基层医院围术期麻醉手术风险评估与麻醉分级和术后并发症发生率的调查研究

基层医院围术期麻醉手术风险评估与麻醉分级和术后并发症发生率
的调查研究
目的探讨基层医院围术期麻醉手术风险评估与麻醉分级对术后并发症发生的影响。

方法采用回顾性分析研究方法，调查2010年1月～2013年12月期间我院住院手术643台（均为气管内插管全麻的患者），对比分析ASA及NNIS 不同分级患者手术出血量、手术后复苏的平均时间、术后机械通气时间、术后ICU 停留时间、并发症及围手术期死亡率；采用Logistic回归分析并得到围手术期死亡的各因素的相对危险度。

结果两种分类方法下，手术出血量、手术后复苏时间、术后机械通气时间、术后ICU停留时间等指标差异无统计学意义（P>0.05）；心血管系统、呼吸系统等并发症发生率及围手术期死亡率差异有统计学意义（P ＜0.05）；创伤、麻醉分级、心功能分级、术中心血管危险事件等均是影响患者死亡的危险因素，其相对危险度RR分别为1.532、1.423、1.440、1.398。

结论提高基层的科研水平及管理水平，对手术风险进行及时有效的评估，提高基层麻醉医生的重视程度，降低手术及麻醉的并发症的发生率是基层医院人员面临的下一步工作的重点。

[Abstract] Objective To study the effects on perioperative anesthesia operation risk assessment and anesthetic classification and the incidence of postoperative complications in basic-level hospital. Methods A retrospective analysis of research methods was used tosurvey the 643 patients （both for endotracheal intubation anesthesia）from January 2010 to December 2013 in our hospital during the surgery，the blood loss，postoperative recovery of patients with average time，postoperative mechanical ventilation time and ICU stay time，complications，perioperative mortality of ASAand NNIS level for different grading surgery were analyzed and compared；Logistic regression analysis was used to get the relative danger of perioperative death. Results Under the two classification methods，surgical blood loss，postoperative recovery time，postoperative mechanical ventilation time and postoperative ICU stay time index difference had no statistical significance （P>0.05）；The cardiovascular system，respiratory system and other complications and perioperative mortality difference were significant（P＜0.05）；Trauma，anesthesia classification and grade of cardiac function，art center vascular risk events were the risk factors of death in patients，such as the RR of relative risk were 1.532，1.423，1.440，1.398，respectively. Conclusion Improving the level of basic scientific research and management level with timely and effective evaluation of surgical risk，enhancing the anesthetic doctor’s degree，reducing the incidence of complications of surgery and anesthesia are the key of the grassroots hospital workers face the next step work.
[Key words] Anesthesia operation risk assessment；Anesthesia grade；Postoperative complications；Basic-level hospitals；The investigation and study 围术期患者的外科疾病和合并的内科疾病、手术创伤和出血、麻醉和相关处
理等都引起相应的病理生理改变，进而影响患者的生命安全[1-3]。

麻醉手术风险评估虽然在我国80年代开始均在临床开始施行。

国内关于麻醉手术风险评估和手术风险并发症的关系研究常有报道，但更多的是在大型三甲医院或教学医学进行。

而我国的基层医院及床位总数占到我国所有医院的80%[4]，基层的科研水平及管理水平相对低下，对手术风险的评估少有报道，基层麻醉医生对此不够重视，增加了手术及麻醉的并发症发生率。

为进一步了解基层医院围术期麻醉手术风险评估与麻醉分级对术后并发症发生率的影响，本研究对上述内容进行调查，旨在降低术后并发症发生率，减轻患者病痛，减少医疗成本。

现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
采用回顾性分析研究方法，调查2010年1月～2013年12月期间我院住院手术643台（均为气管内插管全麻的患者），年龄20～67岁，平均（36.0±2.0）岁，男252例，女391例，手术原因包括疝气修补术78例、肾上腺切除90例、卵巢囊肿摘除83例、宫外孕76例、子宫切除32例、结肠切除33例、脾切除术98例、阑尾切除82例，胃、十二指肠溃疡穿孔修补71例。

1.2 研究方法
查阅所有行气管内插管手术病例，记录所有病例麻醉分级（ASA）和手术风险分级标准（NNIS）分级，手术出血量、手术时间、手术后复苏时间、术后机械通气时间（术后结束不能拔管患者超过3h，术后需持续呼吸机维持，转ICU 的患者）、术后ICU停留时间、心血管系统并发症和呼吸系统并发症发生情况、围手术期死亡病例。

1.3 ASA 和NNIS分级标准[4]
1.3.1 ASA分级标准1级：患者没有全身疾病，仅有局部的病例改变；2级：患者有轻度到中度的脏器（心、肺、肝、肾和中枢神经系统）病变，但其功能代偿良好；3级：患者有严重的脏器（心、肺、肝、肾和中枢神经系统）病变，但其功能尚可代偿；4级：患者有危及生命的全身性疾病；5级：患者存活机会小，处于濒死状态，手术是唯一生存机会的患者。

1.3.2 NNIS分级标准在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的NNIS将手术分为四级，即NNIS-0级、NNIS-1级、NNIS-2级和NNIS-3级：（1）手术风险标准依据，根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算的，其中：（a）手术切口清洁程度，手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类，清洁切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位；清洁-污染切口：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染；污染切口：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）；感染切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。

（b）麻醉分级（ASA
分级），手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级（ASA分级），P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者。

（c）手术持续时间，手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为手术在标准时间内完成组、手术超过标准时间完成组。

（2）手术风险分级的计算手术风险分为四级。

具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级；2分为NNIS-2级；3分为NNIS-3级。

具体见表1。

1.4 观察指标
（1）对比分析ASA1、2、3、4、5级不同分级患者手术出血量、手术后复苏时间、术后机械通气时间、术后ICU停留时间、心血管系统并发症和呼吸系统并发症发生率、围手术期死亡率；（2）对比分析NNIS0、1、2、3级不同分级患者手术出血量、手术后复苏的平均时间、术后机械通气时间、术后ICU停留时间、心血管系统并发症和呼吸系统并发症发生率、围手术期死亡率；（3）采用Logistic回归法析分析围手术期死亡病例危险因素（包括心、肺、肾、肝、神经系统，均属于非连续变量，年龄、手术时间、术中出血量均属于连续变量），得到围手术期死亡的各因素的相对危险度。

心功能分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级；麻醉分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ、V级；肺功能分级Ⅰ级（基本正常）、Ⅱ级（稍有减退）、Ⅲ级（显著减退）、Ⅳ（严重损害）、V级（呼吸衰竭）；肝功能分级Child Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级；肾功能分级：肾功能代偿期、肾功能不全期、肾功能衰竭期、尿毒症终末期；中枢神经系统评分：GCS轻度、中度及重度。

1.5 统计学方法
所有数据采用SPSS15.0统计软件进行分析，计量资料以（）表示，采用t 检验；计数资料采用x2检验。

P＜0.05为差异有统计学意义。

计量数据正态性采用Shapiro-Wilk检验法；方差齐性采用Levene’s检验，等级资料：若方差不齐，采用t’检验，否则采用t检验。

x2检验四格表资料满足例数≥40例，所有理论频数≥5，否则采用x2检验的连续性校正统计，对于非参数等级资料的比较，采用Kruskal-Wallis H秩和检验。

采用Logistic回归分析分析，提示围手术期死亡病例危险因素。

2 结果
2.1 ASA、NNIS不同分级患者手术相关指标的统计比较
结果显示，两种分类方法下，手术出血量、手术后复苏时间、术后机械通气时间、术后ICU停留时间等指标差异无统计学意义（t=3.05，5.22，t=4.60，3.81，（P>0.05）；心血管系统、呼吸系统等并发症发生率及围手术期死亡率差异较为显著（t=14.02，11.25，P＜0.05）。

见表2。

2.2 围术期死亡患者危险因素的多因素分析
结果显示，创伤、麻醉分级、心功能分级、术中心血管危险事件等均是影响患者死亡的危险因素，其相对危险度RR分别为1.532、1.423、1.440、1.398。

具体见表3。

3 讨论
围术期患者安全是麻醉和外科最重要的问题，也是影响外科治疗的关键因素。

对患者做好术前准确而全面的评估和风险预测是做好术前准备、选择合适的麻醉和手术方式、做好对围术期并发症或特殊情况预防和处理的必要前提基础，也是降低围术期病死率、提高麻醉手术安全性的关键举措[5-7]。

现在我国临床统一采用美同麻醉医师学会（american society of anesthes-iologists，ASA）制定的手术风险评估，即“ASA手术风险评估表”。

但ASA分级只考虑到患者自身的情况，指标缺乏客观性[8]。

美国GDG“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为4级[9-10]。

尽管大量的研究证明，ASA分级在评估风险方面的价值[11-14]，但本研究认为，结果中的数据并无证据证实ASA是围术期死亡的独立危险因素。

NNIS分级是对麻醉和手术风险的一个综合评估，在分级时既考虑了ASA分级因素，又考虑了手术和年龄的影响，因此，NNIS分级比ASA分级标准更为客观，更具有预测价值。

另外，多因素分析结果显示，创伤、麻醉分级、心功能分级、术中心血管危险事件等均是影响患者死亡的危险因素，其相对危险度RR分别为1.532、1.423、1.440、1.398。

可见基层医院麻醉过程中的死亡仍然有很大风险。

提高基层的科研水平及管理水平，对手术风险进行及时有效的评估，提高基层麻醉医生的重视程度，降低手术及麻醉的并发症的发生率是基层医院人员面临的下一步工作的重点，本研究的调查结果为上述工作的进展提供了一定的参考。

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