老年心脏病人非心脏手术麻醉前评估和围术期处理

五、围术期处理
1.加强呼吸和循环功能监测 包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，对全 身情况较差和病情较重病人选用有创血压监测，必要 时 Swan-Gang 漂浮导管，测定 PCWP （ 肺动脉楔压） 和心 排血量，指导心血管治疗。
2.维持血流动力学稳定和氧供/需平衡
（1） 防治低血压 ①减少麻醉对循环的影响，正确选用麻醉药，注 意剂量、方法和静注速度，控制部位麻醉阻滞范围 ；②及时补充血容量；③及时并正确使用强心药物 和升压药物，心率快者静注去氧肾上腺素0.1∼0.5mg ， 心 率 慢 者 麻 黄 素 5 ∼ 1 5 mg， 必 要 时 加 用 阿 托 品 0.2∼0.3mg；④静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。
5.心脏病人非心脏手术围术期心肌再梗死率及死亡率
心肌梗死手术病人死亡率 作者 0～3月 Rao-Jacobs and EIErr(1983) Shah,Kleinman(199 0) Steen and Tarhan(1978) Tarhan and Moffitta(1972) 37% 27% 5～8% 4.3% 4～6月 16% 11% 2.3% 0% 6月 5% 4.1% 1.5% 5～7% 心肌再 梗死率 66% 69% 36% 23%
二、麻醉前用药
（1） 咪达唑仑0.05mg/kg术前1h肌注。 （2） 东茛菪碱0.3mg术前1h肌注，心动 过缓者改用阿托品0.4mg肌注。 （3）哌替啶0.5～1mg/kg术前1h肌注。
三、麻醉前准备
1 必要的检查
（1） 病史和体检 （2） 心电图 （3） 超声心动图 （4） 冠状动脉造影 （5） 实验室检查
2.必要的准备
（1） 内科治疗①心律失常；②高血压；③改善心脏功能。 （2） 纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。 （3） 急症手术 尽可能完成上述一些准备,同时在有限的时间内 进行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常（如快速房颤） 或心力衰竭。
四、麻醉选择和应用
1. 椎管内阻滞
主要用于骨科和泌尿外科手术，常选连续硬膜外 阻滞，优点为阻滞范围可控制，对血压影响缓和，术 后可保留导管镇痛，有利于减少术后心、肺并发症。
－－高危10-15% （心源性死亡>5%） （1）不稳定型冠状动脉综合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死 ，不稳定型或严重心绞痛。 （2）明显心律失常(Significant arrhythmias) ：重度 房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。 心室率不能控制的室上性心律失常。 （3）严重瓣膜疾病（Severe valvular disease） （4）失代偿心力衰竭（Decompensated CHF）
二、决定是否可以手术的八项步骤
2002年ACC/AHA根据上述心脏危险因素、病
人全身耐受情况及手术范围大小提出评估心脏病
人是否可实施非心脏手术的八项步骤
Step 1
•心脏病人急症非心脏手术经必要术前准备可立 即实施。但选择性手术应进入第2步评估。
Step 2
• 在5年内施行过CABG(冠脉搭桥术）的病人 ，应判断其有否复发及心肌缺血症状，如果没 有危< 3 % （心源性死亡<1%）
（1）高龄（Advanced age） (> 70)。 （2）ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。 （3）非窦性心律（Non-sinus rhythm）（房颤）。 （4）心脏功能差（low functional capacity）。
（5）脑血管意外史（H/o CVA） 。
Step 5

中危病人进入第6步，低危病人进入第7步。
Step 6

中危病人有心绞痛和有心肌梗死、心力衰 竭病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全 身耐受情况评定：①体能状态在4METs以 下，全身情况较差的病人，应进一步检查， 如ECG运动试验和同位素测定，阴性者可 施行手术，阳性者行冠状动脉造影和进一 步内科治疗。②体能状态在4METs以上， 全身情况较好的病人，中危和低危病人可 施行手术，高危病人应进一步检查、评估 和治疗。
谢 谢！
Step 3

最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应 激试验证明无心肌缺血可施行手术。如有 心肌缺血或未经上述检查则进入第4、5步 评估。
Step 4

高危病人，巳行冠脉造影及内科治疗，应 进步了解病情轻重程度及治疗情况。如未 造影或内科治疗的病人，应推迟手术，并 进步检查治疗，改善高危病人全身情况。
3 3 4 53
*手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。 Goldman计分共分5级，1级：0～5分，死亡率为0.2%,2级：6～12分，死亡率为2%，3级 ：13～25分，死亡率为2%，4级：26分，死亡率为>56%,3级和4级的手术危险性较大，4 级病人只宜施行急救手术。
2. 2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计
Step 7

全身情况较好或低危病人（年龄<70岁 、 ECG正常、没有心律失常、脑血管疾病及 尚未控制的高血压）：①病人体能状态在 4METs以下，拟行高危手术，需进一步检 查。无心肌缺血者可施行手术，反之则应 作冠状动脉造影及内科治疗。②病人体能 状态在4METs以上，可以施行手术。
Step 8
*心脏病人施行非心脏手术4METs则临床危险性较少。
4. 手术危险性（Surgical Risks）
高
急症大手术 心脏瓣膜手术 大血管手术 时间手术﹥3h 大量失液和失血
危
中
危
低
内腔镜手术 白内障手术 乳腺手术 电休克治疗 体表手术 前列腺活检
危
颈动脉内膜剥脱术 头颈部手术 胸腔手术 腹腔手术 大关节置换术
符合条件进入Step 8, 可以手术.
三、小结
1. 决定手术的因素

当心脏病人需要手术时必须考虑以下5方面： ①急症或择期手术；②心脏危险因素；③ 内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗； ④全身耐受情况（METs）；⑤手术危险性 （范围大小、时间长短及出血多少）。
2. 推迟手术的因素

下列情况应加强准备并推迟手术：①高危 预测因素或伴有全身耐受力差的中危预测 因素的病人。②低危预测因素+全身耐受力 较差的病人。③中危预测因素+全身耐受力 中等+重危手术的病人。
－－中危3-10% （心源性死亡<5%）
（1）轻度心绞痛（Mild angina pectoris）
（加拿大分级1～2）。
（2）心肌梗死病史（Prior MI）或Q波异常。
（3）代偿性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰 病 史。
（4）糖尿病Diabetes mellitus （胰岛素依赖型）。 （5）肾功能不全(Renal functional insufficiency)。
心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理
一、术前心血管用药
（ 1 ） 抗 高 血 压 药 一 般 血 压 控 制 在 2 0 . 6 / 1 2 kPa（ 160/90mmHg）。最好为 18.6/12kPa（140/90mmHg）如 术前一天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。 （2）洋地黄 主要用于控制房颤病人的心室率，根据 心率决定用药时间和剂量，可用至术前或手术当天。 （3）利尿药 常用于高血压或心力衰竭的术前准备， 如使用利尿药的时间较长，应特别注意发生低血钾，术 前需补钾纠正，一般主张术前2天停药。 （4）B受体阻滞药和钙通阻滞药 这二类药对心肌有保 护作用，但不宜联合应用，术前不应停药，可用至手术 前一天。
3. 全麻和硬膜外阻滞联合应用 适用于胸、腹腔手术。 优点：①减少全麻药用量。 ②调控血压波动。 ③减轻手术应激。 ④术毕清醒早。 ⑤改善凝血功能，减少出血。 ⑥术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。
注意：复合硬膜外阻滞发生低血压，需补充容量， 维持正常CVP，必要时应用升压药，防治严重低血压 发生。
六、术后处理
①加强气道管理，必要时呼吸支持，防治低 氧血症和呼吸衰竭。②维持血流动力学稳定， 加强监护，及时处理，合理应用药物。③维持 氧供需平衡，防治心肌缺血。④补足血容量， 避免脱水或液量过多，维持水、电解质平衡。 ⑤维持体温正常，避免低温和寒战。⑥合理术 后镇痛，确保病人无痛，但应注意避免镇痛、 镇静药过量。
老年心脏病人非心脏手术 麻醉前评估和围术期处理
近年来，老年手术病人约占手术病人30％ 左右，其中胸腹部、泌尿及骨科手术居多，而 老年病人心脏疾患中，冠心病的发病率最高， 因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减 少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有 重要意义。
心脏病人非心脏手术麻醉前评估 一、危险因素预测
影响血流动力学的心律失常应积极处理：①快
速房颤；②室性心律失常；③心脏传导阻滞。 除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电 复律。
（4）支持心脏功能
①调整前负荷：根据CVP和PCWP补充血容量 或应用利尿剂；②降低后负荷：合理和正确应 用扩血管药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增 加心排；③增强心肌收缩力：应用多巴胺和米 力农，后者对β 受体下调及舒张型心衰更有效 ；④改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘 油或异舒吉，可扩张冠脉，减轻心肌缺血，尤 其是后者对心率和血压影响较轻，一般静脉持 续输注2∼7mg/h，用量20∼30mg。
4METs* 能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走3.2～4.8 公里。 4METs 能上一楼或走上小山坡，以4mph速度平地行走或每小时走 6.4公里。能短距离跑步或干重活（拖地板或搬家具等）。能参加中等度 体育活动（打高尔夫球、保令球、双平打网球及打捧球等）。 10METs 参加较强运动（如游泳、单打网球、打蓝球、踢足球或滑雪等）
2. 全身麻醉 适用于手术范围大、出血多及胸、腹腔手术。 －－确保充分氧合和良好通气。 －－选择对循环功能抑制轻的全麻药： 依托咪酯0.2~0.3mg/kg诱导，对心率、外周阻力和 心排影响小。 维库溴铵对心率无明显影响。 芬太尼可有效减轻气管插管反应，但注意剂量过大 引起心动过缓。 静吸复合全麻维持，调节适当的麻醉深度，吸入麻 醉药浓度一般不超过1MAC。
（2） 控制高血压
①良好的麻醉与镇痛、镇静，控制强烈的交感应激反 应；②保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积；③
应用利尿剂；④正确选用降压药和扩血管药。根据病人
具体情况和血压高低，选用以下药物：硝酸甘油、乌拉 地尔、尼卡地平、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝普钠等。
（3）治疗心律失常 注意控制心率，识别特殊严重心律失常，对
（6）不能控制的高血压（Uncontrolled HTN） 。
3.全身耐受情况（Functional Capacity）
根据Duke活动指数（Duke Activity Status Index）和AHA运动标准估计不同活动 程度代谢能量需要，以代谢当量（MET ）为单位。 1MET 能在室内活动，生活自理，能在2～3mph内走1～2条街
1. Goldman 心脏高危因素计分
(1) 年龄 >70岁 (2) 6个月以内心肌梗死 (3) S3奔马律和颈静脉怒张 (4) 明显主动脉狭窄 (5) ECG显示非窦性心律或房性早搏 (6) 室性早博 5次/min (7) 全身情况差：PaO2<8kPa(60mmHg)或 PaCO2>6.7kPa(50mmHg),血钾<3mmol/L, HCO3<29mmol/L,BUN>50mg/dl或Cr>3mg/dl,慢性 肝病或SGOT（谷草转氨酶）升高 (8) 腹腔、胸腔或主动脉手术 (9) 急症手术 共计 10 5 11 3 7 7