三甲复审追踪路线图

麻醉与疼痛管理
• 麻醉与疼痛质量数 据库（6项指标）
病理
• 切片质量、诊断 质量等
影像
• 诊断质量等
急诊
• 抢救成功率、绿色 通道处理时间等（7）
临床检验
• 室内质控、室间 质控、POCT等
输血
• 合理用血、自体输 血、血液储存、查 对、不良反应等
其他诊疗
• 核心制度落实等
重症医学科
• 重返、感染、管道 脱出等（9）
系统追踪实例一：药物管理
从开具处方到用药监 测的现场追踪 ——高危药物 人员访谈 —制度与流程、管理、改进
药物管理追踪
数据与资料查核 ——药物不良反应分析、 近似错误、给药差错
结论 ——A/B/C/D
• • • •
用药历史清单 用药记录 药物宣教 知情同意
• • • •
医嘱显示及传递 超量警示系统 药物相互作用 过敏史
• 明确目标 • 支持改进 • 结果发布 • 制定流程
评价要点：
医疗组追踪地图
患者评估，监护 仪等设备管理， 应急处置，用药 安全，医疗文书， 感染控制等 2/52
病区 访谈人员： 患者和家属 护士 评价要点： 患者身份识别, 宣教 , 患者转运 , 管道,应急管理 治疗室 访谈人员： 护士 评价要点： 药品管理，冰箱， 化疗，感染控制
门诊或急诊 入院 访谈人员： 评价要点： 患者和家属 护士，医师
访谈人员：
麻醉师、患者 家属 手术室 访谈人员：
评价要点：麻醉 师资格授权管理， 风险评估、复苏 室管理等。
评价要点：
手术医师、麻醉 师、护士、患者 家属
身份部位识别，手术 安全核查，风险评估， 麻醉，术中管理，术 后复苏、监护等。非 计划再次手术，手术 分级管理。 ICU、CCU
访谈人员： 医师、护士、 患者家属
病区 评价要点：
部门主管和相关人员
管理组追踪地图
管理计划，信息安 全，病历管理
病人或家属、科 室主任、医生、 护士长、护士、 服务人员
医疗安全，病历质量
三级查房等
病区
访谈人员： 患者和家属、 医师、护士 评价要点：患者身份识别，患者病情评 估，宣教，患者安全十大目标，三级查 房，病历质量，医嘱，交接班，抗菌药 物应用，疼痛评估，应急管理，临床路 径，住院超过30天管理，平均住院天数 管理。
评价者
访谈人员：
院长、主管副院长、医务主管、护理 主管、质量主管、其他部门主管 质量管理部门 访谈人员： 部门主管、科主任、 护士长、质控员 评价要点：
医院管理 评价要点： 医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述， 预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计 划，质，质量改进活动记录 （ PDCA 、 QCC ） ， 不 良 事 件 报 告 流 程 （RCA），单病种质量控制，临床路径管 理，质量管理能力评价 人事管理部门 后勤部门
供应室 访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道，召 回，应急管理
护士站及走廊 访谈人员： 护士，医师 评价要点： 感染控制，氧气等危 险品管理，护理病历， 医嘱处理，危急值， 抢救车等
评价者
急救流程，多发群体外伤 处置应急流程，患者评估， 人员急救资质等 手术室
访谈人员： 护士，医师，手 术医师 ，麻 醉师， 患者家属
评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
污物间
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理
访谈人员： 部门主管、员工、 病人或家属 评价要点： 社备安全，服 务及时性，清 洁消毒等
访谈人员：
评价要点：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
信息管理部门 访谈人员： 评价要点： 访谈人员：
门诊或急诊入院 访谈人员： 患者和家属、 医师、护士
评价者
评价要点：救护车，急救 流程，多发群体外伤处置 应急流程，急症会诊等
麻醉科
医技科室
访谈人员： 医护人员， 患者和家属 药剂科 访谈人员： 医护人员， 患者和家属 评价要点： 管理流程，高危药品管理，药 物不良反应报告，用药指导等 导管室 访谈人员： 医护人员，患者 和家属 评价要点：人员资质、技术操 作常规、消毒隔离措施、质量 与安全指标，器材来源可溯源 性。 评价要点： 危急值，患者身份识别， 患者评估，部门沟通， 急救应急准备等
• 审方 • 病区备用药 • 药品召回 • 药物不良反应
• 环境 • 流程 • 废弃物/过期/ 污染药品管制
• 药剂、医疗、护理、 质管、医务、后勤 等相关人员
• 用药目录 • 药品使用
人员 构成
组织 改进
审批
监控
• 准确性、及时性 • 转运安全性 • 不良反应处理 • 新增药品反应 • 药品受损或失窃
病历 护士 站
• 药物储存 • 发药核对 • 药物不良反应 • 急救药品可及性 • 退药程序
电子 病历 患者
• 自备药管理 • 用药知识 • 与食物的相互作用 • 试验药品
• 药师资格 • 用药目录 • 库存短缺/紧急 用药流程
管理 文件
指导 监管
药物 储存
制剂 配药
• 标识、登记 • 相似药品 • 感控、防盗 • 特殊药物
护士长
护理组追踪地图
住院科室
• 住院重点疾病的总例数、 死亡例数、两周与一个 月内再住院、非预期手 术例数 • 患者安全类指标 • 单病种质量监测指标 • 合理用药监测指标 • 医院感染控制质量监测 指标 • 甲级病历率 • 平均住院日
手术科室
• 住院重点手术总例数、死 亡例数、术后非计划重返、 再次手术例数 • 手术后并发症例数 • 手术后感染例数 • 围术期预防性抗菌药的使 用 • 单病种过程（核心）质量 管理的病种
药事管理
•药品质控、高危药物、 特殊药物、急救药物、 处方审核等
介入
• 感控、血管造影并 发症、术后随访等
医用氧舱
• 氧浓度控制、应 急预案等
中医与康复
• 质量与安全指标（5）
精神科
• 约束、隔离、联合 用药等（5）
血液净化
• 维持性血透指标、 并发症指标等
临床营养
• 营养风险筛查、营养 咨询、治疗膳食等