直肠癌保留肛门术后出现吻合口漏的现象分析

·69·直肠癌保留肛门术后出现吻合口漏的现象分析
焦圳辛　包头第一附属医院　内蒙古包头　014000
摘　要：直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的肿瘤，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。

中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能手术是手术的一个难题。

临床通常采用手术方法对直肠癌患者进行治疗，其中保留肛括约肌的直肠癌切除术即为临床广泛应用的手术方法之一，大大提升了患者存活率和术后的生活质量。

我国的直肠癌里低位直肠癌占60％-70％，因为很多肿瘤距肛缘较近，肠镜会忽略距离肛缘很近的肿块。

低位直肠癌能否保肛，主要看肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤的大小、肿瘤的侵犯程度、肿瘤细胞的分化程度。

目前，外科手术和化疗是治疗直肠癌的手段，其中保肛术是治疗中、低位直肠癌的首选方式。

腹腔镜下的保肛术可保证肿物的彻底切除。

超过70％的直肠癌患者希望保留肛门，避免永久携带造口袋[5]。

术后出现吻合口漏的临床案例屡见不鲜，这些现象的出现严重影响了患者的生活质量，但其治疗方案没有一个统一的认知。

方法：对我院2019年到2020年的20例直肠癌患者为研究对象分析影响吻合口漏的因素。

本文将对保肛门术后出现的吻合口漏的现象进行综述和相应的改善方法。

关键词：低位直肠癌　保肛术　吻合口漏
结直肠癌发病率逐年上升，其中男性人数超越女性人数其发病年龄越显年轻化。

据全球癌症2020数据显示，全球直肠癌的死亡率位居世界第三位[6]。

低位直肠癌指肿瘤远端距离肛缘8cm的直肠癌，其中包括超低位直肠癌，即距离肛缘5cm以下的直肠癌。

在过去的二十年里，因为引入了腹腔镜全直肠系膜切除术（total…mesorectal…excision，TME）需要完全切除直肠周围的直肠系膜脂肪淋巴组织，同时保留盆腔自主神经，手术的结果有了很大的改善。

同时，人们已经不满足于肿瘤的根治性手术，开始对术后生活质量给予更多关注。

保肛门的低位前切除术（low…anterior…resection，…LAR）使超过70％的患者保留肛门·、避免永久性造口，但是也带来一些临床问题[7]。

由于吻合口位置低，吻合器不合适常常出现吻合口漏的现象，严重影响了患者术后的生活质量。

本文对12位低位直肠癌出现吻合口漏现象进行分析并得出其影响因素等方面进行综述。

1资料与方法
1.1…临床资料…选取2019年4月至2020年4月本院收治的20例腹腔镜根治术患者，根据术后吻合口漏和吻合口不漏分为两组，每组10例。

吻合口漏组男7例，女3例；吻合口不漏组男4例，女6例。

两组患者性别、年龄等临床资料比较差异大，具有可比性。

1.2…手术方法：所有患者取膀胱截石位，静脉复合麻醉气管插管满意，常规皮肤消毒，取下腹正中左绕脐切口，长约20cm，逐层进腹。

电刀分离盆腹壁粘连肠管后放置一次性切口保护套，分离粘连小肠损伤浆膜处垂直肠壁间段缝合。

电刀切开乙状结肠系膜，根部…结扎乙状结肠血管及直肠上动脉，上牵乙状结肠，继续向下切开乙状结肠系膜及直肠系膜至肿瘤以2cm处，用博斯朗森斯45mm弧形闭合器闭合肠管，距离肿瘤近端约10cm处设定预切除线，切断肠管，移除标本。

断端以荷包器行荷包缝合并置入吻合器枪头，扩肛后用美外28mm管型吻合器行乙状结肠、直肠端吻合。

于右下腹壁切开一约3cm切口，距忙成末端约…30cm…处回肠系膜侧，紧邻回肠切开一孔，将回肠提至右下腹壁切口，回肠近端至腹壁上方，回肠远端靠腹壁下方，切口游离皮肤从腹壁外回肠下方切孔穿过并缝合固定。

清点器械敷料对数，留置引流管…1…根于吻合口周围。

逐层关腹后，切开腹壁外小肠行造瘘。

直肠癌术后均在一年后全麻下行回肠造口还纳术。

1.3…结果：发现20例中有4男6女术后出现了吻合口漏的现象，对其进行了深入分析发现肿瘤大小、吻合口位置、糖尿病、肠梗塞等因素增加了吻合口漏的发生率。

2吻合口漏的影响因素
吻合口漏是直肠癌手术常见的严重并发症之一，其发生率在2.4％-15.9％，吻合口漏发生后的病死率可高达16％.吻合口漏不仅影响患者的术后质量，严重的吻合口漏需再次手术干预，甚至会影响患者的远期生存效果[8]。

直肠癌吻合口漏的定义为：结直肠或结肠肛门吻合口处(包括缝合处和吻合器吻合处)的肠壁的完整性缺失导致肠腔内与肠腔外相同，术后出现靠近吻合口的盆腔脓肿也应该考虑吻合口漏[9]。

目前导致低位直肠癌吻合口漏的原因尚未完全明确，但其主要原因有肿瘤大小：肿瘤体积越大，手术操作越难，易导致肠管损伤及影响肠壁的血供，增加吻合口漏的发生。

研究显示，肿瘤直径>3cm，吻合口漏的发生率加大。

吻合口的位置：吻合口的位置越低（尤其是距肛缘距离<6cm），吻合口漏的的发生率越高，腹膜返折以下10cm的直肠癌缺失浆膜层，对张力耐受性差；有数据显示，吻合口位置越低对肛门功能的影响越大[10]。

糖尿病患者容易产生吻合口漏是因为：机体抗感染能力较差，易发生感染和炎症反应；组织营养利用低，自我修复及愈合能力差；易合小动脉硬化，导致微循环障碍。

肠梗塞患者因术前肠道准备不充分，肠道内细菌较多，术后干扰机会较多，同时因肠壁水肿明显，组织愈合能力较差，因此吻合口漏的发生率…
越高。

当然，除了上述因素以外，我们从上面的表格可以看出男性患者比女性患者术后吻合口漏的发生率要高，这与男性骨盆较女性骨盆狭窄，手术操作过程中分离难度较大，吻合过程中导致吻合不准确，无法发现小的瘘有关系。

3吻合口不漏组原因
术前做了充分准备，操作过程中严格按照无菌操作。

没有糖尿病、肠阻塞等并发症。

术前做了大量预防吻合口漏的措施。

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表1　吻合口漏男女分配对比
吻合口漏男女肿瘤大小31吻合口位置21糖尿病1肠梗塞2
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外，发热门诊应对疫情采取的一系列高防护等级的应对措施，例如，医护人员的隔离服饰、就医环境全面消毒等，也会增加患者的心理负担。

本研究通过对新冠肺炎疫情期间来发热门诊就医患者的恐惧心理进行了调查，结果证实在疫情期间，对照组患者恐惧心理的占比率高达61%，这说明在新冠肺炎疫情期间就医患者的心理健康存在一定问题。

针对新冠肺炎疫情期间前来发热门诊就医患者的恐惧心理，本研究通过调整日常护理对策，减轻了患者的恐惧心理，提升就医信心。

结果显示，对照组患者的恐惧心理明显得到缓解，其恐惧心理的占比率由对照组的61%降至39%，说明了调整后的护理措施在发热门诊中的应用，起到良好效果。

①有效的护患沟通有利于建立良好的护患关系[7]，提升患者对护理人员的信任度，缓解患者的紧张情绪，降低患者的恐惧心理。

新冠肺炎疫情期间，到医院就医患者的心态比平时较为紧张，而前往发热门诊就医患者更为尤甚。

面对发热门诊潜在的感染可能，直接增加了患者对新冠肺炎的恐惧心理。

通过护理人员增强护患沟通，分散患者的注意力，舒缓就医患者的紧张心情，降低患者的恐惧心理。

通过护理人员增加非语言类的沟通，不断给予患者安慰。

同时，强化护理人员的情绪、态度的管理，降低因护理人员的紧张、恐惧等负面情绪流露，造成患者精神紧张。

②提高护理操作技术是树立患者信心的有力保障。

在新冠肺炎疫情期间，全部的护理操作均需在防护服饰下完成，增加了护理人员的操作难度，增加了患者的不佳体验。

熟练采集血标本、咽拭子采集技术，可增强患者对医护人员的信心，降低患者的不舒适感，舒缓患者的紧张情绪。

特别是核酸检测中的咽拭子标本采集，多数由鼻腔进行采集，使得患者局部不适、情绪紧张，故在操作过程中，护理人员在提高操作技术的同时，重视与患者的交流，提高患者依从性，安抚恐惧不安的情绪。

③大力宣传新冠肺炎的专业知识，增强患者对新冠肺炎的科学认识，有助于缓解患者恐惧心理[8]。

目前，大多数人对新冠肺炎并不了解，对其致病机理、感染方式、治疗方法以及防控措施等内容的认识均比较片面，因此，在这种片面的认知下，人们往往不能理性认识新冠肺炎，产生了恐慌的情绪，乃至谈“新冠”色变。

进行新冠肺炎的专业知识的宣教，可全面更新人们的新冠肺炎知识体系，在思想上减小甚至消除人们对其的恐惧心理。

④友好和谐的就医环境有利于实现医院环境”零污染”、医患关系”零距离”，提升患者的就医体验[9]，舒缓患者心情。

在新冠肺炎疫情期间，通过改善就医环境、优化就医流程，有利于提高就医效率，降低病毒感染几率，同时增强患者的信心，释放心理压力，减少患者恐惧感。

本研究通过采取上述措施，及时关注并疏导患者就医的恐惧心理，为改善重大疫情期间就医患者的心理状态提供了借鉴方法。

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4讨论
吻合口漏作为腹腔镜下结直肠癌手术后最严重的并发症，预防及早诊断是关键。

术前做好患者的详细评估，对于有糖尿病患者，术前控制血糖高低，使血糖控制在稳定的范围内。

做好术前准备，使用灌肠技术减少肠腔内的细菌，降低术后感染的风险。

手术过程要严格按照术前准备流程进行，在保证根治的前提下，尽量减少结直肠远切端的游离范围，保留结直肠远切端的血流供应，同时又要确保吻合口无张力，避免发生肠管及系膜的扭曲。

早期发现吻合口瘘要及时给予禁食、通常引流、加强抗炎等治疗避免漏口进一步…发展。

综上所述，腹腔镜下的结直肠根治术后吻合口瘘发生与肿瘤大小、吻合口位置、糖尿病、肠梗塞、年龄等多个因素有关。

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