该考虑到硬膜下积液的可能性。

4.婴儿患儿应该记录头围、颅缝、前囟大小及其紧张度。

如果疑有硬膜下积液，可以进行头颅透照试验或超声检查，或进行诊断性硬膜下穿刺。

5.注意体液出入量。

本病急性期易合并垂体抗利尿激素分泌异常综合征，主要表现为水中毒，即稀释性低钠血症、尿钠及尿比重增高，严重者会出现意识障碍和惊厥。

如果可疑，应该测血钠、尿钠、尿比重和渗透压。

6.需要定期复查脑脊液常规及细菌培养，直至正常。

治疗：
1.抗生素治疗
在临床怀疑为化脓性脑膜炎时，应立即开始初步的抗菌治疗。

对于1个月的患儿，首选万古霉素+三代头孢菌素(头孢曲
松或头孢噻肟)。

如果脑膜炎患者有头部创伤、脑外科手术或
脑室引流史，首选万古霉素+头孢吡肟。

治疗原则是足量用药、静脉给药、疗程应足。

病原未明确者，至少使用抗生素2-3周。

2.支持疗法及其他对症治疗
观察患者是否有后遗症，包括脑积水、癫痫、智力低下和各种瘫痪等。

某些后遗症需要数周或数月后才会表现，应出院后门诊随访。

对于肺炎链球菌脑膜炎，疗程应为10~14天；对于流感嗜血杆菌与脑膜炎双球菌，疗程应为7天；对于B族
链球菌脑膜炎，疗程应为14~21天。

对革兰阴性杆菌、单核细胞增多性李斯特菌和金黄色葡萄球菌至少需要抗生素治疗3周。

除了抗生素治疗外，还需要进行支持疗法和其他对症治疗。