胸痛患者冠脉造影521例分析

胸痛患者冠脉造影521例分析
摘要本文回顾性分析了521例胸痛患者的冠脉造影情况，其中能确诊为冠心病者366例，占70.25%，冠脉造影正常者为102例，占19.58%。

关键词胸痛冠状动脉造影
资料与方法
对象：2002年11月～2006年12月521例胸痛患者，其中男361例，女160例，年龄57.51±10.32岁，最大年龄84岁，最小年龄31岁。

方法：以选择性冠状动脉造影为主，酌情行非选择性冠状动脉造影。

结果
冠状动脉有狭窄性病变，血管管腔直径减少≥50%者366例，心肌桥患者21例，心肌桥和冠状动脉狭窄性病变并存者12例，冠脉正常但血流慢者16例，冠脈畸形者4例(1例左前降支发出冠状动脉瘘至肺动脉，2例右冠起源于左窦，1例左冠见冠状动脉瘘)，冠脉造影结果正常者102例。

讨论
冠状动脉造影示冠脉管腔直径减少70%～75%以上会严重影响供血，50%～70%者也有一定意义。

冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的患者，有1、2或3支动脉直径减少＞70%的病变者分别各有25%左右，5%～10%有左冠状动脉主干狭窄，其余约15%患者无显著狭窄。

后者提示患者的心肌血供和氧供不足，可能是冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致[1]。

动脉粥样硬化的特点是受累的动脉病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成[2]。

冠状动脉的继发性病变可导致急性冠状综合征(表现为不稳定性心绞痛，急性心肌梗死，猝死)。

正常情况下，冠状动脉及其分支位于心外膜下，而壁冠脉和心肌桥被用来描述同一种现象：冠脉某一段或其分支的某一段有时行走于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，这部分冠脉称为壁冠脉，该心肌纤维称为心肌桥。

心肌桥这种现象最早于1739年被人注意到，并于20世纪20年代初由Grainicianu论述了它的存在。

但直到1960年Portthann和Luig通过冠脉造影在活体上，从影像学上第一次报道了冠脉左前降支(LAD)于心脏收缩期出现短暂的闭塞，并首次引入“心肌桥”这一概念[3](尸检发现70%的心肌桥只与LAD相关，少数与左旋支、右冠相关)。

Perreira等将心肌桥分为表浅型及纵深型，冠脉造影方法确定的心肌桥的发生率为0.5%～16%，大部分＜2%。

目前认为心肌桥在大多数患者中是良性
的解剖变异，但在特定情况下可导致以下程度不同的病理生理学改变：①冠状动脉血流量降低；②壁冠状动脉近段硬化；③心律失常；④心力衰竭。

虽然大部分心肌桥患者可无任何临床表现，但严重者可以引起心绞痛、心肌梗死，致命性心律失常甚至猝死。

少数可合并有动脉粥样硬化及肥厚型心肌病，而且心肌桥可能促进或加速动脉硬化进程。

对于引起症状的心肌桥，应用β-受体阻滞剂等药物或支架植入术治疗心肌桥患者有效。

X综合症多见于女性，心电图负荷试验常阳性。

但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉挛，预后很好，被认为是冠状动脉系统毛细血管功能不良所致。

冠状动脉瘘是指冠状动脉主干或分支与心脏各腔室或其属支间存在的异常交通，最常见的是右房或右室，引起一个从高压的冠状动脉到一个低压心腔的分流，常因心肌窃血而致心肌缺血。

在冠状动脉造影中发现率为0.1%～0.2%，冠状动脉造影是目前明确诊断冠状动脉瘘的金指标。

冠状动脉瘘起源于右冠状动脉约占52%，前降支25%，左旋支18%，其他部位较少。

主要引流至右心室占41%，肺动脉17%，冠状静脉窦7%，引流致其他部位较少。

可合并其他畸形。

以往多用外科结扎瘘管或修补瘘口，存在创伤大，并发症及费用高等诸多问题。

近年来开展了经皮导管堵塞瘘管的介入治疗[4]。

冠脉造影结果正常者通过心脏彩超检查，发现2例主动脉瓣狭窄者，1例肥厚型心肌病者，通过针对性心电和运动平板检查确诊早期复极综合征者3例，通过行胃镜、钡餐透视检查确诊胃食管反流病者30例。

参考文献
1 贺萍，于春梅.冠状动脉心肌桥的临床观察和治疗9例.武警医学，2005，2：129
2 黄维义，石娟.冠状动脉心肌桥的临床诊断与治疗.JClin cardiol (china)，2005，21(6)：344
3 郭玉军.壁冠状动脉与心肌桥的诊疗进展.J Clin Cardiol (china),2005,21：636
4 胡大一，马长生.冠状动脉瘘.心脏病学实践-规范化治疗，2002：645。