保险公司车险人伤理赔实务手册

保险公司车险人伤理赔
实务手册
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车险人伤理赔实务手册
序言
随着我国国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，相关法律法规的不断完善和维权意识的加强，人身伤害赔偿在机动车辆保险赔款中所占的比重越来越大，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，人伤理赔人员的工作难度也越来越大。

为规范人伤理赔操作流程，明确人伤事故的理赔标准，界定人伤理赔工作的范围和职责，总公司公估中心编撰了本书，作为人伤理赔人员的工具书，各级公司在今后的人伤理赔工作中应按照本书的内容进行实务处理。

XX财产保险股份有限公司公估中心
目录
第一章总则 (6)
一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨 (6)
二、开展人伤理赔的工作内容
三、开展人伤理赔的方法和途径 (6)
四、人身损害案件的特点 (6)
第二章人伤理赔规定及处理流程 (7)
一、人伤理赔制度 (7)
二、人伤理赔流程图 (8)
三、人伤报案流程 (9)
四、人伤查勘/调查流程 (9)
五、人伤核损流程………………………………………………1 2
六、人伤核赔流程......................................................1 2 第三章人伤案件的调查取证要求 (13)
一、对保单要素的调查核实 (13)
二、对事故经过的调查核实 (13)
三、对伤亡情况的调查核实 (13)
四、对单证资料的调查核实审核的重点 (14)
五、调查取证的手段 (15)
第四章人伤案件中相关费用的核定 (15)
一、医疗费的审核 (16)
二、误工费的审核 (22)
三、护理费的审核 (24)
四、交通费的审核 (25)
五、住宿费的审核 (26)
六、住院伙食补助费的审核 (27)
七、必要的营养费的审核 (27)
八、被扶养人生活费的审核 (27)
九、残疾赔偿金的审核 (30)
十、残疾辅助器具费的审核 (34)
十一、丧葬费的审核 (35)
十二、死亡赔偿金的审核 (35)
第五章人伤案件核赔规定…………………………………………3 6
一、核赔人在审核人伤赔案时，应遵循车险赔案审核的一般原则 (36)
二、人伤案件常见索赔单证审核应遵循的主要原则 (36)
三、人伤案件协商赔付的要求 (37)
四、常见人伤协商案件的处理 (37)
五、“双代案件”的人伤理赔要求 (38)
六、交强险医疗费审核操作指南 (38)
第六章人伤案件中常见问题解析 (40)
一、伤者方面 (40)
二、医疗单位方面 (41)
三、事故处理部门方面 (42)
四、被保险人或车主方面 (42)
五、保险公司方面 (43)
六、医疗费用逐年增高的原因 (43)
七、法律变化造成人伤事故补偿费用的大幅增加 (43)
第七章人伤事故中欺诈案件的识别 (43)
一、先出险后保险，篡改出险时间 (43)
二、利用各种手段，伪造相关单证 (44)
三、夸大病情，诈领赔款 (44)
四、张冠李戴，移花接木 (44)
第八章人伤案件处理的相关单证 (45)
一、机动车辆险人伤调查表 (46)
二、机动车辆险人伤案件代查勘调查委托书 (47)
三、机动车辆险人伤案件代查勘调查复函 (48)
四、机动车辆险人伤费用核定清单 (49)
五、保险车辆人员伤亡索赔须知 (50)
第九章人伤案件中相关法律法规摘要 (51)
一、《中华人民共和国民法通则》（摘要） (51)
二、中华人民共和国合同法（摘要） (51)
三、《中华人民共和国保险法》（摘要） (54)
四、《中华人民共和国道路交通安全法》（摘要） (54)
五、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》（摘要） (55)
六、《交通事故处理程序规定》（公安部令第70号）（摘要） (56)
七、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2003]20号（摘要） (58)
八、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》法释［2001］7号(摘要) (60)
九、《中华人民共和国民事诉讼法》(摘要) (61)
十、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》法发（92）22号(摘要) (61)
十一、《中华人民共和国婚姻法》(摘要) (61)
十二、《中华人民共和国继承法》(摘要) (62)
十三、《关于劳动能力鉴定有关问题的通知》(劳社部发[2003]25号) (摘要)...............................................................6 2 十四、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释[2001] 33号）..................................................................6 2 十五、《交通事故受伤人员伤残评定》(G B18667－2002) (64)
十六、《人体损伤程度鉴定标准》 (80)
十七、《职工外伤、职业中毒医疗终结鉴定标准》 (89)
十八、《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》 (104)
十九、《城镇职工基本医疗保险制度》国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 (121)
二十、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的见》 (123)
二十一、机动车交通事故责任强制保险条款说明 (133)
二十二、机动车交通事故责任强制保险理赔实务 (141)
二十三、机动车商业保险行业基本条款（A 款） (149)
第一章总则
一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨：
1．目的：为了加强保险车辆人伤案件医疗核损的专业化管理要求，提升分公司医疗核损人员的专业技术水平，指导分公司医疗核损人员的操作技巧，提升分公司客户服务质量，有效控制不合理的人伤赔付费用，提高结案率、降低赔付率、增加续保率，以达到控制公司经营风险的目的。

2．宗旨：实现保险车辆事故中涉及人伤处理的标准化、精细化管理，明确医疗、伤残、死亡等各项费用赔付标准，加强与医院、交警队、司法鉴定机构、卫生行政主管部门、医疗保险部门、法院等的合作及监督，使客户得到及时、有效、合理的救治，控制医疗抢救费用，合理控制人伤案件后续费用等各项赔偿，为客户提供更优质便捷的服务，真正实现公司高水平的管控和服务。

二、开展人伤理赔的工作内容：
1、向被保险人提供咨询服务，指导其处理涉及人伤案件的相关事宜，提高车险服务品质，提升品牌信誉。

2、按照“提前介入，过程跟踪，突出重点环节”的原则，加强对交通事故定点医院、法医及交警部门的协调和监督，防止人伤案件中虚假水分和不合理费用的产生。

3、加强人身伤亡案件的介入与管控，防范人伤案件的道德风险，提高车险的理赔质量，提高客户满意度，降低人伤赔付率，从而提高车险的经营效益。

4、协调与交警、法医、医院、社会保险等相关部门的关系，提升车险的社会效益。

三、开展车险人伤理赔的方法和途径
1、事先告知，主动预防
在案件处理过程中，及时告知被保险人有关人伤案件处理的注意事宜，预防其因有保险而产生的放任态度；同时，通过事先告知与被保险人或其他当事人进行有效沟通，也可以减少理赔处理中的纠纷。

2、提前介入、过程跟踪。

人伤事故的特点是治疗周期长，赔偿项目确定复杂，所需单证较多。

因此，保险公司在接到报案后，应立即指派核损人员与被保险人及伤者接触，了解其治疗医院、伤者个人情况及伤情，必要时应与经治医师见面，了解治疗方案，预估治疗费用，对每一治疗阶段的用药及治疗手段等费用进行跟踪记载，并指导被保险人收集相关索赔单证，避免在结案后产生纠纷。

同时，提前介入的方式也体现保险公司为伤者排忧解难、为客户着想的服务意识，能够得到被保险人的支持和配合。

3、积极联络外部单位
人伤事故涉及公安交警部门、医疗单位、司法部门和相关鉴定机构，对于伤亡者的赔偿往往是通过多方面的调查取证和沟通协商的结果，因此，保险公司应主动与相关部门加强联系，了解事故处理的全过程，尽量取得事故认定及费用核定的证据，保证在理赔时处于主动地位。

4、联系实际，合理赔付
虽然国家已经制定了相对完善的法律法规作为处理人伤事故的依据，但各省市还有相应的规定和办法，各级保险公司还应认真研究本地政府及公安部门在处理此类事故的地方法规，了解当地实际情况，结合具体案情，合理处理赔案。

三、人身损害案件的特点
1、案件涉及面广
交通事故的损害赔偿通常涉及保险人、被保险人、受害方（伤者）、致害方（肇事司机）、医疗机构、伤残评定机构和公安交通管理部门、司法机关等，在确定事故责任、赔偿标准以及费用标准等方面，涉及的范围较广，纠纷也比较多。

2、处理案件需要多方面的知识和能力
人身损害赔偿案件中，主要围绕人员伤亡展开理赔处理，其中除要求理赔人员具有比较专业的医疗知识外，还需要懂得与人身损害赔偿相关的专业知识，同时需要具备洞察力和沟通能力，能够妥善处理理赔纠纷。

3、相关法律法规关于人伤处理的规定存在“边缘地带”。

目前有关人伤案件的处理方面的法律法规还存在一些不明确的地方或有些方面仅做出了原则性的规定，且各地的公安及司法部门在处理事故时的政策尺度不一，因此，在处理人身损害事故时往往会产生纠纷。

4、处理人伤案件涉及到两个不同的法律关系
一是被保险人（即肇事方）与第三者（即受害人）之间的民事损害侵权关系，受民事相关法律法规约束；二是被保险人与保险人之间的合同关系，受合同法、保险法的约束。

法律关系的不同，导致被保险人需要支付给受害人的赔偿与其可以从保险合同中获得的赔偿之间存在一定的出入，从而产生纠纷。

5、案件处理周期普遍较长
由于人身损害案件中涉及到受害人的治疗和身体恢复过程，以及与受害方的损害赔偿协商过程，因此，相对与财产损失案件中对于财产损失鉴定的过程来看，人伤案件一般相对较长，一般会在3-6个月，有的会长达几年，甚至更长。

6、同一损害事实，因相关赔偿因素不同而赔偿金额迥异
由于存在个体体质的差异性，导致医疗方案和医疗费用的不同；不同的户籍身份导致残疾者生活补助费、死亡补偿费、被抚养人生活费的差异；不同的职业和收入造成误工费、护理费的差异；不同的出险地赔付标准也不一样等等。

这些因素决定人伤案件的损失的确定，不可能像车损、物损一样，通过一次或两次的查勘和跟踪就能明确下来。

实际上，人伤案件损失的发生是一个动态过程，从事故的发生到调解结案一直在不断地变化中。

第二章人伤理赔规定及处理流程
人伤案件的处理是一个动态过程，从接报案开始就要严格按照规定操作规定和流程介入处理，严控每一个环节的人伤赔付，要对案件进行全过程服务跟踪，按照相关规定和标准进行指导和赔付，切实减少保户不必要的支出，同时做到保户明明白白赔付。

一、人伤理赔制度
（一）提前介入、控制重点环节的查勘原则
提前介入是指发生交通事故后，对人伤案件可能涉及的赔偿项目，采取积极主动的措施，剔除各种虚假水分，防止损失的进一步扩大。

通过事前介入，可以防止出现被保险人在调解中承担的不合理费用得不到保险人认可的现象，避免了双方在索赔时的纠纷，有利于提高客户满意度和保险公司的形象。

在伤者住院期间，事前介入的重点是医疗费用的审核，对于滥用药品、滥行检查、小伤大养、以伤养病、挂床住院的现象，要及时与院方或主治医师沟通，必要时要向有关部门（如当地卫生管理部门、当地医疗保
险管理部门等）反映；在伤者出院后至调解结案期间，事前介入的重点是，伤残评定结论的合理性，出院证明中二次手术费、误工期限、护理人数的合理性，对不合理的结论，在调解以前要求重新认定。

一般来说，以下案件必须进行事前介入：
1、估计损失金额在3000元以上的
2、伤者住院治疗的；
3、一次事故造成3人以上受伤的；
4、死亡的人伤案件。

控制重点环节是指根据人伤案件的特点，将医疗核损的工作流程分为不同的三个阶段，即住院查勘阶段、调解结案阶段、赔案审核阶段，每个阶段重点不同。

住院查勘阶段的重点是防止不合理医疗费的产生；调解结案阶段的重点是防止不合理误工费、护理费、残疾赔偿费、残疾辅助器具费、被抚养人生活费等的产生；赔案审核阶段的重点是按照车险赔案审核的一般原则，审核人伤案件中各种证明材料的真实有效性，防止虚假人伤赔案的产生。

（二）坚持过程跟踪、随访制度，提高人伤案件处理的准确度
过程跟踪是指发生交通事故后，从伤者住院到结案期间，所有涉及人伤赔付的环节，都必须追踪了解伤者病情和案件的进展，及时向被保险人反馈信息并提出指导意见，防范各环节中可能出现的漏洞。

具体的讲，在伤者住院期间，主要追踪了解伤者伤情并作出估损，医疗方案、医疗费用是否合理，视具体情况与医院进行有效的沟通，积极争取介入医疗方案；了解伤者和护理人员的工资收入情况；了解与抚养关系相关的家庭背景。

伤者出院康复期间，追踪了解后续治疗费，二次手术费以及伤残评定的情况。

在调解期间，将追踪获得的信息反馈被保险人，并提出理赔指导意见。

随访主要是对诊断治疗方案和已发生的医疗费用进行分析，了解伤者康复情况，对不合理部分及时向主管医师或主管部门反映；同时向主管医师了解以后的治疗方案，并提出合理的建议；对病情轻微，“小伤大养”的伤者，应积极与医院沟通，在不影响伤情的前提下，争取早日出院或转入门诊治疗；对存在原发性或慢性疾病或“以伤养病”的伤者，应告知保险理赔知识和相关的法律法规，争取让医院分别治疗。

人身损害与物损不同，人体受伤时由于突然受到外力侵害，会出现昏迷、休克、大量出血等症状，一般来说，伤者在入院急救时期，查勘工作只能做到对伤者人员初步情况进行了解，但随着急救处置的进行，伤情会稳定或缓解，因此，适时随访显得尤为重要。

随访一般可根据伤情适时进行，对于首次开始随访的一般时间要求是：
1、对于处于突然休克或昏迷状态的伤者，在其苏醒后。

2，对于进行手术的伤者，在其手术后。

3、对一般住院伤者，要求48-72小时内随访。

（一）、发生保险事故后，统一拨打95569报案。

（二）、涉及人身伤害案件，由信息员给客户作简单的人伤案件理赔指引，同时
将案件调度给人伤调查员进行查勘。

四、人伤查勘/调查流程
（一）、报案及调度安排
1、接报案人员在接到报案后，按照要求完整填写理赔系统中规定的登记要素，并迅速完成出险信息查询工作。

2、在完成登记工作后，及时通知调度统一安排查勘人员予以查勘，视案情决定是否提前介入处理，对于有人员住院治疗的案件，均应要求赴医院查勘。

3、对于属于强制三责险范围内需支付抢救费的，应缮制强制三责险抢救费用支付申请报告。

4、人伤调查员在接到调度后，赶赴事故现场或就诊医院进行查勘，并告知被保险人有关索赔事宜和处理依据。

（二）查勘/调查工作流程：
1、查勘前准备工作流程
（1）人伤案件调查员接到人伤案件调度通知后，及时电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、所住医院、科室、并做相应的记录。

根据伤者所住医院的区域分别归类，以便安排好案件查勘的行程，提高工作效率。

（2）核实出险情况，了解伤员受伤情况以及就诊医院、所属险种和相应的保险限额，以便进一步调查。

认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点，并在查勘过程中重点调查。

（3）填写《车险人伤案件跟踪报告》及理赔系统中要求的其他单证资料。

（4）准备好查勘用相关资料，包括介绍信和数码相机等设备。

2、展开查勘/调查流程
（1）对于伤情较轻未住院治疗的人员，通过电话或面谈向当事人进行了解，并将了解情况记载在人伤案件跟踪报告中。

（2）对于伤情较重、住院治疗的人员，应当及时向当事人了解受伤人员情况，记录收治医院、科室。

对于非急救伤者，在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解，了解伤者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。

对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及经治医师沟通；对于处于急救状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。

通过与医院方的沟通，全面了解伤情，包括创伤部位、程度以及并发或原有病症。

向经治医师了解已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等，陈述保险理赔范围和标准，如有可能，与医院共同制定治疗方案和用药范围。

向经治医师及院方管理部门了解伤者是否需要营养费、康复费及标准，并详细记载。

向伤者及其陪护人员阐明保险理赔原则和理赔范围、标准，明确各自承担的费用部分，并以文字方式进行记录，尽可能由双方签字确认。

对重大伤情随时跟踪，并与主治医师分阶段协商用药范围和标准，了解住院时间和后续治疗方案，对于需要再次手术或院外继续治疗的，共同商定后续治疗费用情况；根据首次查勘情况以及案件进展情况，及时安排复查，所有复查的结果均应及时告知被保险人。

对于可能涉及以后评残的，应告知被保险人关于评残的注意事项，要求被保险人提前通知保险人关于伤者的评残日期、评残机构等情况，密切跟踪评残过程，并关注结果，及时采取下一步的处理措施。

对于治疗结束需要评定伤残等级的，协同被保险人或伤者共同到具备资质的鉴定机构，关注评定结果。

对于特殊案情一次性协商处理对公司较为有利的，可以根据掌握的情况酌情协商一次性赔付结案，但必须经首席核赔人审核同意，并按照权限规定上报审批。

（3）对于案情严重、复杂的，向处理事故的交警部门了解出险、施救经过；必要时寻找目击者或相关知情者进行询问笔录。

（4）查勘/调查工作必须分阶段持续进行，根据需要一般每5-7天对伤者进行一次探望了解，向主治医师了解伤者的治疗时间和恢复情况。

（5）对于涉及到补偿费用的部分，应进行深入调查，包括伤亡者的户籍所在地、工作及情况、家庭成员数量及劳动能力情况等，对涉及外地人员的，应及时委托当地XX机构代为调查。

（6）了解伤者治疗期间的护理人数、护理级别及护理人员收入情况，并进行详细记录。

（7）案件中可能出现的被抚养人生活费、误工费等，本环节均应及时查勘。

人伤调查员在调查中应根据伤情提醒伤者或被保险人，合理确定费用。

（8）每次跟踪了解情况及时记录在人伤案件跟踪表中。

（9）根据查勘情况预估伤情预后及医疗费用，并及时记录在系统中的人伤案件估损单中。

附一、抢救费担保函服务
对已经开展担保服务的公司严格按照担保管理规定处理。

担保函分交强险担保函和商业险担保函，交强险担保函根据国家法律规定处理。

商业险担保具体见担保操作管理规定。

追加担保时被保险人必须负主责以上并且不得超过公司的最高担保额。

附二、查勘细则
1．人伤调查人员接到调度后，应仔细审阅保单抄件，核实保单起止日期、出险时间、报案时间、出险所属险别、出险地点等要素，初步判断是否属保险责任。

2．工作时间在接到调度后30分钟内进行电话查勘，了解是门诊还是住院案件，将公司的赔偿标准和需要提交的索赔资料告知客户。

3．对门诊案件了解伤者姓名、性别、年龄、职业、就诊医院、诊断结果、目前已花费用及继续治疗费用估计。

填写《机动车辆人伤查勘报告》并将查勘结果录入系统。

4．对住院案件工作时间要求在48小时内、节假日在72小时内同被保险人一起到医院查勘、重大或特大交通事故需要第一时间到医院和交警队查勘，向被保险人、伤者、主管医生投递《告知书》、填写《受伤人员登记表》并且尽量要伤者或伤者家属对
所填资料签名且加盖手印；死亡案件到交警事故处理大队了解事故的真实性和死者基本情况，根据查勘结果编制《机动车辆人伤查勘报告》后在易保系统内进行费用预估（根据跟踪的情况在7天内修改预估）、查勘结果录入易保系统。

对当时报损门诊案件在调度后三天内电话跟踪1次，如果治疗结束则案件调查结束，如果住院则按住院案件查勘；住院案件在首次查勘后第7天、第14天进行电话跟踪查勘，如果病情恶化的要安排医院二次查勘；对有疑点的案件负责转交调查岗进行调查。

跟踪调查情况写入理赔联系记录单。

5．在查勘中需要确定伤者受伤部位和严重程度、向伤者了解事故经过、伤者的基本收入情况、护理人员人数和收入情况、向被保险人了解事故经过、告知赔偿标准和项目、了解已经产生的费用情况、费用明细（主要是对非医保费用向主管医生交涉，避免再次产生）、就治疗方案和治疗周期等与医生确定、对符合出院条件拒不出院的伤者请医生协助办理出院、尽量将伤者的X光片和伤者受伤部位和全貌拍照并将相片上传系统。

6．与被保险人强调伤者不应随意在同级医院中转院，确需转院的需要医院出具转院证明并且经保险公司医疗核损医生同意。

死亡案件需要到交警队核实事故真实性、死者基本情况。

7、费用预估参考《保险事故人伤医疗核损手册》和主管医生意见。

8．指导被保险人提供索赔资料：具体见《索赔须知》。

所有索赔材料必须提供材料原件，如果是诉讼案件提供的复印件需要受诉法院加盖与原件相符字样和公章、对户籍资料复印件加盖事故处理大队的公章。

门诊案件提供病历本﹑收据﹑费用清单，涉及赔偿误工费的需提供医院的休假证明、受伤前三月工资证明以及收入减少证明。

住院案件提供门诊病历或住院病历复印件（需要加盖医院公章）、出院证明或小结或诊断证明、收据﹑用药清单（含门诊、住院）、需要赔误工费、护理费、续医费的还要提供医院的休假证明、陪护证明、续医证明。

同时告知保险公司联系方式和联系人，可随时咨询。

死亡案件按索赔须知处理，不再列举。

9．指导客户如何赔偿误工费、护理费、伤残补助费、被抚养人生活费等，并指导客户在交警部门进行损害赔偿调解时维护好自己的权益，拒绝不合理的费用，必要时保险公司人伤医疗核损员可协助客户参与损害赔偿调解。

对伤残鉴定结果协助被保险人判断是否合理，对不合理鉴定告知客户及时申请重新鉴定，维护被保险人的合法权利。

10．如果因为案件的特殊需要，在收到客户申请协商处理案件的书面材料后，应该对伤者进行伤残等级、后续医疗费等技术评估，并且制作《人伤案件后续医疗康复费用预估及伤残评定意见书》、《车险超权限呈报表》、现有费用资料上传系统，提交总公司公估中心批准后协助被保险人与伤者或伤者家属谈判，协商处理。

调解结束后填写《道路交通事故损害赔偿调解协议书》；客户、伤者、我司必须在《道路交通路事故损害赔偿调解协议书》上签字、盖章、按手印后才生效。

谈判金额一定是可以为公司实际减少损失的才可以进行协商处理，对所有提前协商处理的案件必须以书面形式报总公司审批后才可以处理，任何人不得私自协商谈判案件。

11．疑点案件调查：在跟踪调查时如果发现疑点将进行重案调查，为公司减少不合理赔偿
说明：轻伤是指受害人伤势较轻，估计费用在1000元以内，不用住院治疗，只需在门诊观察或简单处理的情况。

五、人伤定损流程。