501内科护理学【讲义】慢性支气管炎和阻塞性肺气肿病人的护理

第六节慢性支气管炎和阻塞性肺气肿病人的护理
本节考点：
1. 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿病人护理措施
2.病因及临床表现
慢性支气管炎（简称慢支）是指支气管壁的慢性、非特异性炎症，以咳嗽、咳痰，反复生感染为特征。

多发生于中、老年人，是呼吸系统的常见病，常可发展为阻塞性肺气肿。

肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性减退、气腔异常扩大，伴有肺泡及其组成部分的病理改变。

慢性阻塞性肺气肿，是由于在慢性支气管炎症和肺气肿的病理基础上，出现气道阻塞，气体排出受阻，肺功能检查提示气流受限现象。

把具有气流受阻并且不能完全恢复的这类疾病统称为慢性阻塞性肺疾病（简称C0PD）。

（一）病因及发病机制
1.吸烟是重要的发病因素。

2.感染病毒、细菌和支原体感染是本病发生及加重的重要因素之一。

3.大气污染包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激，损伤气道黏膜，纤毛运动减弱，清除功能下降。

细胞毒性作用，黏液分泌增加，为感染增加有利的条件。

4.气候冷空气刺激、气候突然变化，使呼吸道黏膜防御能力减弱，易继发感染。

5.遗传因素有研究表示，α1抗胰蛋白酶缺乏，与肺气肿的发生有密切关系。

6.理化因素刺激性烟雾、粉尘、大气污染的慢性刺激常为慢性支气管炎的发病原因之一。

7.过敏因素尤为喘息型患者，常有过敏史，过敏原有尘埃、尘螨、细菌、真菌、花粉及化学气体等。

（二）临床表现
慢支症状表现为咳、痰、喘、炎四症。

早期咳嗽较轻微，只在气候寒冷或突变时发生，重者则四季均咳。

一般晨间咳嗽较重，痰液多为白色黏液泡沫状，当发生感染时，痰量增多，尤以体位变动或清晨起床时痰液过多，可有脓性及黏液脓性痰，偶可带血。

喘息型慢支有支气管痉挛，可有喘息，可闻及哮鸣音。

慢性支气管炎反复发作，不断加重可发展为阻塞性肺气肿。

除慢支症状外，主要症状为逐渐加重的呼吸困难，静息时也会感到呼吸困难。

典型肺气肿的体征是：桶状胸，胸部呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊过清音，听诊呼吸减弱。

（三）辅助检查
1.血液检查细菌感染时，自细胞增高、核左移及中性粒细胞比例增多。

喘息型病人可有嗜酸性粒细胞增高。

2.痰液检查痰培养可了解致病菌种类指导治疗。

3.Ｘ线检查可见肺纹理增多、紊乱，两下肺较明显。

肺气肿时，两肺透亮度增加，肋间隙增宽。

4.肺功能检查
（四）治疗原则
1.劝导病人戒烟，避免诱发因素，加强锻炼，增强体质。

2.急性发作期治疗以控制感染为主，适当应用祛痰、镇咳、解痉和平喘药物。

（1）控制感染：急性发作期以控制感染为主，常用青霉素、红霉素、头孢菌素类及喹诺酮类。

（2）镇咳、祛痰、平喘：在应用抗生素治疗的同时应用镇咳、祛痰药物可明显改善症状。

对年老体弱咳嗽无力及痰液较多者，应以祛痰为主。

喘息型患者可用支气管扩张剂平喘。

镇咳剂一般仅用于严重的剧烈干咳者。

（3）肾上腺皮质激素：喘息型慢支合理使用支气管扩张剂后，仍有明显的呼吸道阻塞或反复发作时，应使用肾上腺皮质激素。

（4）雾化吸入：雾化吸入可稀释气管内痰液或加入庆大霉素进行局部消炎。

痰液黏稠者可加糜蛋白酶雾化吸入，利于排痰。

（五）护理措施
1.遵医嘱正确给予抗感染治疗，观察药物疗效和副作用，有效地控制呼吸道感染。

鼓励病人咳嗽。

指导病人正确咳嗽，促进排痰。

对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者，以祛痰为主，按医嘱使用祛痰剂或给予超声雾化吸入。

注意雾化后和协助病人翻身后，进行背部叩击。

有利于分泌物的排出。

2.合理用氧，对呼吸困难伴低氧血症者，采用低流量持续给氧，流量1～2L／min.每天氧疗时间不少于15小时，因熟睡时呼吸中枢兴奋性降低或上呼吸道阻塞而缺氧加重，为此睡眠时间不可间歇。

3.协助病人呼吸训练，改善呼吸状态。

（1）缩唇呼气：在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出，称缩唇呼气。

其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。

病人将缩唇呼气，融入腹式呼吸之中，便能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜能。

（2）腹式呼吸：用鼻吸气经口呼气，通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率。

训练方法如下：
①以半卧位，膝半屈曲体位最适宜；立位时上半身略向前倾，可使腹肌放松，舒缩自如，辅助呼吸肌及全身肌肉尽量放松，情绪安定，平静呼吸；
②用鼻吸气，经口呼气，呼吸缓慢而均匀，勿用力呼气，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。

开始训练时，病人可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为2：1～3：1，每日训练2次，每次10～15分钟。

熟练后可增加训练次数和时间，并可在各种体位时随时进行练习。

4.应注重营养摄入，给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，防止产气影响膈肌运动，少吃产气食品。

改善营养状态，提高机体的免疫力。

保证足够的饮水量，有助于痰液的稀释。

5.全身运动锻炼，结合呼吸训练能有效挖掘呼吸功能潜力。

锻炼方式、速度、距离，根据病人身体状况决定。

6.注意心理护理
7.健康教育
练习题：
1.慢性阻塞性肺气肿最常继发于
A支气管哮喘
B肺结核
C慢性支气管炎
D原发性支气管肺癌
E肺源性心脏病
2.慢性支气管炎最常见的并发症
A老年肺气肿
B代偿性肺气肿
C 间质性肺气肿
D 局灶性肺气肿
E阻塞性肺气肿
3.患者男性76岁，有慢性支气管炎病史18年，一周前受凉后再次出现咳嗽、咳痰、痰白质粘，伴有呼吸困难、胸闷，以慢性支气管炎合并慢性阻塞性肺气肿入院治疗。

患者最主要的护理问题是
A体液过多
B生活自理能力缺陷
C清理呼吸道无效
D营养失调：低于机体需要量
E肺脓肿
第七节支气管哮喘病人的护理
本节考点：
1.病因和发病机制
2.临床表现
3.辅助检查
4.护理措施
支气管哮喘（简称哮喘）是常见病，此病初次发作可在任何年龄。

哮喘是由多种细胞参与的气道慢性炎症性疾病。

（一）病因及发病机制
1.病因和诱因
（1）过敏原：以吸入为主，如花粉、尘螨、动物的毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性的吸入物。

（2）感染：也是哮喘急性发作常见的诱因，如病毒、细菌、原虫、寄生虫等感染。

（3）鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等食物。

（4）其他：气候变化、某些药物、剧烈运动以及精神因素等均可诱发哮喘。

2.发病机制速发型及迟发型哮喘发生均与气道的变应性炎症有关。

在哮喘发病中，多种细胞参与此过程，---有肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等。

这些炎症细胞释放炎症介质和细胞因子-----如组胺、乙酰胆碱、白三烯、血小板激活因子及前列腺素等物质参与作用---使支气管平滑肌痉挛，气道黏膜水肿，腺体分泌增多，---引起支气管广泛狭窄、阻塞及哮喘发作。

气道的变应性炎症直接损伤气道上皮、上皮内神经末梢裸露，引起气道高反应性，使哮喘反复发作，难以缓解。

（二）临床表现
典型发作：发病前多有干咳、打喷嚏、流泪等现兆，随即胸部紧闷，继而出现发作性呼气性呼吸困难，伴有哮鸣音，痰粘稠、不易咳出，病人常被迫坐起。

发作严重时，表现为张口抬肩、大汗、喘气费力、烦躁不安。

甚至发绀。

在夜间或清晨发作和加重是哮喘的特征之一。

严重的哮喘发作持续24小时以上，经治疗不易缓解者，称之为哮喘持续状态。

（三）辅助检查
1.血象检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高；并发感染者白细胞计数和中性粒细胞比例增高。

2.动脉血气分析
3.Ｘ线检查哮喘发作时两肺透亮度增加。

4.痰液检查涂片可见较多的嗜酸性粒细胞及黏液栓；并发细菌感染时，痰培养、药物敏感试验有助病原菌诊断和治疗。

（四）治疗原则
1.消除过敏原及引起哮喘的刺激因素。

2.应用支气管解痉剂
（1）β2受体激动剂沙丁胺醇为轻度哮喘的首选药，平喘效果迅速，可口服制剂或气雾剂吸入。

（2）茶碱类有松弛支气管平滑肌作用，是中效支气管扩张剂。

常用口服，必要时用葡萄糖注射液稀释后静脉注入或滴入。

本药有较强的碱性，局部刺激性强，不宜肌肉注射。

静脉用药速度过快或浓度过高，可强烈兴奋心脏，引起头晕、心悸、心律失常、血压剧降，严重者可致心跳骤停。

畸形心肌梗死及血压降低者禁用。

（3）抗胆碱能药物：如异丙托溴胺，具有舒缓支气管、减少分泌物分泌的作用。

与β2受体激动剂联合应
用有协同作用，对于夜间哮喘、痰多的病人尤其适用。

3.控制哮喘发作的抗炎药物
（1）糖皮质激素：是当前控制哮喘最有效的抗炎药物。

用于中、重度哮喘，其作用抑制气道变应性炎症，降低气道高反应性。

常用：泼尼松口服30～40mg／d，症状缓解后逐渐减量≤10mg／d，然后停用。

重症者应及早静脉给予琥珀氢化可的松或氢化可的松，病情控制后改为口服激素，一般不宜长期应用。

（2）色甘酸钠及尼多酸钠：是一种非糖皮质激素抗炎药。

对预防运动和过敏原诱发的哮喘最有效。

（3）抗生素：
（五）护理措施
1.提供安静、舒适，温度、湿度适宜的环境，湿度在50%～60%，室温维持在18～22℃，保持空气流通，不摆放花草，不使用羽毛制品。

2.给予营养丰富、高维生素、清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，避免食用鱼、虾、蛋等可能诱发哮喘的食物。

3.鼓励病人饮水，水量＞2500ml／d。

以补充丢失的水分，稀释痰液，防止便秘。

重症者应给予静脉补液，注意补液速度，及时纠正水、电解质、酸碱失衡情况。

4.定期协助病人翻身、拍背，促使痰液排出。

痰液黏稠时，遵医嘱给予祛痰药物或使用蒸气吸入。

无效者可用负压吸引器吸痰。

哮喘病人不宜使用超声雾化吸入，因雾液刺激可使支气管痉挛使哮喘症状加重。

5.为病人调整舒适的坐位和半坐位，或于床上放置一横跨病人腿部的小桌，令其伏于桌上，以减少疲劳。

6.给氧：注意保持呼吸道通畅。

呼吸困难明显者遵医嘱给病人低流量鼻导管持续吸氧，注意湿化吸氧。

7.常见并发症为感染、呼吸衰竭及自发性气胸。

8.预防哮喘复发。

练习题：
1.控制支气管哮喘首选药物
A糖皮质激素
B抗胆碱能受体
C 茶碱类
D肥大细胞稳定剂
E B2受体激动剂
2.患者男性36岁，诊断为支气管扩张，咳嗽、咳痰，痰量60ml/天，最应采取的护理措施
A指导患者大量饮食
B采取体位引流
C机械吸痰
D鼓励有效咳痰
E提供良好通风环境
3.患者女性27岁，因春游赏花，出现咳嗽、咳痰伴喘息，呼气性呼吸困难。

查体：喘息貌、口唇发绀，在肺部闻及哮鸣音。

诊断为支气管哮喘，下列哪种是最有效地抗炎药
A氨茶碱
B糖皮质激素
C色甘酸钠
D氯苯那敏
E沙丁胺醇。