小学生心理健康档案
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名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
家庭成员情况
姓名
与本人关系
联系电话
工作或学习情况
心理健康状况（填“是”或“否”)
人格完整
心理行为符合小学生的年龄特征
智力正常
人际关系和谐
情绪健康
自我评价正确
意志健全
适应能力强
综合评价（在数字上打√）:
1、健康状态2、不良状态3、心理障碍4、心理疾病
导致心理问题的主要原因（在前面空格中打√)
1.激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2.因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3.本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4.考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题
5.经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理的问题。
其他原因或备注
教师测评（指出不足及教育措施）
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
家庭成员情况
姓名
与本人关系
联系电话
工作或学习情况
心理健康状况（填“是”或“否”)
人格完整
心理行为符合小学生的年龄特征
智力正常
人际关系和谐
情绪健康
自我评价正确
意志健全
适应能力强
综合评价（在数字上打√）:
1、健康状态2、不良状态3、心理障碍4、心理疾病
导致心理问题的主要原因（在前面空格中打√)
1.激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2.因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3.本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4.考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题
5.经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理的问题。
其他原因或备注
教师测评（指出不足及教育措施）