糖尿病的教学查房
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1、营养失调低于机体需要量或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 2、潜在并有感染的危险：与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关 3、潜在并发症：糖尿病足 4、潜在并发症：低血糖、潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷 5、有体液不足的危险与血糖升高、尿渗透压增高有关 6、活动无耐力与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关 7、自理缺陷 ：与视力障碍有关 8、焦虑 ：与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关 9、知识缺乏 与缺乏糖尿病的预防和自我护理知识
5~7h
13~16h
长效胰岛素（PZI）
3~4h
8~10h
长达20h
长效胰岛素类似物(地特胰岛素，甘精胰岛素)
2~3h
无峰
长达24h
预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30） 预混胰岛素（HI 50R）
0.5h 0.5h
2-12h 2~3h
14~24h 10~24h
预混胰岛素类似物 ( 预混门冬胰岛素30)
问题
血糖的正常值 糖耐量试验 护理诊断 护理措施
血糖的正常值
空腹血糖正常范围是 ：3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dL)，高于7.0mmol/L(126mg/dL)诊断为糖尿病。 那么空腹糖尿病的诊断标准是 7.0 mmol 或者是 126 毫克。 饭后血糖正常值范围： 正常餐后两小时血糖范围是 3.9-7.8mmol/L(70-140mg/dL）。餐后血糖的诊断标准是11.1 mmol 或200 毫克以上。
宁波市糖尿病防治临床指导中心
糖尿病的分型
1型糖尿病，多见于儿童 2型糖尿病，多见于中老年 妊娠糖尿病 其他特殊类型糖尿病
其他类型
1型糖尿病
2型糖尿病
中国糖尿病防控蓝皮书 2011.P9
宁波市糖尿病防治临床指导中心
1型糖尿病特点
青少年多见 发病较急，症状明显 容易发生急性酮症酸中毒 多为免疫介导发生 口服药治疗无效 需终身胰岛素治疗
盐酸吡格列酮(卡司平）
阿卡波糖（拜糖平、卡博平）、
胰岛素制剂
起效时间
峰值时间
作用持续时间
短效胰岛素（RI）
15~60min
2~4h
5~8h
速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）
10~15min
1~2h
4~6h
速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）
10~15min
1~1.5h
4~5h
中效胰岛素（NPH）
2.5~3h
病程
4、辅助检查善相关检查，包括三大常规，血生化、凝血全套+DD、腹部B超等。 大生化：谷草转氨酶49U/L；总胆固醇6.54mmol/L；葡萄糖：5.25mmol/L；血粘度检测组合：血沉：41mm/h。
什么是糖尿病？
糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身代谢性疾病。主要是因胰腺不能正常产生胰岛素或身体不能正常利用胰岛素（胰岛素抵抗），导致血糖高于正常的一种综合征。
糖尿病的教学查房
神经内科
简要病史
1、患者周爱珍，女性，70岁，因"头晕1周，加重1天"入院。 2、症状特点：患者1周前在家中出现头晕，改变体位时明显，休息可缓解， 偶有头顶部头痛，1天患者头晕程度较前加重，至我院就诊，查颅脑MR平扫 诊断结论： 两侧额叶白质、基底节区散在脑腔梗（大部陈旧）。患者为求进一步治疗，门诊拟"脑梗死"收入院。患者"2型糖尿病"病史30余年。
10~20 min
1-4h
14~24h
预混胰岛素类似物 (预混赖脯胰岛素25R)
15min
1.5～3h
16~24h
胰岛素种类
感染的危险
皮肤护理 呼吸道、口鼻腔的护理 泌尿道的护理 足部护理
潜在并发症
病情监测 急救护理
病情监测
1）在原有糖尿病基础上出现显著疲乏无力、极度口渴、食欲减退、恶心、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味及意识改变者提示酮症酸中毒 2）若发病前无糖尿病病史或仅为轻症，因急性胃肠炎、胰腺炎、不合理限制水分、静脉输入葡萄糖液或因口渴大量饮用含糖饮料等诱因，病人出现多尿、多饮、食欲减退症状，进而表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷状态，应考虑为高渗性昏迷 3）严密观察和记录病人神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率及24 h液体出入量等变化 4）每1～2h监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及动脉血气分析和电解质变化，注意有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，并及时通知医师调整治疗方案
护理诊断
护理措施
一、营养失调 饮食护理 运动锻炼 口服用药的护理 胰岛素注射的护理
饮食护理
1）制定总热量：标准体重（kg）=身高（cm）-105（年龄在40岁以下）/100（40岁以上） 成年人休息状态下每天每公斤理想体重给与热量105-125.5kJ（25-30kcal），40kcal）以上，孕妇、乳母、营养不良和消瘦、伴消耗性疾病者在理性体重上酌情增减。 2）食物组成和分配：碳水化合物50-60%，蛋白含量不超过总热量的15%，主食的分 配应定时定量，1/5，2/5，3/5或各1/3或1/7，2/7，2/7，2/7 3）严格限制各种甜食 4）保持大便通畅。 5）预防低血糖
宁波市糖尿病防治临床指导中心
2型糖尿病的特点
成年人多见，但目前有年轻化趋势 起病缓慢，症状常不明显，多为遗传因素加不良生活方式引起 初期口服药治疗有效
宁波市糖尿病防治临床指导中心
糖尿病的临床表现
多饮
多食
多尿
体重减轻
2型糖尿病发病隐蔽早期多无明显症状 “三多一少” 还有其他表现为： 瘙痒、皮
体重减轻
宁波市糖尿病防治临床指导中心
宁波市糖尿病防治临床指导中心
并发症发展至严重阶段， 可导致死亡！
常见的急性并发症 乳酸性酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病合并感染 糖尿病治疗中的低血糖 糖尿病高渗综合征
常见的慢性并发症 微血管并发症： 糖尿病视网膜病变 神经并发症： 下肢麻木、发烧、疼痛等 微血管并发症：糖尿病肾病
大血管并发症 冠心病 高血压 脑卒中
糖尿病是可以控制的
宁波市糖尿病防治临床指导中心
目前的医学水平无法完全治愈糖尿病
哪些人群需要使用胰岛素？
所有的1型糖尿病患者 2型糖尿病患者出现以下情况时： 存在口服降糖药使用禁忌时 口服降糖药失效时 新诊断但血糖很高时，尤其是体重下降明显者
简要病史
3、专科检查：T37.0℃，R18次/分，P70次/分，Bp100/60mmHg，NRS疼痛评分0分。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无震颤，左侧鼻唇沟变浅，口角偏右，言语清楚，伸舌居中，吞咽运动正常，咽反射正常，软腭及悬雍垂居中，面部感觉无减退，听力粗测正常，四肢肌张力正常，肌力V级，四肢感觉无减退，指鼻试验和跟膝胫试验无异常，腱反射正常，巴氏征阴性。
宁波市糖尿病防治临床指导中心
糖尿病的诊断标准
* 指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖 ** 空腹状态指至少8小时没有进食热量
以及以下3项中的任意1项 随机血糖*≥11.1mmol/l(200mg/dl) 空腹血糖** ≥7.0mmol/l(126mg/dl) 葡萄糖负荷后2小时血糖 ≥11.1mmol/l(200mg/dl)
运动锻炼
1） 方式：最好做有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等，其中步行活动安全，容易坚持，可作为首选的锻炼方式。 （2）时间：20～30分钟 （3）强度：为活动时病人的心率应达到个体60%的最大耗氧量。个体60%最大耗氧时心率简易计算法为：心率=170-年龄。 （4）注意事项 运动前评估：运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人具体情况决定运动方式、时间以及所采用的运动量。 预防意外发生：随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症状时及时食用。身体状况不良时应暂停运动。在运动中若出现胸闷、视力模糊等应立即停止并及时处理。 运动时随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急需。运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。
糖耐量试验
糖耐量试验,也称葡萄糖耐量试验,是诊断糖尿病的一种实验室检查方法.主要有静脉和口服两种,前者称IVGTT,后者称OGTT。IVGTT只用于评价葡萄糖利用的临床研究手段,或胃切除后,吸收不良综合症等特殊病人.OGTT则是临床最常见的检查手段. 1、OGTT试验前3天，停止胰岛素治疗，可正常饮食，每天饮食中碳水化合物含不应低于 150克（但要控制在250~300克范围），并且维持正常活动。 2、次日晨空腹抽取血液2ml，抗凝，测定血浆葡萄糖，此为空腹血糖。 3在5分钟之内饮入300毫升含75克葡萄糖的糖水（对于儿童则中按每千克体重给1.75 克葡萄糖，计算口服葡萄糖用量，直至达到75克葡萄糖时止）喝糖水后30分钟、1小时、 2小时、3小时分别静脉取血一次，并留取尿液做尿糖定性试验。整个 验中不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食。 诊断意义：2小时血浆葡萄糖<7.8mmol/l为正常，>=7.8~11.1mmol/l为糖耐量减退，>=11.1mmol/为糖尿病。
口服降糖药分类
中国2型糖尿病防治指南 2010.P21.
宁波市糖尿病防治临床指导中心
用于治疗2型糖尿病，饮食控制及运动治疗血糖控制不用于治疗2型糖尿病，饮食控制及运动治疗血糖控制不达标者
格列苯脲、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（瑞易宁
瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）、那格列奈（唐力、唐瑞）
盐酸二甲双胍（格华止、二甲双胍肠溶片）
5~7h
13~16h
长效胰岛素（PZI）
3~4h
8~10h
长达20h
长效胰岛素类似物(地特胰岛素，甘精胰岛素)
2~3h
无峰
长达24h
预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30） 预混胰岛素（HI 50R）
0.5h 0.5h
2-12h 2~3h
14~24h 10~24h
预混胰岛素类似物 ( 预混门冬胰岛素30)
问题
血糖的正常值 糖耐量试验 护理诊断 护理措施
血糖的正常值
空腹血糖正常范围是 ：3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dL)，高于7.0mmol/L(126mg/dL)诊断为糖尿病。 那么空腹糖尿病的诊断标准是 7.0 mmol 或者是 126 毫克。 饭后血糖正常值范围： 正常餐后两小时血糖范围是 3.9-7.8mmol/L(70-140mg/dL）。餐后血糖的诊断标准是11.1 mmol 或200 毫克以上。
宁波市糖尿病防治临床指导中心
糖尿病的分型
1型糖尿病，多见于儿童 2型糖尿病，多见于中老年 妊娠糖尿病 其他特殊类型糖尿病
其他类型
1型糖尿病
2型糖尿病
中国糖尿病防控蓝皮书 2011.P9
宁波市糖尿病防治临床指导中心
1型糖尿病特点
青少年多见 发病较急，症状明显 容易发生急性酮症酸中毒 多为免疫介导发生 口服药治疗无效 需终身胰岛素治疗
盐酸吡格列酮(卡司平）
阿卡波糖（拜糖平、卡博平）、
胰岛素制剂
起效时间
峰值时间
作用持续时间
短效胰岛素（RI）
15~60min
2~4h
5~8h
速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）
10~15min
1~2h
4~6h
速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）
10~15min
1~1.5h
4~5h
中效胰岛素（NPH）
2.5~3h
病程
4、辅助检查善相关检查，包括三大常规，血生化、凝血全套+DD、腹部B超等。 大生化：谷草转氨酶49U/L；总胆固醇6.54mmol/L；葡萄糖：5.25mmol/L；血粘度检测组合：血沉：41mm/h。
什么是糖尿病？
糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身代谢性疾病。主要是因胰腺不能正常产生胰岛素或身体不能正常利用胰岛素（胰岛素抵抗），导致血糖高于正常的一种综合征。
糖尿病的教学查房
神经内科
简要病史
1、患者周爱珍，女性，70岁，因"头晕1周，加重1天"入院。 2、症状特点：患者1周前在家中出现头晕，改变体位时明显，休息可缓解， 偶有头顶部头痛，1天患者头晕程度较前加重，至我院就诊，查颅脑MR平扫 诊断结论： 两侧额叶白质、基底节区散在脑腔梗（大部陈旧）。患者为求进一步治疗，门诊拟"脑梗死"收入院。患者"2型糖尿病"病史30余年。
10~20 min
1-4h
14~24h
预混胰岛素类似物 (预混赖脯胰岛素25R)
15min
1.5～3h
16~24h
胰岛素种类
感染的危险
皮肤护理 呼吸道、口鼻腔的护理 泌尿道的护理 足部护理
潜在并发症
病情监测 急救护理
病情监测
1）在原有糖尿病基础上出现显著疲乏无力、极度口渴、食欲减退、恶心、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味及意识改变者提示酮症酸中毒 2）若发病前无糖尿病病史或仅为轻症，因急性胃肠炎、胰腺炎、不合理限制水分、静脉输入葡萄糖液或因口渴大量饮用含糖饮料等诱因，病人出现多尿、多饮、食欲减退症状，进而表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷状态，应考虑为高渗性昏迷 3）严密观察和记录病人神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率及24 h液体出入量等变化 4）每1～2h监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及动脉血气分析和电解质变化，注意有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，并及时通知医师调整治疗方案
护理诊断
护理措施
一、营养失调 饮食护理 运动锻炼 口服用药的护理 胰岛素注射的护理
饮食护理
1）制定总热量：标准体重（kg）=身高（cm）-105（年龄在40岁以下）/100（40岁以上） 成年人休息状态下每天每公斤理想体重给与热量105-125.5kJ（25-30kcal），40kcal）以上，孕妇、乳母、营养不良和消瘦、伴消耗性疾病者在理性体重上酌情增减。 2）食物组成和分配：碳水化合物50-60%，蛋白含量不超过总热量的15%，主食的分 配应定时定量，1/5，2/5，3/5或各1/3或1/7，2/7，2/7，2/7 3）严格限制各种甜食 4）保持大便通畅。 5）预防低血糖
宁波市糖尿病防治临床指导中心
2型糖尿病的特点
成年人多见，但目前有年轻化趋势 起病缓慢，症状常不明显，多为遗传因素加不良生活方式引起 初期口服药治疗有效
宁波市糖尿病防治临床指导中心
糖尿病的临床表现
多饮
多食
多尿
体重减轻
2型糖尿病发病隐蔽早期多无明显症状 “三多一少” 还有其他表现为： 瘙痒、皮
体重减轻
宁波市糖尿病防治临床指导中心
宁波市糖尿病防治临床指导中心
并发症发展至严重阶段， 可导致死亡！
常见的急性并发症 乳酸性酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病合并感染 糖尿病治疗中的低血糖 糖尿病高渗综合征
常见的慢性并发症 微血管并发症： 糖尿病视网膜病变 神经并发症： 下肢麻木、发烧、疼痛等 微血管并发症：糖尿病肾病
大血管并发症 冠心病 高血压 脑卒中
糖尿病是可以控制的
宁波市糖尿病防治临床指导中心
目前的医学水平无法完全治愈糖尿病
哪些人群需要使用胰岛素？
所有的1型糖尿病患者 2型糖尿病患者出现以下情况时： 存在口服降糖药使用禁忌时 口服降糖药失效时 新诊断但血糖很高时，尤其是体重下降明显者
简要病史
3、专科检查：T37.0℃，R18次/分，P70次/分，Bp100/60mmHg，NRS疼痛评分0分。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无震颤，左侧鼻唇沟变浅，口角偏右，言语清楚，伸舌居中，吞咽运动正常，咽反射正常，软腭及悬雍垂居中，面部感觉无减退，听力粗测正常，四肢肌张力正常，肌力V级，四肢感觉无减退，指鼻试验和跟膝胫试验无异常，腱反射正常，巴氏征阴性。
宁波市糖尿病防治临床指导中心
糖尿病的诊断标准
* 指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖 ** 空腹状态指至少8小时没有进食热量
以及以下3项中的任意1项 随机血糖*≥11.1mmol/l(200mg/dl) 空腹血糖** ≥7.0mmol/l(126mg/dl) 葡萄糖负荷后2小时血糖 ≥11.1mmol/l(200mg/dl)
运动锻炼
1） 方式：最好做有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等，其中步行活动安全，容易坚持，可作为首选的锻炼方式。 （2）时间：20～30分钟 （3）强度：为活动时病人的心率应达到个体60%的最大耗氧量。个体60%最大耗氧时心率简易计算法为：心率=170-年龄。 （4）注意事项 运动前评估：运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人具体情况决定运动方式、时间以及所采用的运动量。 预防意外发生：随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症状时及时食用。身体状况不良时应暂停运动。在运动中若出现胸闷、视力模糊等应立即停止并及时处理。 运动时随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急需。运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。
糖耐量试验
糖耐量试验,也称葡萄糖耐量试验,是诊断糖尿病的一种实验室检查方法.主要有静脉和口服两种,前者称IVGTT,后者称OGTT。IVGTT只用于评价葡萄糖利用的临床研究手段,或胃切除后,吸收不良综合症等特殊病人.OGTT则是临床最常见的检查手段. 1、OGTT试验前3天，停止胰岛素治疗，可正常饮食，每天饮食中碳水化合物含不应低于 150克（但要控制在250~300克范围），并且维持正常活动。 2、次日晨空腹抽取血液2ml，抗凝，测定血浆葡萄糖，此为空腹血糖。 3在5分钟之内饮入300毫升含75克葡萄糖的糖水（对于儿童则中按每千克体重给1.75 克葡萄糖，计算口服葡萄糖用量，直至达到75克葡萄糖时止）喝糖水后30分钟、1小时、 2小时、3小时分别静脉取血一次，并留取尿液做尿糖定性试验。整个 验中不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食。 诊断意义：2小时血浆葡萄糖<7.8mmol/l为正常，>=7.8~11.1mmol/l为糖耐量减退，>=11.1mmol/为糖尿病。
口服降糖药分类
中国2型糖尿病防治指南 2010.P21.
宁波市糖尿病防治临床指导中心
用于治疗2型糖尿病，饮食控制及运动治疗血糖控制不用于治疗2型糖尿病，饮食控制及运动治疗血糖控制不达标者
格列苯脲、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（瑞易宁
瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）、那格列奈（唐力、唐瑞）
盐酸二甲双胍（格华止、二甲双胍肠溶片）