腹部经皮肾镜治疗一例盆腔异位马蹄肾结石报告

病例报告
腹部经皮肾镜治疗一例盆腔异位马蹄肾结石报告
异位肾发生率约为1/1 000，其中盆腔异位肾发生率 1/2 200～1/3 000[1]。

异位肾常伴其他先天性异常，但是盆腔异位马蹄肾合并肾盂结石于腹部行经皮肾镜手术目前国内文献尚未见报道。

2016年7月我院采用经皮肾镜钬激光碎石术治疗盆腔异位马蹄肾合并肾结石1例成功，报告如下。

临床资料
患者女，45岁，因“反复右下腹部疼痛
1个月”于2016年7月15日入院。

既往有先天性心脏病病史，室间隔缺损，肺动脉瓣狭窄，7年前曾于低温体外循环下行“右室双出口矫正术”，无腹部及盆腔手术史。

腹平软，右下腹部髂窝内侧扪及约小儿拳头大小包块，边界光滑。

CT 尿路成像（CT urography ，CTU ）+CT 血管造影（computerized tomography angiography ，CTA ）见右侧异位肾位于盆腔入口处，双肾旋转不良，双肾下极融合，右侧肾门朝向后下方；右侧两套输尿管，下行过程中会合并开口于膀胱，右侧肾盂结石2.3 cm ，右侧肾盂肾盏扩大并积水；左肾动脉两套血管、其中副肾动脉单独起源（图1）。

尿沉渣示白细胞67个/μl 。

诊断考虑为右侧盆腔异位肾、马蹄肾、右输尿管不完全重复畸形，右肾盂结石并积水。

经抗感染、全肠道清洁术前准备，于2016年7月26日在全麻下手术。

先截石位输尿管镜检查，探查右侧输尿管单开口进镜约8 cm 输尿管狭窄无法通过，留置输尿管导管。

改平卧位，于彩超引导下穿刺中组肾脏穹窿部，穿刺成功顺导丝一步法扩张
置入20 F 鞘。

肾盂内找寻到结石用钬激光击碎、清除，留置 7 F 双J 管。

顺鞘内留置导丝，缓慢退鞘至腹壁，输尿管镜观察无肠管损伤及活动性出血，顺导丝将鞘再次置入肾盏内后留置18 F 肾造瘘管（图2）。

从穿刺到放置造瘘管共耗时 28 min 。

术后第2 天腹部彩超及CT 提示腹腔少量积液（图3），腹部平片（plainfilm of kidneys ，ureter and bladder ，KUB ）无结石残留（图4），术后第4天腹部彩超未见腹腔积液。

患者术后第2 天肠功能恢复，术后无发热，疼痛症状轻，于术后1周拔除造瘘管及尿管出院。

术后1个月复查CT 无结石残留后拔除双J 管，随访至今患者无不适。

讨论
盆腔异位肾是因胚胎时期肾血管位置异常致使
肾脏滞留盆腔，常伴迷走血管，肾脏旋转不良，输尿管短而弯曲，常合并肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管开口异位、膀胱输尿管反流、输尿管重复畸形[2]。

由于肾解剖异常易引起结石形成、肾积水和感染。

对无症状、无或少量肾积水的盆腔异位肾结石可以观察，外科治疗方法有体外冲击波碎石（extracorporeal shock-wave lithotripsy ，ESWL ）、开放或腹腔镜肾盂切开取石、输尿管硬镜或软镜碎石、经皮肾镜碎石取石术、肾切除。

秦会胜等[3]、
徐呈云等[4]应用软镜处理各1例，认为可行。

庞国福等[5]报道微创经皮肾镜联合腹腔镜治疗，
认为联合治疗不易损伤大血管及脏器。

经腹经皮肾存在肠管、血管损伤、
DOI ： 10.3877/cma.j.issn.1674-3253.2019.01.017
作者单位： 430300 武汉市黄陂区人民医院泌尿外科1；430030 武汉大学人民医院泌尿三科2通信作者： 潘炜，Email ：37890980@
蔡鹤龄1 潘炜1 程帆2 黄重光1 韩灵骏1 付一鸣1 吴运1
a c
b 注：a 为CTU 见右侧异位肾位于盆腔入口处；b 为CTA 见右肾动脉两套血管；
c 为CT 见右侧肾盂结石
图1 一例盆腔异位马蹄肾结石患者术前影像学检查
蔡鹤龄, 潘炜, 程帆, 等．腹部经皮肾镜治疗一例盆腔异位马蹄肾结石报告[J/CD]．中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2019, 13(1): 65-66.
腹膜炎、残石掉入腹腔等风险，对于本例治疗我们体会如下：
1.异位肾症状不典型，诊断靠影像学检查，充分的术前检查和准备很重要。

CTU 和CTA 应作为常规术前检查，充分了解局部的解剖结构。

行尿培养、尿常规检查白细胞正常后方考虑手术。

按照结直肠肿瘤标准全肠道清洁准备。

2.根据个体情况分析影像资料，对治疗决策的选择很重要。

患者无腹盆腔手术史，体型瘦，右下腹可扪及肾脏；CT 观察肾脏皮质位于腹侧，中组盏积水明显，结石与腹壁径路短；影像学观察拟穿刺区域上方无肠管及大血管，彩色多普勒超声血流探查也排除较大血管血流影像，为经腹部经皮肾脏穿刺提供了条件。

3.对特殊病例，为防范并发症，应做好联合手术处理预案。

若怀疑血管肠管损伤行腹腔镜观察、保留开放小切口超声引导经皮肾手术或开放肾盂切开取石、腹腔大量积液或结石冲到腹腔行腹腔镜等处理。

4.经腹经皮肾风险大需由经验丰富者执行。

穿刺遵循穹窿盏颈原则，超声全程监测针道。

超声探头弹跳式腹壁加压可将肠管挤开，穿刺前超声血流探查避免损伤大血管，清
[1]
Stein J, Desai M. Management of urolithiasis in the congenitally abnormal kidney (horseshoe and ectopic) [J]. Curr Opin Urol, 2007, 17(2): 125-131.
[2] Abbas A, Bryan N, Bryant T, et al. Pelvic kidney [J] . Emerg Med J, 2011, 28(8): 730．
[3] 秦会胜, 卢一平, 王显丁. 经输尿管软镜钬激光治疗盆腔异位肾伴结石一例[J]. 华西医学, 2013, 28(5): 688-689.
[4] 徐呈云, 史子敏, 朱安义, 等. 输尿管软镜治疗盆腔异位肾结石 1 例报告[J]. 中国微创外科杂志, 2015, 15(10): 955-957.
[5] 庞国福, 陈平峰, 李清, 等. 微创经皮肾镜联合腹腔镜治疗异位肾合并结石[J]. 中国内镜杂志, 2014, 20(7): 738-740.
（收稿日期：2018-08-29）
（本文编辑：阮星星 李文标）
参 考 文 献
除结石后保留导丝退鞘观察有无大出血、肠管损伤。

5.术中因通道陡直结石不容易冲出，可倾斜手术床辅助，退鞘观察不可避免有液体流入腹腔，临床观察可以吸收。

经腹经皮肾镜钬激光治疗盆腔异位马蹄肾肾盂结石的个体化治疗方法是可行的。

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3 图2 盆腔异位马蹄肾结石患者行经皮肾镜术后经腹部留置肾造瘘管 图3 本患者术后CT 提示腹腔少量积液
图4 本
患者术后KUB 示无结石残留。