危重患者液体管理PPT课件
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• 晚期限制性 液体复苏
病死率下降
第14页/共41页
Chest 2009; 体管理的重要性 •危重病人自身调节的局限性
第15页/共41页
容量状态与容量反应性
• 容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反映前负荷压力和 容量的指标进行评估
• 容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反映，扩容治疗后 CO或SV较前明显增加（≧10%—15%），提示容量反应性良好
第35页/共41页
羟乙基淀粉
• 依据分子量分类：
• 低分子（MW＜100000）
• 中分子（MW100000-300000）
• 高分子（MW＞300000）
• 依据取代级划分为：
• 低取代级SD 0.3-0.5
• 中取代级SD 0.5-0.6
• 高取代级大于0.7
• 代谢：
• 经а-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体 渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注 作用
人血白蛋白 白蛋白 7万
18天
18ml/g
第34页/共41页
右旋糖酐
• 根据分子量大小分类：
• 小分子（MV＜10000D） • 低分子（MV 20000-40000） • 中分子（MV 60000-80000） • 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；
• 不良反应：
• 肾损害 • 抑制凝血 • 抑制血小板功能 • 抑制吞噬细胞功能 • 过敏
第33页/共41页
常用胶体液组成成分
溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率
右旋糖酐 多聚糖 4-7万
154 154 6-12小时 20-50%
羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%
明胶
多肽 3-5万
154 154 4-6小时
20-50%
• 扩容作用与分子量相关
• 影响代谢的因素：
• 取代级
• C2/C6
第36页/共41页
明胶制剂（Gelatins）
• 是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质 • 药代学特点：
• 对凝血机制无影响 • 其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似 • 过敏反应发生率较高
第37页/共41页
人血白蛋白 • 成分：
什么是液体管理？
对静脉输入液体的总量（量）、 种类（质）、速度的管理
第1页/共41页
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
排出水
△饮水
△ 显性：尿1.5L/d
△食物
粪0.1L/d
△“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d
2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
指标
脉搏(次/分) 90～100 100～120 >120
收缩压(mmHg) >80 60～80 <60
红细胞比积 >0.3 <0.3 中心静脉压(mmH2O) <50
失血量(ml)
<500 500～1000
>1000
<500 500～1000
>1000
<1000 >1000
>1000 第22页/共41页
第20页/共41页
评估和监测指标
• 传统指标 • HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静 脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性
• 现代指标 • 脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2
• 需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论
第21页/共41页
失血性休克评估
平衡液与非平衡液
• 大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中 毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致
• 平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低 • 大量补液时，应选择平衡液
第30页/共41页
高渗液与等渗液
• 高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水 肿的高危人群
危重病人的特点
需要量化、精细的液体管理！
第8页/共41页
液体管理的目的
• 补充体液丢失量，维持有效的血容量 • 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 • 维持水、电解质和酸碱平衡 • 维持体液的正常渗透压 • 供应脑组织需要的能量
第9页/共41页
病例
• 患者，女，70岁，因“反复咳痰喘20年，加重1周”入院 • 既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病 • HR 120次/分、BP 90/50mmHg • 血常规：WBC 14*10^9/L • 血气分析：PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/L • 诊断：AECOPD、感染性休克
方案制定
• 原则： • 依据评估的结果 • 确定治疗目标 • 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 • 监测 • 个体化方案
第23页/共41页
方案制定
• 限制性液体复苏 • 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时， 通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压＜90mmHg），直至彻底止 血
• 现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实 • 有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-
4ml/kg，每日2-3次
第31页/共41页
高张晶体液 • 3-10%，常用7.5%生理盐水
• 优点：
• 增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时 • 降低脑损伤患者的颅内压 • 增加心肌收缩力、改善微循环
第4页/共41页
病理状态下体液变化特点
• 性质异常 • 代谢性酸中毒 • 电解质紊乱 • 血液稀释或浓缩
第5页/共41页
病理状态下体液变化特点
• 毛细血管渗漏 • 炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏； • 血管内大分子物质漏出到组织； • 血管内胶体渗透压下降； • 血管内液体随同漏出； • 血浆容量减少 • 组织水肿形成
冠心病、心功能III级 糖尿病、糖尿病肾病 高血压病
第10页/共41页
病例
治疗3天后
•血压需要去甲肾上腺素10ug/min维持 •Lac 2-3mmol/L左右 •全身水肿 •肾功能恶化，利尿剂的反应差
第11页/共41页
重要内容
•危重病人液体管理的重要性 •危重病人自身调节的局限性
第12页/共41页
第2页/共41页
病理状态下体液变化特点
• 容量异常 • 失血——送氧能力下降 • 失液——摄入不足、丢失过量 • 失血浆——烧伤 • 水中毒——医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍
第3页/共41页
病理状态下体液变化特点
• 分布异常： • 细胞内水肿或脱水 • 组织水肿或脱水 • 低血容量或容量负荷过重 • 第3间隙
第16页/共41页
重症患者的特点
• 高龄 • 基础疾病多 • 器官储备功能差 • 病情危重，多脏器功能障碍 • 急性心脏事件
第17页/共41页
病例 治疗3天后 •血 压 需 要 多 巴 胺 5 u g / k g . m i n 维 持 •Lac 维持在2-3mmol/L左右
•肾功能恶化，利尿剂的反C应R差 RT液体管理
第28页/共41页
液体种类的选择
• 不同类型液体的功效 • 等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，但其扩容和 维持血管内容量的效果有限； • 高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人的液体 补充； • 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 • 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态
第29页/共41页
第6页/共41页
病理状态下体液变化特点
• 第三腔隙积液 • 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； • 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液； • 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于体液丢失； • 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
第7页/共41页
• 器官功能障碍 • 代偿能力下降 • 液体失衡 • 内环境紊乱
第39页/共41页
全程监测
复苏有效的指标
心率： 100 - 120 bpm 尿量：
儿童 = 1.0 ml/kg/hr 成人 = 0.5 ml/kg/hr
血乳酸：下降 碱基缺失：改善
血压不是敏感指标！
第40页/共41页
谢谢您的观看！
第41页/共41页
• 人血类制品
• 代谢：
• 在细胞内经溶酶体蛋白酶水解
• 药理作用：
• 增加血浆容量 • 消除组织水肿 • 营养
• 缺点：
• 过敏反应 • 价格高 • 来源困难
第38页/共41页
全程监测
• 为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反应动态监测，随 时调整补液方案
• 方法：
• 生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识 • 压力和容量：CVP、PICCO、PAC • 氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度 • 组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、组织pH测定 • 动脉血流量：食道多普勒超声 • 体重监测
• 缺点：
• 电解质紊乱
• 适应症：
• 各种原因的低血容量状态 • 脑水肿高危患者
第32页/共41页
葡萄糖液
• 快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后 • 700ml进入细胞内 • 250ml进入细胞间隙 • 50ml停留在血管中
• 葡萄糖溶液没有扩容作用！ • 补充水分 • 补充能量 • 作为溶媒
• 观察治疗效果
第27页/共41页
容量负荷试验
• 目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机体循环状态， 以指导液体治疗
• 方法：30min输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，密 切观察血压、心率、尿量、体温以及肺部罗音 • 如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量不足，继续补 液 • 如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提示容量负荷过 重，停止补液，给予利尿剂和正性肌力作用药物
第24页/共41页
方案制定
• 限制性液体复苏的原则 • “限制性”和“延迟”都是相对的 • 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤 • 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
第25页/共41页
方案制定
• 何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？
• 出血未控制的失血性休克 • 非颅脑的创伤 • 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压
维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏 • 老年和原有高血压的患者需谨慎 • 关键是迅速止血和消除病因！
第26页/共41页
方案制定
• 目标导向治疗（GDT Therapy）
• 目的：优化输液量确保组织灌注 • 方法：
• 监测相关的容量指标 • 确立个体化的目标值 • 通过液体治疗快速达到目标 • 持续的治疗以维持目标 • 同时进行病因治疗
➢ 早期往往需要重液体症复苏 患者容易发生液体过负荷
➢ AKI发生率高 ➢ 心功能不全 ➢ 呼吸功能衰竭 ➢ ……
Crit Care Med 2008; 36:S172–S178
第13页/共41页
Septic shock + ALI实施晚期限制性液体策略降低病死率
P<0.001
• 早期充分液 体复苏
•全身水肿
第18页/共41页
• 系统评估 • 方案制定 • 全程监测 • 随时调整
如何进行液体管理
第19页/共41页
系统评估
• 评估内容 • 容量——是否存在容量不足或负荷过重； • 循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态； • 呼吸——氧和状态、肺功能； • 血液——血液氧输送能力； • 组织灌注——有无灌注不足； • 器官功能——有无重要脏器功能障碍 • 原发病、基础病、及病情评估
病死率下降
第14页/共41页
Chest 2009; 体管理的重要性 •危重病人自身调节的局限性
第15页/共41页
容量状态与容量反应性
• 容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反映前负荷压力和 容量的指标进行评估
• 容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反映，扩容治疗后 CO或SV较前明显增加（≧10%—15%），提示容量反应性良好
第35页/共41页
羟乙基淀粉
• 依据分子量分类：
• 低分子（MW＜100000）
• 中分子（MW100000-300000）
• 高分子（MW＞300000）
• 依据取代级划分为：
• 低取代级SD 0.3-0.5
• 中取代级SD 0.5-0.6
• 高取代级大于0.7
• 代谢：
• 经а-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体 渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注 作用
人血白蛋白 白蛋白 7万
18天
18ml/g
第34页/共41页
右旋糖酐
• 根据分子量大小分类：
• 小分子（MV＜10000D） • 低分子（MV 20000-40000） • 中分子（MV 60000-80000） • 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；
• 不良反应：
• 肾损害 • 抑制凝血 • 抑制血小板功能 • 抑制吞噬细胞功能 • 过敏
第33页/共41页
常用胶体液组成成分
溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率
右旋糖酐 多聚糖 4-7万
154 154 6-12小时 20-50%
羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%
明胶
多肽 3-5万
154 154 4-6小时
20-50%
• 扩容作用与分子量相关
• 影响代谢的因素：
• 取代级
• C2/C6
第36页/共41页
明胶制剂（Gelatins）
• 是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质 • 药代学特点：
• 对凝血机制无影响 • 其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似 • 过敏反应发生率较高
第37页/共41页
人血白蛋白 • 成分：
什么是液体管理？
对静脉输入液体的总量（量）、 种类（质）、速度的管理
第1页/共41页
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
排出水
△饮水
△ 显性：尿1.5L/d
△食物
粪0.1L/d
△“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d
2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
指标
脉搏(次/分) 90～100 100～120 >120
收缩压(mmHg) >80 60～80 <60
红细胞比积 >0.3 <0.3 中心静脉压(mmH2O) <50
失血量(ml)
<500 500～1000
>1000
<500 500～1000
>1000
<1000 >1000
>1000 第22页/共41页
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评估和监测指标
• 传统指标 • HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静 脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性
• 现代指标 • 脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2
• 需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论
第21页/共41页
失血性休克评估
平衡液与非平衡液
• 大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中 毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致
• 平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低 • 大量补液时，应选择平衡液
第30页/共41页
高渗液与等渗液
• 高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水 肿的高危人群
危重病人的特点
需要量化、精细的液体管理！
第8页/共41页
液体管理的目的
• 补充体液丢失量，维持有效的血容量 • 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 • 维持水、电解质和酸碱平衡 • 维持体液的正常渗透压 • 供应脑组织需要的能量
第9页/共41页
病例
• 患者，女，70岁，因“反复咳痰喘20年，加重1周”入院 • 既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病 • HR 120次/分、BP 90/50mmHg • 血常规：WBC 14*10^9/L • 血气分析：PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/L • 诊断：AECOPD、感染性休克
方案制定
• 原则： • 依据评估的结果 • 确定治疗目标 • 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 • 监测 • 个体化方案
第23页/共41页
方案制定
• 限制性液体复苏 • 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时， 通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压＜90mmHg），直至彻底止 血
• 现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实 • 有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-
4ml/kg，每日2-3次
第31页/共41页
高张晶体液 • 3-10%，常用7.5%生理盐水
• 优点：
• 增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时 • 降低脑损伤患者的颅内压 • 增加心肌收缩力、改善微循环
第4页/共41页
病理状态下体液变化特点
• 性质异常 • 代谢性酸中毒 • 电解质紊乱 • 血液稀释或浓缩
第5页/共41页
病理状态下体液变化特点
• 毛细血管渗漏 • 炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏； • 血管内大分子物质漏出到组织； • 血管内胶体渗透压下降； • 血管内液体随同漏出； • 血浆容量减少 • 组织水肿形成
冠心病、心功能III级 糖尿病、糖尿病肾病 高血压病
第10页/共41页
病例
治疗3天后
•血压需要去甲肾上腺素10ug/min维持 •Lac 2-3mmol/L左右 •全身水肿 •肾功能恶化，利尿剂的反应差
第11页/共41页
重要内容
•危重病人液体管理的重要性 •危重病人自身调节的局限性
第12页/共41页
第2页/共41页
病理状态下体液变化特点
• 容量异常 • 失血——送氧能力下降 • 失液——摄入不足、丢失过量 • 失血浆——烧伤 • 水中毒——医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍
第3页/共41页
病理状态下体液变化特点
• 分布异常： • 细胞内水肿或脱水 • 组织水肿或脱水 • 低血容量或容量负荷过重 • 第3间隙
第16页/共41页
重症患者的特点
• 高龄 • 基础疾病多 • 器官储备功能差 • 病情危重，多脏器功能障碍 • 急性心脏事件
第17页/共41页
病例 治疗3天后 •血 压 需 要 多 巴 胺 5 u g / k g . m i n 维 持 •Lac 维持在2-3mmol/L左右
•肾功能恶化，利尿剂的反C应R差 RT液体管理
第28页/共41页
液体种类的选择
• 不同类型液体的功效 • 等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，但其扩容和 维持血管内容量的效果有限； • 高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人的液体 补充； • 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 • 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态
第29页/共41页
第6页/共41页
病理状态下体液变化特点
• 第三腔隙积液 • 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； • 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液； • 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于体液丢失； • 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
第7页/共41页
• 器官功能障碍 • 代偿能力下降 • 液体失衡 • 内环境紊乱
第39页/共41页
全程监测
复苏有效的指标
心率： 100 - 120 bpm 尿量：
儿童 = 1.0 ml/kg/hr 成人 = 0.5 ml/kg/hr
血乳酸：下降 碱基缺失：改善
血压不是敏感指标！
第40页/共41页
谢谢您的观看！
第41页/共41页
• 人血类制品
• 代谢：
• 在细胞内经溶酶体蛋白酶水解
• 药理作用：
• 增加血浆容量 • 消除组织水肿 • 营养
• 缺点：
• 过敏反应 • 价格高 • 来源困难
第38页/共41页
全程监测
• 为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反应动态监测，随 时调整补液方案
• 方法：
• 生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识 • 压力和容量：CVP、PICCO、PAC • 氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度 • 组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、组织pH测定 • 动脉血流量：食道多普勒超声 • 体重监测
• 缺点：
• 电解质紊乱
• 适应症：
• 各种原因的低血容量状态 • 脑水肿高危患者
第32页/共41页
葡萄糖液
• 快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后 • 700ml进入细胞内 • 250ml进入细胞间隙 • 50ml停留在血管中
• 葡萄糖溶液没有扩容作用！ • 补充水分 • 补充能量 • 作为溶媒
• 观察治疗效果
第27页/共41页
容量负荷试验
• 目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机体循环状态， 以指导液体治疗
• 方法：30min输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，密 切观察血压、心率、尿量、体温以及肺部罗音 • 如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量不足，继续补 液 • 如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提示容量负荷过 重，停止补液，给予利尿剂和正性肌力作用药物
第24页/共41页
方案制定
• 限制性液体复苏的原则 • “限制性”和“延迟”都是相对的 • 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤 • 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
第25页/共41页
方案制定
• 何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？
• 出血未控制的失血性休克 • 非颅脑的创伤 • 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压
维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏 • 老年和原有高血压的患者需谨慎 • 关键是迅速止血和消除病因！
第26页/共41页
方案制定
• 目标导向治疗（GDT Therapy）
• 目的：优化输液量确保组织灌注 • 方法：
• 监测相关的容量指标 • 确立个体化的目标值 • 通过液体治疗快速达到目标 • 持续的治疗以维持目标 • 同时进行病因治疗
➢ 早期往往需要重液体症复苏 患者容易发生液体过负荷
➢ AKI发生率高 ➢ 心功能不全 ➢ 呼吸功能衰竭 ➢ ……
Crit Care Med 2008; 36:S172–S178
第13页/共41页
Septic shock + ALI实施晚期限制性液体策略降低病死率
P<0.001
• 早期充分液 体复苏
•全身水肿
第18页/共41页
• 系统评估 • 方案制定 • 全程监测 • 随时调整
如何进行液体管理
第19页/共41页
系统评估
• 评估内容 • 容量——是否存在容量不足或负荷过重； • 循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态； • 呼吸——氧和状态、肺功能； • 血液——血液氧输送能力； • 组织灌注——有无灌注不足； • 器官功能——有无重要脏器功能障碍 • 原发病、基础病、及病情评估