透析患者高血压的治疗策略_我们应从何处开始_.kdh

・专题・
透析患者高血压的治疗策略：我们应从何处开始？
陈香美 张 利
中图分类号：R692.5,R544.1 文献标识码：A
作者单位：　１００８５３　北京，中国人民解放军总医院　解放军肾病研究所
终末期肾脏病（ｅｎｄ　ｓｔａｇｅ　ｒｅｎａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＥＳＲＤ）患者高血压十分常见，发病率在７０％～９０％以上。

中国人民解放军肾脏病专业协作组对全国２８个省市自治区的４４家医院血液透析患者的流行病学调查显示血液透析患者中高血压患者的比率达８１．５１％［１］。

对于普通人群及慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃ　ｋｉｄｎｅｙ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）１～４期的高血压患者，高血压是心血管事件及死亡的独立危险因素。

中国、美国及欧洲高血压治疗指南均明确提出：治疗高血压目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，降低心血管疾病和死亡的风险。

但高血压是否为透析患者心血管事件及死亡的独立危险因素到目前还没有定论。

大样本的观察研究显示在透析患者高血压及低血压均是透析患者早期死亡的相关因素，呈现所谓的“Ｕ”形关系［２，３］，但随机对照研究显示透析患者的降压治疗可降低死亡的危险度［４，５］，如何解读不同研究所得结论的差异？本文将重点讨论：透析患者高血压的治疗意义；透析患者高血压的靶目标；应用哪种血压测量法能更准确预测透析患者高血压与预后的关系？
1 透析患者的高血压需要治疗吗？
在普通人群，大量的循证医学证据已证实严格控制血压可以减少心血管事件（心肌肥厚、冠心病及心肌梗死、心力衰竭）的发生，降低死亡风险。

透析患者与普通人群相比具有更高的高血压患病率，心血管事件发生率及死亡率是普通人群的１０～２０倍，每年约有１０％～２０％透析患者死亡，其中心血管事件占４０％～５０％。

但目前的研究尚未明确高血压是透析患者心血管事件及死亡的独立危险因素。

大样本的观察研究显示透析患者的血压与死亡风险呈“Ｕ”形关系，Ｚａｇｅｒ等［２］观察５４３３例血液透析患者，研究高血压对心脑血管事件死亡率的影响发现透析前高血压对死亡率无明显影响，透析后收缩压≥１８０　ｍｍ　
Ｈｇ
（１　ｍｍ　Ｈｇ＝０．１３３　ｋＰａ），舒张压≥９０　ｍｍ　
Ｈｇ时心血管事件死亡率增加，但同时发现当透析前、后的收缩
压＜１１０　
ｍｍ　Ｈｇ时死亡风险度也增加。

Ｓｔｉｄｌｅｙ等
［６］
观察１０年间１６　９５９例血液透析患者，研究显示初始透析时收缩压低（＜１２０　ｍｍ　Ｈｇ）与１年和２年死亡率增加相关，生存期超过３年的患者收缩压增加（＞１５０ｍｍ　Ｈｇ）与死亡率增加相关。

Ｕｄａｙａｒａｊ［７］最近观察了２７７０例腹膜透析患者，虽然在总体人群中透析后第１年的血压的升高与低死亡率呈正相关，但第６年后高收缩压及脉压差的患者死亡率增加，而且亚组分析显示在透析６个月内进行肾移植申请登记的患者（没有严重心血管疾病的相对健康人群）在第１年的死亡率则没有这种关系，提示在不同人群及不同病程中高血压对死亡的风险亦不同。

既然观察研究中发现血压高的患者死亡率低，而血压偏低或正常的患者死亡危险度增加，治疗高血压是否还是明智的选择？
这种“逆流行病学现象”的可能解释包括：①观察研究本身无法区别患者血压正常或偏低的原因：患者是否存在高血压、是否降压治疗、是否因为心功能严重受损导致低血压？严重的心血管疾病如心肌梗死、严重心功能减退的患者出现低血压是影响其预后的主要因素；②血液透析患者往往同时存在多种并发症，如冠心病、心力衰竭、低蛋白血症、严重贫血、继发性甲状旁腺功能亢进等，当这些因素同时存在时高血压对心血管死亡危险性的影响可能会降低　
；③对患者的随访时间不够长，
终点事件发生率偏低影响高血压以长期预后影响的判断；④血压测量的问题，大部分研究应用的是透析中心常规测量值，而这些结果与标准的血压测量结果及动态血压结果往往有很大偏差，而且与心血管事件及死亡的相关性差。

很显然这些缺陷会影响对研究结果的解释。

而且观察研究发现的只是各因素之间的相关性，循证医学讲证据级别较低。

如果想明确高血压与心血管事件的因果关系，则需要进行高质量、前瞻性、随机、对照研究。

遗憾的是目前透析患者高血压治疗的随机对照研究的数量很少，病例数少，提供的证据强度尚需加大，但这些研究的结果却是令人鼓舞的。

Ｆｏｌｅｙ和Ａｇａｒｗａｌ［８］分析了１０个透析患者高血压治疗的随机对照研究，显示降压治疗可改善心肌肥厚、减少心血事件或死
亡。

尽管其中两项研究显示降压治疗没有减少心血管事件或心肌肥厚，但所有１０项研究中没有一项显示降压治疗是有害的。

最近的两篇系统性回顾研究分别对透析患者高血压治疗的随机、对照研究进行了荟翠分析，Ｈｅｅｒｓｐｉｎｋ等［４］从１９５０～２００８年间相关文献中仅筛选到８个随机对照前瞻性研究符合入选标准，Ａｇａｒｗａｌ和Ｓｉｎｈａ［５］的研究只入选了５个血液透析的随机对照研究。

尽管样本量较少，但值得关注的是两项研究均显示治疗高血压确实可以降低透析高血压患者的死亡危险度，而且对于包括正常血压人群的研究也提示降压治疗不增加死亡风险。

因此，基于循证医学的证据（尽管还不是很强），对于透析患者的高血压，特别是高危患者应积极降压治疗。

2 透析患者高血压治疗的靶目标需要调整吗？
既然透析高血压患者应该积极进行降压治疗，血压应该降到什么程度？各种高血压指南在大规模循征医学证据基础上提出对于高危患者应该严格控制血压。

但遗憾的是这些大型临床研究绝大部分排除了ＥＳＲＤ患者，因此美国肾脏病基金会的肾脏病预后质量倡议（Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓｅａｓｅ　Ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ＱｕａｌｉｔｙＺｎｉｔｉａｔｉｖｅ，ＫＤＯＱＩ）指南将透析患者靶目标值（透析前
血压＜１４０／９０　ｍｍ　Ｈｇ　透析后血压＜１３０／８０
　ｍｍ　Ｈｇ）
的推荐等级定为Ｃ级［９］。

英国的一项包括２６３０例透析患者１周的观察研究显示，３６％的患者透析前血压＜１４０／９０　ｍｍ　Ｈｇ，　４２％的患者透析后血压＜１３０／８０　ｍｍ　Ｈｇ，透析前后均达标的患者只有２６％。

透析后血压达标的中心患者低血压的发生率增高，而透析低血压不仅可以影响心脑血管的灌注，还影响透析的超滤使患者无法达到目标体重，增加了下次透
析间期前的水负荷［１０］。

Ｌｉ［１１］观察了５６
　３３８例初治患
者和６９　５９０例维持性治疗的血液透析患者，以收缩压２０　ｍｍ　Ｈｇ为间隔将患者分为６组，从＜１２０　ｍｍ　Ｈｇ到≥２００　ｍｍ　Ｈｇ，观察不同血压组１年、３年死亡的危险度，结果发现血压达标（＜１４０　ｍｍ　Ｈｇ）的患者死亡危险度较收缩压１６０～１８０　ｍｍ　Ｈｇ组高。

Ｔｅｎｔｏｒｉ等［１２］回顾性分析了１９９８年到２００４年７年间的１３　７９２例血液透析患者，随着患者血压值达标时（透析前
血压≤１４０／９０
　ｍｍ
Ｈｇ）的比例增加，其死亡风险亦随
之增加，当血压在７５％以上达标时其ＨＲ为１．９０（９５％可信区间为１．７３～２．１０）。

既然达标率很低，而且达标后的高血压患者死亡风险增加，标准是否过于严格？前面已讨论到观察研究无法区分血压达标是患者本身即无高血压、真正治疗后达标还是本身即由于严重心血管疾病导致的血压偏低，而后一组人群死亡率必然要高于其他人群，目前的循证医学证据还不能回答这一问题。

是否需要将靶目标值调高？Ｌａｃｓｏｎ和Ｌａｚａｒｕｓ［１３］通过对２６个高血压与死亡相关分析的观察研究进行分析提出透析前血压１４０～１６０
ｍｍ
Ｈｇ／７０～９０
ｍｍ
Ｈｇ，透析后血压１３５～１５４
ｍｍ
Ｈｇ／７０～９０ｍｍ
Ｈｇ具有最小的死亡危险度。

与ＫＤＯＱＩ指南给出的靶目标相比，作者将透析前、后的收缩压目标值上调，但由于透析室常规测量的血压要较规范测量值高出１４．３/７
ｍｍ
Ｈｇ［１４］，较动态血压高２５/１３
ｍｍ
Ｈｇ［１５］，因此作者认为这一标准是基于血液透析室常规测量的血压，基本对应于按照规范测量的血压的靶目标值。

因此在没有新的高质量循证医学证据提出前，建议仍遵循ＫＤＯＱＩ指南的靶目标：透析前血压＜１４０／９０
ｍｍ　Ｈｇ　透析后血压＜１３０／８０　ｍｍ　Ｈｇ（按规范操作进行测量），参考透析前１４０～１６０　ｍｍ
Ｈｇ／７０～９０　ｍｍＨｇ，透析后血压在１３５～１５４
ｍｍ
Ｈｇ／７０～９０
ｍｍ
Ｈｇ（透析室常规测量值）的建议靶目标。

3 规范透析患者血压的测量方法
血液透析患者血压是不稳定的。

透析前后、透析间期血压均有波动，采有何种方法诊断高血压、应用何种指标评价死亡风险度是制定高血压防治指南的前提。

目前临床常用的测量血压方法包括　：透析中心常规测量方法（部分中心为卧位血压）、标准的诊室血压测量方法、家庭自测血压（ｈｏｍｅ　ｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ，ＨＢＰＭ）、动态血压（２４ｈ或４４ｈ的血压）。

观察指标包括
：收缩压、舒张压、脉压差、周平均血压、周平均脉压差、血压变异度、动态血压平均值、谷／峰比值、以及透析后第１天、第２天动态血压平均值。

目前公认的血液透析患者高血压测量的“金标准”是能够包括透析间期所有时间的４４ｈ动态血压［１６］，可最准确的预测心血管事件的发生。

而透析室常规测量的血压值对心血管事件及死亡风险的预测价值最小。

研究显示透析室常规测量的血压值明显高于采用标准方法测量的结果，５５％的患者透析后血压相差１０
ｍｍ
Ｈｇ以上，而且与心血管事件及死亡的相关性差［１４］。

而动态血压、家庭测量的血压则可以较好的预测死亡危险度［１６－１８］。

为什么透析室外测量的血压能更好的预测心血管事件及死亡的危险度？可能的解释包括：①由于患者服用高血压药的时间不同，单次测量的血压会受较大的影响，而动态血压是在４４ｈ内连续定时测量，家庭测量血压是１周内多个测量值的均值，可能会减少血压测量的误差；②血液透析患者在到达透析室前、吸烟、赶路以及测量血压时谈话等活动等会影响血压的测量；③部分透析室常规测量的血压为卧位血压；④透析前测量血压可能会受情绪、紧张程度以及测量不规范等原因影响。

动态血压或家庭测量血压可以排除白大衣高血压或隐蔽
性高血压的影响、多个数值的均值可以减少偶然误差的影响。

因此对于透析患者的高血压的诊断及危险度的评估研究应采用透析室外测量的血压值。

由于动态血压测定比较繁琐，而且医疗支出较多，许多研究提出家庭自测血压在心血管事件的预测的准确性上明显优于血液透析室测量的血压，而且与动态血压有较好的相关性，而且２００８年世界和中国高血压日的主题均定为“家庭自测血压”。

美国心脏病协会推荐的方法是应用合适的袖带测量上臂血压。

在静止坐位时测量２～３次，每日早晚各１次，取１周大于１２个以上数值的均值。

ＨＢＰＭ的目标值
为１３５／８５　ｍｍ　
Ｈｇ（普通人群）或１３０／８０　ｍｍ　
Ｈｇ（高危人
群）［１７］。

Ｍｏｒｉｙａ等［１８］研究发现一周的血压平均值特别是周平均脉压差较单次测量的血压值能更准确反应心血管病死亡率及全因死亡率。

Ａｇａｒｗａｌ等［１９］研究发现血压测量值的可重复性高低排序依次为家庭测量血压、动态血压、透析前血压、透析后血压。

因此基于我国目前现状，应提倡应用规范的血压测量方法来诊断及指导高血压的治疗，加强对透析患者的宣教，指导患者规律进行家庭血压测量，即有利控制血压，也有利于评价患者的长期预后。

4 加强合作，制定针对我国透析患者的高血压诊断及预后评价体系
高血压治疗的最终目的是提高患者的生存率。

我国目前血液透析患者血压的达标率在２５．６％～５１．８％［１，２０］，但由于绝大部分的研究均采用的是透析前常规测量的血压值，因此其对于心血管事件及死亡的预测性不强，国内还未见关于高血压与死亡相关性的大样本量的观察研究。

对于动态血压的应用多采用的是２４　
ｈ动态血压监测，未见关于ＨＢＰＭ与
透析患者预后关系的研究报道。

由于我国ＥＳＲＤ患者第一位原发病仍是原发性肾小球肾炎，疾病谱组成与欧美明显不同，发病年龄相对较轻，因此更应该追求高血压治疗的达标，对高血压的诊断及靶目标值可能会有所不同。

因此倡议加强各透析中心合作，提高高血压诊断及治疗方案的质量，进行高质量、大样本、多中心、按照标准化方法测量血压、前瞻性研究，长期观察不同高血压目标值对透析患者预后的影响。

参 考 文 献
［１］
中国人民解放军肾脏病专业协作组．２００１例血液透析患者病因分析
及高血压和贫血治疗状况［Ｊ］．中国血液净化，２００５，４：２３５－２３８．［２］ Ｚａｇｅｒ　ＰＧ，　Ｎｉｋｏｌｉｃ　Ｊ，　Ｂｒｏｗｎ　ＲＨ，　ｅｔ　ａｌ．　＂Ｕ＂　ｃｕｒｖｅ　ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ
ｏｆ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ａｎｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｉｎ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｄｉｒｅｃｔｏｒｓ　ｏｆ　Ｄｉａｌｙｓｉｓ　Ｃｌｉｎｉｃ，　Ｉｎｃ［Ｊ］．　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ，１９９８，５４：　５６１－５６９．
［３］ Ｐｏｒｔ　ＦＫ，　Ｈｕｌｂｅｒｔ－Ｓｈｅａｒｏｎ　ＴＥ，　Ｗｏｌｆｅ　ＲＡ，，　ｅｔ　ａｌ．　Ｐｒｅｄｉａｌｙｓｉｓ
ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ａｎｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｒｉｓｋ　ｉｎ　ａ　ｎａｔｉｏｎａｌ　ｓａｍｐｌｅ　ｏｆｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓ，１９９９，３３：５０７－５１７．
［４］ Ｈｅｅｒｓｐｉｎｋ　ＨＪ，　Ｎｉｎｏｍｉｙａ　Ｔ，　Ｚｏｕｎｇａｓ　Ｓ，　ｅｔ　ａｌ．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ
ｌｏｗｅｒｉｎｇ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｏｎ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｅｖｅｎｔｓ　ａｎｄ　ｍｏｒ－ｔａｌｉｔｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｎ　ｄｉａｌｙｓｉｓ：　Ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ａｎｄｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２００９，３７３：１００９－１０１５．
［５］
Ａｇａｒｗａｌ　Ｒ，　Ｓｉｎｈａ　ＡＤ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ａｎｔｉ－
ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ　ｄｒｕｇｓ　ｉｎ　ｄｉａｌｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ：　Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅ－ｖｉｅｗ　ａｎｄ　ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，　２００９，５３：８６０－８６６．
［６］
Ｓｔｉｄｌｅｙ　ＣＡ，Ｈｕｎｔ　ＷＣ，Ｔｅｎｔｏｒｉ　Ｆ，ｅｔ　ａｌ．Ｃｈａｎｇｉｎｇ　ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ
ｏｆ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｗｉｔｈ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｏｖｅｒ　ｔｉｍｅ　ａｍｏｎｇ　ｈｅｍｏｄｉ－ａｌｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｓｏｃ　Ｎｅｐｈｒｏｌ，　２００６，１７：５１３－５２０．
［７］ Ｕｄａｙａｒａｊ　ＵＰ，　Ｓｔｅｅｎｋａｍｐ　Ｒ，　Ｃａｓｋｅｙ　ＦＪ，　ｅｔ　ａｌ．Ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ
ａｎｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｒｉｓｋ　ｏｎ　ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｄｉａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．　Ａｍ　Ｊ　ＫｉｄｎｅｙＤｉｓ，２００９，５３：７０－７８．
［８］ Ｆｏｌｅｙ　ＲＮ，　Ａｇａｒｗａｌ　Ｒ．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　ｉｓ　ｈａｒｍｆｕｌ　ｔｏ　ｄｉａｌｙｓｉｓ
ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｎｄ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ［Ｊ］．　Ｓｅｍｉｎ　Ｄｉａｌ，２００７，２０：５１８－５２２．
［９］ Ｋ／ＤＯＱＩ　Ｗｏｒｋｇｒｏｕｐ．　Ｋ／ＤＯＱＩ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ
ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｉｎ　ｄｉａｌｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．　Ａｍ　Ｊ　Ｋｉｄ－ｎｅｙ　Ｄｉｓ，　２００５，　４５（Ｓｕｐｐｌ　３）：Ｓ１－Ｓ１５３．
［１０］ Ｄａｖｅｎｐｏｒｔ　Ａ，　Ｃｏｘ　Ｃ，　Ｔｈｕｒａｉｓｉｎｇｈａｍ　Ｒ．Ａｃｈｉｅｖｉｎｇ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓ－
ｓｕｒｅ　ｔａｒｇｅｔｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｄｉａｌｙｓｉｓ　ｉｍｐｒｏｖｅｓ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｂｕｔ　ｉｎ－ｃｒｅａｓｅｓ　ｉｎｔｒａｄｉａｌｙｔｉｃ　ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ，２００８，７３：７５９－７６４．
［１１］ Ｌｉ　Ｚ，　Ｌａｃｓｏｎ　Ｅ　Ｊｒ，　Ｌｏｗｒｉｅ　ＥＧ，　ｅｔ　ａｌ．Ｔｈｅ　ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ
ｓｙｓｔｏｌｉｃ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ａｎｄ　ｄｅａｔｈ　ｒｉｓｋ　ｉｎ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．　Ａｍ　Ｊ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓ，　２００６，４８：６０６－６１５．
［１２］ Ｔｅｎｔｏｒｉ　Ｆ，　Ｈｕｎｔ　ＷＣ，　Ｒｏｈｒｓｃｈｅｉｂ　Ｍ，　ｅｔ　ａｌ．Ｗｈｉｃｈ　ｔａｒｇｅｔｓ　ｉｎ
ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ａｒｅ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｉｍｐｒｏｖｅｄｓｕｒｖｉｖａｌ　ｉｎ　ａ　ｌａｒｇｅ　ｄｉａｌｙｓｉｓ　ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ［Ｊ］？　Ｊ　Ａｍ　ＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌ，２００７，１８：２３７７－２３８４．
［１３］ Ｌａｃｓｏｎ　Ｅ　Ｊｒ，　Ｌａｚａｒｕｓ　ＪＭ．Ｔｈｅ　ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｂｌｏｏｄ
ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ａｎｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｉｎ　ＥＳＲＤ－ｎｏｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅｇｅｎｅｒａｌ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］？　Ｓｅｍｉｎ　Ｄｉａｌ，　２００７，２０：５１０－５１７．
［１４］ Ｒａｈｍａｎ　Ｍ，Ｇｒｉｆｆｉｎ　Ｖ，Ｋｕｍａｒ　Ａ，ｅｔ　ａｌ．Ａ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｓｔａｎｄａｒｄ－
ｉｚｅｄ　ｖｅｒｓｕｓ　“ｕｓｕａｌ”　ｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓ　ｉｎ　ｈｅｍｏｄｉ－ａｌｙｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓ，２００２，３９：　１２２６－１２３０．
［１５］ Ｍｉｔｒａ　Ｓ，　Ｃｈａｎｄｎａ　ＳＭ，　Ｆａｒｒｉｎｇｔｏｎ　Ｋ．Ｗｈａｔ　ｉｓ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　ｉｎ
ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈａｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ？　Ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｉｎｔｅｒｄｉａｌｙｔｉｃ　ｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌ　Ｄｉａｌ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，１９９９，１４：２９１５－２９２１．
［１６］ Ｍａｒｔｉｎ　ＬＣ，　Ｆｒａｎｃｏ　ＲＪ，　Ｇａｖｒａｓ　Ｉ，　ｅｔ　ａｌ．Ｉｓ　４４－ｈｏｕｒ　ｂｅｔｔｅｒ
ｔｈａｎ　２４－ｈｏｕｒ　ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ｉｎｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ［Ｊ］？　Ｋｉｄｎｅｙ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓ　ｒｅｓ，２００６，２９：２７３－２７９．
［１７］ Ｐｉｃｋｅｒｉｎｇ　ＴＧ，　Ｍｉｌｌｅｒ　ＮＨ，　Ｏｇｅｄｅｇｂｅ　Ｇ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｃａｌｌ　ｔｏ　ａｃｔｉｏｎ
ｏｎ　ｕｓｅ　ａｎｄ　ｒｅｉｍｂｕｒｓｅｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｈｏｍｅ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ：Ａ　ｊｏｉｎｔ　ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ　ｓｔａｔｅｍｅｎｔ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　ＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　Ｏｆ　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，　ａｎｄ　Ｐｒｅ－ｖｅｎｔｉｖｅ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　Ｎｕｒｓｅｓ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，２００８，５２：１０－２９．
［１８］ Ｍｏｒｉｙａ　Ｈ，　Ｏｋａ　Ｍ，　Ｍａｅｓａｔｏ　Ｋ，　ｅｔ　ａｌ．Ｗｅｅｋｌｙ　ａｖｅｒａｇｅｄ　ｂｌｏｏｄ
ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｉｓ　ｍｏｒｅ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｔｈａｎ　ａ　ｓｉｎｇｌｅ－ｐｏｉｎｔ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓ－ｓｕｒｅ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｄｉａｌｙｓｉｓｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．　Ｃｌｉｎ　Ｊ　Ａｍ　Ｓｏｃ　Ｎｅｐｈｒｏｌ，　２００８，３：４１６－２２．
［１９］ Ａｇａｒｗａｌ　Ｒ，　Ｓａｔｙａｎ　Ｓ，　Ａｌｂｏｒｚｉ　Ｐ，　ｅｔ　ａｌ．Ｈｏｍｅ　Ｂｌｏｏｄ　Ｐｒｅｓｓｕｒｅ
Ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓ　ｆｏｒ　Ｍａｎａｇｉｎｇ　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　ｉｎ　ＨｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓＰａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．　Ａｍ　Ｊ　Ｎｅｐｈｒｏｌ，　２００９，３０：１２６－１３４．
［２０］ 吕玉风，　刘必成，　邢昌赢，等．维持性血液透析合并高血压治疗状
况的多中心调查［Ｊ］．中国血液净化，２００７，６：１８４－１８７．
（收稿日期：２００９－０９－０４）
(本文编辑：韦　洮)。