公立医院多院区内部控制建设模式探讨

公立医院多院区内部控制建设模式探讨
王宏，王晓玉，张洋
中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）审计处，天津 300020
[摘要] 随着公立医院改革日渐深入，内部控制在公立医院高质量发展中的基础性地位愈发凸显。

多院区作为公立医院运营实体的一种组织形态，与单体院区相比呈现出医院规模体量扩大化、架构层级复杂化、业务流程多样化等显著变化，医院内部控制风险进一步加大，多院区内部控制建设面临着统筹管理的现实问题。

本文在梳理分析公立医院多院区内部控制特点及难点的基础上，尝试提出了基于理论、政策、操作3个维度的多院区内部控制建设模式，并结合实际提炼总结多院区内部控制一体化建设的有效举措，以期为公立医院探索开展多院区内部控制建设提供一些借鉴。

[关键词] 公立医院多院区；内部控制；建设模式；一体化
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2023）02（b）-0067-05 Discussion on Construction Mode of Internal Control in Multi-hospital Area of Public Hospital
WANG　Hong, WANG　Xiaoyu, ZHANG　Yang
Department of Audit, Hematology Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences (Institute of Hematology, Chinese Academy of Medical Sciences), Tianjin, 300020 China
[Abstract]With the deepening of public hospital reform, internal control plays an increasingly prominent fundamen⁃tal role in the high-quality development of public hospitals. As an organizational form of the operating entity of public hospitals, multi-hospital area presents significant changes compared with single hospital area, such as the expansion of hospital scale, complex structure level and diversified business processes. The internal control risks of hospitals are further increased, and the construction of multi-hospital internal control is faced with practical problems of overall management. On the basis of sorting out and analyzing the characteristics and difficulties of internal control in multi-hospital areas of public hospitals, this paper tries to put forward a multi-hospital internal control construction mode based on three dimensions of theory, policy and operation, and extracts and summarizes effective measures for the inte⁃grated construction of multi-hospital internal control in combination with the actual situation, in order to provide some references for public hospitals to explore the construction of multi-hospital internal control.
[Key words] Multi-hospital public hospital; Internal control; Construction mode; Integration
内部控制在公立医院整体管理之中发挥着基础性保障的作用，随着公立医院内部控制政策的演进和内部控制实践应用的深入，公立医院内部控制建设日趋成熟和完善。

进入新时期，国家推动建立分级诊疗体系，落实大型公立医院功能定位，促进优质医疗资源扩容增效。

一些有影响力的公立医院紧跟政策趋势，努力提升综合竞争力，积极建设区域医疗中心乃至全国医学中心，纷纷谋求多院区发展之路。

多院区发展模式下，医院规模扩张，业务日益复杂，运营压力增加，内部控制风险明显加大。

为保证多院区内部控制实现预期作用，需科学选择不同院区间内部控制建设的策略，进而有效形
DOI：10.16659/ki.1672-5654.2023.04.067
[基金项目] 2021年度中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）管理类研究资助课题（GL2101）。

[作者简介]王宏（1989-），男，硕士，审计师，研究方向为医院内部审计、内部控制。

[通信作者] 王晓玉（1976-），女，硕士，会计师，研究方向为医院财务会计、内部审计，E-mail：********************.cn。

成内部控制合力。

近些年，国家层面围绕建立现代医院管理制度、加强公立医院运营管理、规范公立医院内部控制建设等出台了一系列政策，更加注重公立医院内部控制建设和经济运行风险防范。

并且目前与公立医院多院区内部控制直接相关的理论实践探索较少，相关研究亟待进一步丰富。

基于以上背景，开展公立医院多院区内部控制建设研究十分必要。

1 公立医院多院区概念界定
目前医疗卫生行政主管部门和理论实务界针对公立医院多院区的概念尚未形成统一明确的标准。

从表面含义来理解，医院多院区要在地理空间上拥有至少两个运营实体单元，且在医院名称的表述方式上具有鲜明的多院区特征。

但医院院区数量和命名仅是区分多院区的条件之一，界定多院区的关键在于医院治理结构，即法人代表、所有权与经营权的分离情况。

曹建文等[1]学者认为可根据多院区相关界定要素，将多院区划分为广义和狭义两类。

广义多院区是指医院拥有两个及以上实体院区，并符合多院区的命名特点。

狭义多院区在广义的基础上，还要具备不同院区法人代表和经营管理高度集中统一的条件。

在广义多院区之下，主院区可能未完全掌握对其他院区的所有权和经营权，对其他院区运营管理的控制力较弱，不同院区的内部控制建设呈现出明显的差异性。

在狭义多院区之下，主院区凭借自身对其他院区运营管理的支配主导地位，能够决定多院区整体的发展战略、资源配置及管理模式[2]。

故本文将公立医院多院区内部控制建设的研究对象限定为狭义多院区。

2 公立医院多院区内部控制的特点及难点
构建公立医院多院区内部控制要充分考虑多院区相较于单院区的区别和特点，进而有的放矢地开展内部控制建设。

COSO内部控制框架是国际通行的内部控制基本理论框架,包括企业、行政事业单位、公立医院等在内的众多组织均引用COSO的框架标准实施内部控制建设[3]。

本文基于COSO框架的“五要素”对多院区内部控制的特点及难点进行梳理分析，明确多院区内部控制建设的重点和方向。

2.1 控制环境
控制环境是由一个组织的管理架构、管理要素、管理资源、管理风格等集合形成的，良好的控制环境是内部控制赖以发挥作用的基础。

多院区运行模式之下，医院整体的控制环境发生了显著的变化。

医院规模明显扩张，床位增加，内设机构增多，管理层级更多更复杂。

要求医院的权力运行制约机制更加严密有效，议事决策机制更加科学高效，分权与授权更加灵活适宜。

人员岗位数量显著增加，不同院区人力资源协同管理难度增大，岗位之间要合理分工，形成相互牵制，强化人员培训和考核，保证人员胜任能力。

多院区运行还必然导致短期内涌入大量新人员，医院良好的文化和价值观需进一步培育和统一[4]。

2.2 控制活动
大型公立医院往往涉及医疗、教学、科研、产业等多元化业务，多院区运营会带来医院各方面业务的全面扩张，医院控制活动会突破原来业务和单一院区的范围，控制活动的覆盖面更大更广。

采取多院区模式后，内部控制关键岗位设置增多，各项经济活动、业务活动的制度措施、控制流程及管理环节会更加多样复杂，为有效管控各种风险，需要综合有效地运用授权审批、不相容职务相分离、预算控制、实物接触限制、信息公开等控制方法。

面对控制活动的大幅增加，传统人防由于存在效率低、可靠性欠佳等弱点，已经无法很好地适应多院区内部控制建设要求，要更多利用技防手段来保证内部控制活动的效率效果。

2.3 风险评估
医院多院区运营面临着更大的合规性、安全性、效益性等风险，内部控制风险呈现出多元化、隐蔽化等特点，风险评估的范围相应扩张，内部控制评价评估的质量和效率需相应提升。

单一院区下传统的风险评估程序更多是依靠主观经验判断，评估的科学性、准确性有所欠缺。

为了适应多院区内部控制风险管控的需要，除了要进一步扩展风险评估的范围和频率，更要着重运用科学高效的风险评估手段，采取量化评价方法，精准度量内部控制运行的风险。

随着多院区控制环境的复杂化，内部控制风险的多变性更加突出，也客观要求医院探索有效方式以实现风险的实时监控和预警。

2.4 信息与沟通
多院区模式将造成医院地理空间上的距离障碍，增加不同院区之间信息流动与传递的难度和成
本。

信息沟通和工作协同对信息系统的支撑作用要求更高，对信息系统建设需求更迫切[5]。

大型公立医院的信息化应用水平普遍较高，很多单体医院都上线了医院信息系统（hospital information system, HIS）、实验室信息管理系统（laboratory information management system, LIS）、医学影像存档与通讯系统
（picture archiving and communication systems, PACS）等临床业务系统，行政审批管理的办公自动化（of⁃fice automation, OA）系统，政府会计核算系统及内部运营管理系统等，但繁多的系统背后存在着信息化建设缺乏顶层设计、不同系统之间未有效打通等问题。

多院区模式下的信息系统建设需更加注重统一规划、整体布局和统筹对接，做到不同软件系统、不同院区之间信息数据的互联互通和共享共用。

2.5 内部监督
监督是内部控制闭环管理中的重要一环。

在公立医院内部控制体系中，内部审计、纪检监察等部门承担着重要的监督职责。

随着多院区架构的实施，医院内部监督的延伸范围有所扩大，监督力量有待进一步增强，监督所发挥的作用需进一步强化。

多院区内部控制建设势必要求医院配齐配强监督力量，但在监督资源投入有限的情况下，还应考虑创新监督组织方式，整合各种监督力量，充分发挥各个监督主体的作用。

为保证内部控制监督效能，在强化监督检查等常规监督活动之余，应更注重更新和优化内部监督手段，采用技术方法将监督关口前移，将监督控制功能融入各项经济业务流程中。

3 公立医院多院区内部控制建设模式
多院区是公立医院运营实体的一种组织形态，多院区架构下医院各项经济活动、业务活动的性质并未发生改变，变化主要体现在组织结构、职权划分、业务流程、信息沟通等层面，医院内部控制的功能目标、作用原理及原则方法也未发生变化，原先单一院区的内部控制建设模式方法针对多院区而言仍然是适用和有效的。

多院区内部控制建设不是把单院区相关的经验做法推倒重来，而是要在原来内部控制工作的基础上进行拓展和深化。

本研究在单一院区内部控制建设常规模式的基础上，结合医院多院区内部控制的特点，以COSO 内部控制框架为理论依托，以公立医院内部控制管理相关规章为政策遵循，以多院区内部控制一体化建设为操作路径，从理论、政策、操作3个维度出发构建公立医院多院区内部控制建设模式，见图1。

3.1 理论维度
COSO内部控制理论提出，内部控制包含控制环境、控制活动、风险评估、信息与沟通、内部监督等5项要素，各要素之间是紧密联系、相互促进、密不可分的，共同构成了内部控制应用的指导性框架。

该理论在各领域内部控制建设中被广泛采用和验证，具有科学性、系统性和有效性，同样是医院内部控制政策制定和内部控制实践的主流理论。

开展多院区内部控制建设仍然要贯彻COSO内部控制的理念，对照“五要素”的逻辑和内涵，逐一建立健全各项内部控制要素，构筑起系统的内部控制闭环管理体系。

并要坚持理论和实践相结合，针对多院区运营管理的特点和实际，对具体的职责、制度、流程及措施进行深化设计、细化完善，逐步搭建医院多院区内部控制建设整体框架。

3.2 政策维度
2012年财政部颁布《行政事业单位内部控制规范（试行）》（以下简称《规范》）[6]，为广大行政事业单位提供了内部控制建设的整体思路和框架，公立医院内部控制自此进入规范化建设的轨道。

但《规范》是面向行政事业单位内部控制普遍性需求而制定的，未能体现医院内部控制的特殊性[7]。

2020年底，国家卫健委和国家中医药管理局联合颁布《公
立医院内部控制管理办法》（以下简称《办法》）[8]，这是国家层面首次直接针对公立医院的内部控制政图1　公立医院多院区内部控制建设模式
策。

《办法》在巩固落实《规范》提出的预算、收支、采购等6大经济业务控制的基础上，扩展新增了医疗、科研、教育、信息化建设等6项业务活动控制，为医院内部控制建设提供了强有力的支持。

开展多院区内部控制建设要紧扣相关政策要求，聚焦单位层面和业务层面功能目标，采取组织领导、建设实施、监督评价全链条管理，按照“管理制度化、制度流程化、流程信息化”的总体步骤，落实主要经济业务活动的关键控制点，持续提升内部控制建设的合规性、合理性。

3.3 操作维度
运营管理模式的选择事关多院区医院发展全局。

多院区医院依靠治理权力高度集中的优势，能够整合各类管理要素，实现资源均衡配置，推动医教研等核心业务协同发展，有效提升医院整体实力。

在管理实践中，多院区医院更多倾向于选择一体化管理模式，通过建立统一的管理标准，实施统一的管理程序，统筹推进各个院区协调发展[9]。

内部控制作为多院区运营管理体系的重要组成部分，不同院区间内部控制建设同样面临着统筹协调的问题。

本研究认为多院区内部控制建设要依从于医院整体运营体系，采取一体化操作路径，强调内部控制各环节同质化管理，形成统一的组织领导、风险管理、评价指标、监督机制等举措，保障多院区内部控制建设质量效果。

4 公立医院多院区内部控制一体化建设举措
根据多院区医院内部控制建设模式探索情况，为促进医院内部控制效能最大化，一体化是多院区内部控制建设的关键操作路径。

现结合实际提炼总结多院区内部控制一体化建设的相关有效举措。

4.1 一体化的内部控制组织领导
高效的组织领导是推动多院区内部控制建设的基础性条件[10]。

多院区医院要建立一体化的内部控制组织领导体系，打造统一的内部控制领导机构、工作机构、牵头部门、风险评估部门、监督评价部门，实现不同院区内部控制管理职权的有效集中，强化内部控制顶层设计和整体布局，统一制订运行规则，统一部署工作任务，统一研究重要问题。

在内部控制建设具体组织方式上，鉴于多院区医院自主建设内部控制存在建设力量薄弱，工作量庞大，专业性、系统性、科学性欠缺等现状，可以利用第三方专业力量，聘请专业咨询机构提供内部控制建设与优化服务[11]，克服自主建设的弊端，保障内部控制建设的质量。

4.2 一体化的内部控制制度流程
多院区医院要建立一体化的内部控制制度流程，全部控制活动均纳入同一制度框架，涉及不同院区的同一经济事项和业务事项应适用相同的控制制度，实施标准化控制流程，保障多院区内部控制建设的同质化。

控制制度流程修订和完善需从医院整体层面考量，符合各院区内部控制管理的实际需求，提高内部控制制度流程的有效性和可操作性。

内部控制手册是系统梳理和反映内部控制关键岗位、控制流程、风险点及风险应对措施的文件，构成了一个单位内部控制建设的依据和蓝本。

要将内部控制手册作为多院区内部控制建设的具体抓手，从严落实内部控制手册，并保持手册每年定期更新完善。

4.3 一体化的内部控制信息系统
多院区内部控制建设更加迫切需要信息系统的有力支撑，推进内部控制信息系统一体化，将各院区内部控制信息化需求列入医院信息化建设整体规划中，防止产生重复建设、条块分割、信息孤岛等问题[12]。

受内部控制信息化建设既定路径的限制，很多医院并未建立专门的内部控制信息系统，而是将控制流程和功能分散在各业务系统之中。

针对此种情况，要将主院区相关信息系统一体化拓展到多院区，确保经济业务活动的一系列关键控制点嵌入运营管理系统和电子化流程中。

有些多院区是通过合并重组的方式形成的，各院区之间的内部控制信息化存在一定的差异性，要按照一体化的控制功能目标，通过开发接口等手段打通不同院区内部控制模块、流程表单之间的壁垒，实现信息共享、互联互通[13]。

4.4 一体化的内部控制评价指标体系
内部控制评价为内部控制建设持续优化提供了明确的导向。

多院区医院要构建一体化的内部控制评价指标体系，囊括各院区内部控制建设要点，覆盖主要经济活动和业务活动领域的内部控制，反映单位层面和业务层面的内部控制要求，确保多院区内部控制评价指标的完整性和全面性。

除了内部控制评价指标的建立和遴选，还要合理选择评价方法和程序，采取量化评价方式，确保内部控制评价的可比性和科学性[14]。

通过内部控制评
价指标体系，每年定期实施评价，及时发现内部控制建设存在的不足和缺陷，给出改进意见，强化评价结果应用，以评促建，更好推动多院区内部控制体系建立健全和有效实施。

4.5 一体化的内部控制监督体系
多院区医院要指定统一的内部控制监督专责部门，内部审计部门履行经济业务类内部控制监督职责，纪检监察部门负责廉洁风险防控监督，建立相关监督制度和流程，一体化开展医院内部控制监督活动。

为壮大内部控制监督力量，要在监督部门积极履职尽责的基础上，创新监督组织形式，建立联动监督机制，根据被监督内部控制业务的不同，灵活安排各职能部门共同参与联动监督，形成监督合力[15]。

还可以考虑将内部审计等监督信息系统与各内部控制信息化模块和电子流程进行对接[16]，推动监督延伸至经济业务活动全过程，实现内部控制实时动态监督，有力提升内部控制监督效能。

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（收稿日期：2022-11-18）。