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主诉:现病史：（强调时现病史中用药史的记录要尽可能详细）
既往病史及用药史：（既往病史及用药物治疗后的情况,对用药史的记录仍然要详细）
ADR及处置史:
体格检查：体温℃；脉搏次/分；呼吸次/分；血压mmHg （指入院当天的体检结果）
辅助检查：（指在院外重要的辅助检查及入院当天所做的辅助检查结果）
入院诊断:
诊断依据:
药物治疗记录日期（年-月-日）（dayn）病例特点：
6.对护理的指导:
1)硝酸酯类制剂应注意间歇用药,每天保留数小时空隙,可减少耐药性的产生。

2)二甲双胭餐中或餐中即刻服用,可减轻胃肠道反应。

日期(年-月-日)(dayn,n≥2)
病情：
(患者临床症状、体征,辅检)
医嘱：
(如无变更,写“同昨或同前”,有变更,只记录增加或停用药物的名称、剂型、给药方法等)
用药分析：
药学监护：
(示例:如监测患者的血糖,预防胰岛素和二甲双胭合用出现低血糖。

监测患者的血压、心率,避免心动过缓或低血压;
或血压、心率。

患者此时仍发作憋喘,B1受体阻断剂加量时机可能过早,注意患者血压、心率,如患者有液体潴留,使用利尿剂。

)
或用药教育：
(以上两条,有则加上)
备注:药物治疗日志记录内容应包括:
(1)患者用药品种、剂量、用法;
(2)对患者用药依据的阐述;
(3)对治疗药物的分析意见;
(4)患者用药变更及原因;
(5)患者用药后临床观察及分析;
(6)患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标:
(7)不同药物治疗方案的分析及遴选建议;
(8)治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则;
日期（年.月•日）（dayn,n>2）（今日出院）病情：出院时情况:
出院诊断:
出院教育：
（示例）
1.低盐低脂饮食,戒烟戒酒,规律生活,不适随诊。

2.每天自测血压和脉搏,如果出现异常,请及时就诊。

3.您平时需要注意观察皮肤有无瘀斑和出血点、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等情况,注意观察有无严重肌痛、关节痛,以及褐色尿等症状,如出现上述情况及时来医院就诊
4.您注射胰岛素时,给药部位应选择上臂、大腿、臀部或腹部。

同时应该注意对注射部位轮换使用,对于同一部位每月注射的次数不能超过一次。

在注射时,应该小心谨慎,应确保未刺穿血管。

当注射完成后,不能对注射部位进行揉搓。

应当掌握使用正确的注射给药方法。

5.琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）为缓释片,服用时可以掰开,但不能嚼碎,不能随意停药。

6.服用单硝酸异山梨酯后,保持卧位,站立时应缓慢,以防发生直立性低血压。

药物治疗总结
治疗结束时对完整治疗过程的总结性分析意见
除对患者本次住院药物治疗的总体概括外，重点是治疗过程中起到关键作用的治疗措施要着重分析。

另外对于本次治疗中可能存在的问题也要重点分析，提出自己的意见或建议，如果有疑问的地方还可以和临床医生共同探讨。

参考文献:
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