北京协和医院规章制度汇编

目录
前言 (9)
行政管理 (11)
公文管理制度 (11)
公章使用管理制度 (15)
档案管理制度 (16)
会议管理制度 (25)
会议室使用管理规定 (30)
人员互访管理制度 (34)
外出请假制度 (35)
信访工作制度 (36)
医院统计工作制度 (38)
院长值班工作制度 (39)
仪容仪表规范细则 (40)
人事管理 (42)
员工招聘、调配及专业技术人员管理办法 (42)
博士后管理办法 (45)
职工报考研究生办法 (47)
解决两地分居政策 (48)
工资福利待遇规定 (50)
职工保险政策 (58)
职工休假制度 (59)
考勤管理办法 (67)
职工出国（境）管理办法 (68)
退休管理办法 (73)
合同工管理办法 (75)
临时工管理办法 (76)
人事档案管理办法 (78)
职工胸卡管理办法 (81)
中层干部管理考核办法 (82)
财务、审计管理 (86)
预算管理办法 (86)
经费审批及报销制度 (88)
备用金管理制度 (96)
票据管理制度 (100)
借用公款和预付款项规定 (103)
教育经费报销规定 (104)
医药价格管理制度 (107)
医用耗材价格管理制度 (110)
医疗价格公示管理制度 (112)
价格自查管理制度 (112)
物价考核和奖惩制度 (113)
医疗收费投诉处理管理制度 (114)
新增医疗服务项目价格申报管理制度 (115)
费用查询与费用清单管理制度 (116)
物价培训制度 (117)
国有资产处置管理实施办法 (118)
固定资产管理暂行办法 (121)
门急诊退费管理规定 (128)
住院病人退费制度 (130)
住院病人医疗费管理暂行规定 (132)
院内人员担保病人住院费用管理规定 (135)
综合绩效考核办法 (136)
对外投资、合作管理办法 (153)
内部审计工作规定 (156)
委托社会审计业务工作管理的规定 (158)
教学管理 (161)
本科临床教学计划管理办法 (161)
关于招收非临床医学专业实习生的规定 (161)
教学责任事故规定 (162)
教育部国家级及北京市重点学科专项经费管理办法 (163)
关于临床型研究生临床培训的规定 (165)
硕转博工作的有关规定 (166)
在职申请学位若干规定 (167)
研究生出国问题有关规定 (168)
研究生导师管理办法 (169)
有关研究生助学金、福利待遇发放的规定 (170)
继续医学教育工作管理细则 (170)
继续医学教育项目管理办法 (172)
继续教育学分管理的规定 (175)
进修生管理条例 (183)
住院医师规范化培训总则 (187)
专科医师规范化培训总则 (190)
胡应洲图书馆、电子阅览室和教室使用规定 (193)
教室外借规定 (194)
数码互动形态学实验室使用须知 (195)
科研管理 (196)
科研主任（副主任）管理办法 (196)
科研课题管理办法 (197)
科研工作奖励办法 (202)
科研经费管理规定 (205)
科研成果管理实施办法 (211)
专利管理规定 (216)
科技档案管理办法 (217)
医学伦理审查委员会章程 (222)
科研工作绩效考核办法 (225)
生物安全管理职责规定 (226)
感染性样本存放和管理制度 (228)
外事管理 (231)
科室外宾来访接待的预算申报及执行办法 (231)
关于邀请计划外临时来访的外宾审批程序 (234)
外宾接待工作程序 (234)
外宾讲学感谢状申请程序和管理办法 (239)
客座教授申请程序和管理办法 (240)
我院主办国际学术会议的申报程序 (242)
国际合作处外事礼品管理办法 (242)
住院医师国际交换培训基金管理办法 (243)
学科建设骨干国际培训基金管理办法 (246)
医疗仪器设备管理 (249)
仪器设备管理办法 (249)
仪器设备工作委员会工作章程 (255)
计量器具管理制度 (255)
医用耗材管理办法 (257)
医疗器械植入物治疗跟踪制度 (259)
玻璃体温计检定校准规程 (260)
信息管理 (262)
信息系统网络器材设备管理办法 (262)
病房医生/护士工作站操作管理办法 (263)
计算机设备及网络管理 (265)
病房工作站计算机及打印机使用规定 (266)
病房使用病人床边信息系统PDA管理办法 (267)
病房医嘱处理系统使用条例 (268)
引进或合作开发计算机信息系统管理规定 (272)
计算机网络系统安全管理办法 (274)
信息资源共享、安全与保密的规定 (275)
医院外网管理制度 (277)
医院官方博客管理制度 (279)
突发信息网络安全事件应急预案 (281)
安全管理 (283)
治安消防管理办法 (283)
院区施工防火安全管理规定 (284)
治安工作管理及处罚规定 (286)
安全工作奖励规定 (287)
关于科（处）室发生火险火灾的处罚规定 (288)
实验室安全管理规定 (289)
危险物品管理制度 (290)
财务安全管理规定 (292)
病房安全制度 (293)
禁烟规定 (294)
院内交通和停车管理制度 (295)
自行车停放管理制度 (296)
病床、平车、轮椅的使用和维护 (297)
携带或运输物品出入医院管理制度 (297)
各类安全应急预案 (298)
党群管理 (316)
保密工作制度 (316)
表彰奖励工作管理办法 (321)
文明风貌综合绩效讲评与考核制度 (322)
关于医院重大决策、重要干部任免、重要项目安排和大额度资金使用 (324)
必须经院领导班子集体讨论决定的规定 (324)
接受社会捐赠资助管理规定 (330)
关于查办商业贿赂案件工作的办法 (333)
实行党风廉政建设责任制的实施办法 (337)
执行党风廉政建设责任制情况的考核检查办法 (338)
医务人员收受“红包”、回扣的处理规定 (342)
便民服务管理办法 (344)
严禁科室设立“小金库”的管理规定 (345)
接待新闻媒体采访管理规定 (347)
配合科室对外宣传管理制度 (349)
医院新闻发布制度 (349)
医院新闻发言人制度 (351)
院史陈列馆管理规定 (352)
订阅报刊杂志管理办法 (353)
接待拍摄电影、电视剧的管理规定 (354)
宣传处共享图片库管理使用规定 (356)
宣传栏与通知公告栏使用管理规定 (357)
院内展板管理规定 (358)
门诊视频系统管理规定 (361)
院内各类广告管理规定 (361)
表扬信、锦旗、牌匾登记制度 (362)
关于推荐优秀团员和青年骨干 (363)
作为党的发展对象的工作实施细则 (363)
社会工作管理 (368)
义工管理办法 (368)
导医管理制度 (373)
后勤管理 (375)
更衣柜管理规定 (375)
集体宿舍管理规定 (375)
医用垃圾回收制度 (376)
废旧物品处理规定 (377)
前言
完善的医院管理制度是医院健康运转的润滑剂，是提高工作效率、防止差错事故，提高医疗质量的重要保证，也是医院实现科学化、规范化和制度化管理的重要依据。

我院历来重视制度建设。

多年来，我院在贯彻执行国家、卫生部及上级各项制度规定的同时，结合工作实际，制定了一批行之有效的制度，初步形成了医院管理制度体系。

这些制度在医院各项工作中发挥了极其重要的作用。

日前，在院领导的指导下，医院各职能处室认真总结、分析近几年医院管理方面的经验，深入研究医疗体制改革形势下医院管理的规律，分析评价已有的工作制度，在此基础上，对以往各种零散、交叉、重复、陈旧的规章制度重新进行了清理和修订，形成了《北京协和医院规章制度汇编》。

在清理和修订这些文件的过程中，各处室特别注意了对国家、卫生部法律法规、行业规范的贯彻落实，以及ISO9001条款和JCI标准的衔接与渗透，主要突出了以病人为中心的服务理念。

在此，对参与制度修订完善的各位领导、各位老师表示诚挚的感谢。

感谢大家在繁重的工作中抽出时间整理、审查、修改这些制度。

正是大家的支持与帮助，取得了目前这样的进展。

本编所汇集的制度，还仅仅是我们制度建设的一隅。

一方面还有一些制度有待制订，更重要的是还有许多管理程序文件和管理流程文件需要建立和完善。

要真正形成医院质量管理体系，实现各类管理文件的适应性、系统性、协调性和完整性，确保各项工作及各个环节的有序进行，我们还任重道远。

但我们深信，有医院领导的亲切关怀和大力支持，有各位同仁的共同努力，我们的管理制度建设会在不远的将来取得系统性的成果，为医院的健康和谐与可持续发展奠定坚实基础。

由于时间仓促，《汇编》文字表述还不够严谨和规范，制度体系还不够健全。

随着医院各项工作的不断改革与创新，不可避免地会遇到许多新矛盾、新问题，因此，希望全院职工多提具体修改意见，以便不断补充和完善。

本规章制度汇编自发布之日起，与之相抵触的文件相应废止。

行政管理
公文管理制度
（含院内请示报告管理制度）
一、应用公文处理规范化管理的规定
医院的公文是医院在管理过程中形成的，具有特定效力和规范体式的文书，是规范医院日常管理活动的重要工具。

（一）医院主要应用公文种类
1、通报：用于表彰先进、批评错误、传达重要精神或情况；
2、通知：用于传达指示、转发公文、传达需要执行或周知的重要事项；
3、请示：用于向上级请求批示。

“请示”应写明请示事项、表明需要回复，一文一事，不可多头请示；
4、报告：用于向上级汇报工作、反映情况、答复上级机关询问。

“报告”旨在让对方知晓，不需回复，不得夹带请示事项或以“请示报告”并称；
5、函：用于不相隶属的平行单位之间商洽工作、询问和答复问题、请求批准和答复审批事项；
6、会议纪要：用于记载、传达重要会议情况和议定事项；
7、简报：反映有关工作及情况的简要报道，包括工作简报、情况简报、会议简报。

（二）公文格式及内容要求
1、公文的文种应当根据行文目的、发文机关职权、与主送机关的行文关系确定。

公文应结构严谨、条理清楚、观点明确、表述准确、字词规范、标点正确、篇幅简短；
2、公文纸一般采用标准A4型；标题为黑体字，正文用仿宋体字；每段前空2字，本着节约纸张、文面美观的原则排版和确定字号；
3、涉及秘密的公文，应标明密级和保密期限。

绝密、机密级公文须标明份数、序号；紧急公文，根据紧急程度，标明“急件”或“特急”，应慎定公文的密级和紧急度；
4、公文应有标题，准确、简要地概括公文的主要内容及文种，如：“关于XX的请示”或“北京协和医院关于XXXX的函”。

标题中，除法规、规章名称加书名号外，一般不用标点符号；
5、公文正文的结构层次序数为“一、……（一）……1.……”；引用公文应先引标题、后引发文字号，引用外文须注明中文含义；文内专有名词应使用全称或通用的规范化简称，使用国际组织外文名称或其缩写形式，应在首次出现时，注明准确的中文译名；文中数字，除部分结构层次序数和作为词素的数字使用汉字外，均使用阿拉伯数字；计量单位按国家法定标准规范书写；
6、公文如有附件，应注明附件顺序和名称，在正文下一行左空2字标识“附件”，如：“附件：1.XXX”。

附件与正文尽量一起装订，否则，在附件左上角第一行顶格标识发文字号，并注明其为附件；
7、公文落款处注明发文部门和成文日期。

拟发红头文件的公文，均以“北京协和医院”落款，印刷稿上的成文日期以最后签发人的签发日期为准；
8、院内通报、通知，对外请示、报告、函，均以红头文件印发或报送；
9、报文应附“院内请示（报告）单”，红头文须另附发文稿纸首页，项目均须填写完整，由处室负责人签署意见、签名并标注签署日期。

涉及其他部门职权范围的事项，须有所涉及部门的负责人在发文稿纸首页上会签。

“院内请示（报告）单”从院内网页
下载，发文稿纸首页采用医院统一印刷版式；
10、公文应有主题词，主题词要表明公文的核心内容及文种，一般不超过5个词，每词不超过5个字。

主题词在“院内请示（报告）单”或发文稿纸首页上标注；在红头文件的印刷稿上，主题词位于正文之后；
11、公文的主送机关指公文的主要受理机关，应使用全称或规范化简称；抄送机关，指除主送机关以外的其他需要告知的上级或不相隶属机关。

主送机关名称位于正文上方，顶格排列；抄送机关名称位于正文之后。

在红头文件的印刷版上，抄送机关位于主题词下一行，左空一字，标识“抄送：XXX、XXX、……”。

（三）公文办理程序
1、职能处室报文，由处室负责人签署意见后，送院办登记，报主管院领导审批；业务科室报请事项，由科室负责人签署意见后，报经主管相关工作的职能处室，以职能处室名义拟文、报批；
2、公文报送主管院领导前，须经院办核稿，重点审核公文材料及手续是否齐全、格式是否统一规范等。

经审核，需要对文稿进行实质性修改的，退回相应处室，修改后，再按程序复审；
3、报送顺序按行政级别由低至高排列，公文上可写“XX、XX并XXX：”字样；重要事项，由主管院长报院长审批；重大事项，须经院长办公会讨论决定；
4、经院领导审批后的公文，院办登记后，交申报职能处室组织承办。

承办部门收到交办的公文后，应及时办理，不得延误、推诿。

院办承担督办职责；公文办理中，遇有涉及其他部门职权的事项，主办部门应主动与有关部门协商。

如有分歧，主办部门负责人要出面协调，经协调仍无法取得一致时，可报请上级领导调解；
5、需印章的公文中，红头文件经院领导审批后，由院办统一编写文号，申报职能
处室持公文到打字室套红印刷，至少一式三份。

拟稿人校对后，签名并填写份数，送院办盖章封发；非红头文，经院领导审批后，院办盖章、留底；
6、为扩大院内通报、通知等公文的知晓范围，主办职能处室可通过院内网页进行发布。

发布前，处室负责人应对拟发布内容进行审核，信息中心提供相应网络技术支持；
7、属归档范围内的公文，应根据公文的特征、保存价值及公文间的相互联系等整理、立卷，保证拟归档公文的完整、齐全，便于保管和利用，并能正确反映本部门的主要工作情况。

联合办理的公文，原件由主办部门整理、归档，其他部门保存复印件或公文副本。

二、请示报告制度
凡遇有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：
（一）严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病人时；
（二）凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；
（三）紧急手术而病人的单位领导和家属不在场时；
（四）发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；
（五）收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病人时；
（六）外宾、高干病人抢救或手术前；
（七）重要患者住院时；
（八）重大经济开支报批时；
（九）增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；
（十）科主任休假、到外地开会或会诊、讲学等。

公章使用管理制度
一、公章使用管理制度
为加强使用医院印章的管理,避免出现疏漏和滥用,现将使用印章作如下规定：
（一）凡申请使用印章的处室须先书写申请,负责人应认真审阅申请的内容,确认无误后签字；
（二）该申请应经主管领导审核并签字；
（三）处室持有主管院领导签字的申请到院办公室盖章；
（四）院办公室核查签字无误后方可盖章,该申请单由院办公室复印留存；
（五）如违反规定申请用章,院办公室一律拒绝。

二、刻制公章的管理规定
（一）刻制公章的分类及管理权限
1、北京协和医院章：经上级主管部门批准方可刻制；
2、职能处室章：经主管院领导批准，报上级主管部门后方可刻制。

二级与二级以下的科室不能刻制行政专用章；
3、业务用章：包括诊断证明章、收费专用章、记账章、收发章、检验用章等，经部门主管领导批准后可以刻制。

（二）刻章的申办程序
1、需刻章的处室/科室提出申请，经处室/科室领导签字后报院办公室；
2、申请需经主管院领导签字批准后，由院办公室派专人到公安局下属的刻章处刻
制公章，所刻公章一律在公安局备案。

（三）公章保管
1、公章应有专人保管，任何人不得私刻、乱盖公章；
2、各部门公章均在院办公室备案；
3、公章变更后亦需及时报院办公室备案；
4、废置公章不得随意丢弃，退院办公室统一留存、处理。

档案管理制度
一、归档制度
（一）根据国家、卫生部、医科院有关规定，本院档案属于本单位国有资产。

凡属归档范围的文件材料，必须按有关规定向本单位负责档案工作的部门移交，实行集中统一管理，任何个人不得据为己有或拒绝归档；
（二）院办档案室集中统一保管文书档案、基建档案。

凡具有归档保存价值的文件材料，院各部门应在每年六月份之前将前一年的档案移交到院办档案室；
（三）归档要求
根据国家档案局、卫生部、医科院的有关规定，文书处理部门或业务部门向档案室移交归档文件时必须遵循如下规定：
1、归档的文件材料应齐全、完整。

确保应归档的文件材料齐全、完整、准确，达到三率要求（归档率100 ％、完整率100 ％、准确率100 ％）；
2、凡是归档的文件材料（合同书、协议书）都必须是正文原文，不得出现圆珠笔或铅笔字，一律用蓝黑或黑色钢笔书写，字迹要求工整、清晰。

文件和电报按其内容
的联系，应合并整理、立卷；
3、归档的文件材料，必须保持它们之间的历史联系，区分不同价值，便于保管和利用。

一般情况下，档案部门不接收未经整理的零散文件。

对不符合要求者，档案部门有权退回归档部门，要求其重新整理；
4、履行归档手续。

归档文件交接检查无误后，即可办理具体移交手续。

归档文件移交目录（清单）一式俩份，写明归档文件的总数、移交人、接收人、交接时间等项目。

归档部门与档案室双方交接清点无误后，双方均应在移交目录上履行签字手续。

俩份清单，一份留存归档部门备查，另一份存档案室；
5、文件材料的形成、积累、整理、立卷、归档工作，要作为职能、职称以及业务部门各项工作的一部分，列入年终绩效考核中；
6、因工作调离医院时，调离者手中借用档案未还或应归档的文件材料尚未归档的，院办档案室不予签字，人事部门不给办理调离手续。

（四）文书档案归档
文书档案预立卷工作主要由机关兼职档案员完成。

兼职档案员负责在日常工作中收集、整理和保管档案材料，以保证当年文件材料的完整系统。

1、预立卷工作程序：兼职档案员在院办档案室的指导监督下，完成归档；
2、预立卷基本要求：
（1）收集范围为当年收上一年度形成的，与部门工作相关的文件、照片、录音带、录像带、光盘等；
（2）兼职档案员收集整理本部门各业务人员手中的文件材料并检查文件材料：是否有保存价值、内容是否齐全、有无重复材料；
（3）院级领导、机关各业务部门的工作人员外出开会带回的文件、会议材料，由
兼职档案员负责收集并与其它档案材料一并移交院办档案室归档。

任何人或部门不得以任何借口私自留存档案材料。

确属工作需要，要采取先归档后借阅或复制副本；
（4）整理单位：请示与批复为一件、正件与附件为一件、转发件与原件为一件、获奖的上报材料与上级的批文或获奖证书的复印件为一件。

批复在前，请示在后；正件在前，附件在后；转发件在前，原件在后；获奖的上报材料在前，上级的批文或获奖证书的复印件在后；
（5）跨年度的请示和批复放在批复年立卷；没有批复的，放在请示年立卷（没有批复的请示，要在请示上注明无批复原因）；
（6）送交到档案室的文件材料统一采用A4 纸。

3、在初步完成预立卷工作后，兼职档案员通知院办档案室对预立卷工作进行检查，检查合格后，由兼职档案员完成文件自然信息数据的录入。

经部门领导批示同意归档后将预立卷材料送交到院办档案室；
4、兼职档案员按照归档要求，对文件材料进行处理：去钉，标写页码，填写归档文件移交清单、备考表、归档文件目录。

（五）基建档案归档
行政处、建管办兼职档案员负责收集、整理建设单位建设项目的管理文件。

1、由行政处、建管办兼职档案员，对项目完成单位在每项工程、每一阶段形成的文件进行收集、指导和跟踪管理；
2、工程竣工后，行政处、建管办兼职档案员参加竣工验收并进行预立卷工作，院办档案室工作人员对基建档案预立卷工作进行检查指导；
3、在建设项目竣工验收后六个月内完成档案立卷归档工作。

由上级部门按基建项目拨款购买的设备，其设备档案要按基建项目一同归档；
二、档案保管制度
（一）库存档案必须帐物相符；
（二）档案出库、入库都必须登记并履行严格的交接手续，清点、签收手续均应严格、清楚、细致、责任分明；
（三）档案使用行为的管理与限制规定：
1、使用者不允许在使用档案的同时吸烟、喝水、吃食物。

2、不允许在档案上勾划、涂抹，更不允许有撕毁剪切等破坏性行为，使用者必须严格保证档案的完好无损。

3、档案在库房外未被使用时，不允许长时间摊放在桌子上，应及时放入专用的柜子中，不准擅自带离规定的使用场所（办公室、阅览室）。

4、各不同的利用者未经允许不准私自交换阅览各自所利用的档案。

5、未经允许不准使用者擅自拍照、抄录、复印。

6、经过批准的拍照、复印等行为应以不损伤档案完好的理化性状为前提。

（四）交还档案时，应保持实体秩序的排列顺序。

三、档案工作保密制度
（一）档案管理人员和利用者均应树立保密观念，贯彻执行《档案法》和《保密法》，共同保守档案机密；
（二）严格执行有关档案的接收、发放管理规定，以及档案的查阅、借阅、复印制度，认真履行登记、签字和审批手续；
（三）接待档案的查阅、借阅和归档人员，一律在阅览室内进行，库房重地未经允许，非档案管理人员严禁入内；
（四）未经批准，任何人员不得私自将档案携带出阅览室，随意复印、摘抄档案，
更不准将档案带入公共场所；
（五）对已整理好的档案要及时入库存放，对尚未整理的文件、材料要及时放入保密柜中。

办公现场无人时，不得有任何秘级文件、资料放置桌面；
（六）凡属密级的档案必须在有关栏目注明密级字样。

对机密级以上档案（含电子版）及国家重点工程项目应设专人专柜保管；
（七）凡涉及档案机密的人员，不准在家庭、子女及无关人员面前谈论有关档案机密内容，不得在普通电话、明码电报和私人通信中暴露档案机密；
（八）利用者对所借档案文件、技术图纸等必须妥善保管，及时归还，不得转借他人，不准携带公出、探亲访友、出入公共场所；
（九）各房间、保密柜钥匙必须妥善保管，发现丢失要及时汇报，认真处理，并采取有效防范措施；
（十）发生失密、泄密和档案被盗事件时，要立即报告主管领导、保密或保卫部门，当事者要写出书面报告。

对违反保密规定、造成失泄密和被盗密者，应按其性质及情节给予严肃处理。

四、档案鉴定制度
（一）初步鉴定。

预立卷时，对所有文件材料进行价值鉴定，确定去留范围；
（二）归档鉴定。

立卷时，根据各类档案的《保管期限表》进行鉴定和甄别文件的保存价值，确定保管期限；
（三）销毁鉴定。

鉴定小组定期对超过保管期限的档案进行鉴定，确定并提出档案的存毁意见；
（四）对要销毁的档案进行登记，编制“档案销毁清册”、“档案销毁目录”，作为日后查考销毁档案材料的凭据；。