中小学生发展状况调查问卷

中小学生发展状况调查问卷
亲爱的同学:
你好!我们在开展一项中小学生发展状况的调查，真诚地邀请你来参加！以下问题都没有标准答案，你的回答也没有对错之分，请选择与你的实际情况最符合的选项。

调查所得信息与数据仅作内部研究使用，我们会做到严格保密，请放心填写。

第一部分
请在符合你实际情况的选项前打“√”。

1.你的年级: [单选题] *
○(1)四年级○(2)五年级○(3)六年级○(4)初一○(5)初二
○(6)初三○(7)高一○(8)高二○(9)高三
2.你的性别: [单选题] *
○(1)男生○(2)女生
3.你是否独生子女: [单选题] *
○(1)是○(2)否
4.你是否担任学校或班级学生干部: [单选题] *
○(1)是○(2)否
第二部分
以下说法与你是否相符，请在最符合你实际情况的选项前面打“√”。

每题只选一个答案,请不要漏答。

1.当我设立目标后，我会坚持到底。

[单选题] *
○①完全不符合○②比较不符
合
○③不确定○④比较符合○⑤完全符合
2.我一直追求目标，一个接着一个。

[单选题] *
○①完全不符合○②比较不符
合
○③不确定○④比较符合○⑤完全符合
3.我尽可能尝试不同的可能来实现目标。

[单选题] *
○①完全不符合○②比较不符
合
○③不确定○④比较符合○⑤完全符合
4.我认真地思考如何最好地实现我的计划。

[单选题] *
○①完全不符合○②比较不符
合
○③不确定○④比较符合○⑤完全符合
5.我做出所有的努力来完成目标 [单选题] *
○①完全不符合○②比较不符
合
○③不确定○④比较符合○⑤完全符合
6.当我开始一项对我很重要但几乎没机会成功的事情时，我通常会停止尝试。

[单选题] *
○①完全不符合○②比较不符
合
○③不确定○④比较符合○⑤完全符合
7.对于重要的事，我会思考是否需要投入更多的时间和努力。

[单选题] *
○①完全不符合○②比较不符
合
○③不确定○④比较符合○⑤完全符合
8.当事情不像以前那样运作时，我会寻找其他的方法完成它们。

[单选题] *
○①完全不符合○②比较不符
合
○③不确定○④比较符合○⑤完全符合
9.当事情不像平常那样运作时，我会看别人怎么做。

[单选题] *
○①完全不符合○②比较不符
合
○③不确定○④比较符合○⑤完全符合
第三部分
请根据你最近2-3周内的健康状况真实回答每个问题，在最符合你实际情况的选项前面打“√”。

每题只选一个答案,请不要漏答。

1. 我有因担忧而失眠的情况。

[单选题] *
○①完全没有○②与平时一样多○③比平时多一些○④比平时多很多
2. 我总是感到有压力。

[单选题] *
○①完全没有○②与平时一样多○③比平时多一些○④比平时多很多
3. 我做事时能集中注意力。

[单选题] *
○①完全没有○②与平时一样多○③比平时多一些○④比平时多很多
4. 我觉得自己在生活中是个有用的人。

[单选题] *
○①完全没有○②与平时一样多○③比平时多一些○④比平时多很多
5. 我能够面对自己的问题。

[单选题] *
○①完全没有○②与平时一样多○③比平时多一些○④比平时多很多
6. 我能对需要决策的事情作出决定。

[单选题] *
○①完全没有○②与平时一样多○③比平时多一些○④比平时多很多
7. 我觉得自己不能克服困难。

[单选题] *
○①完全没有○②与平时一样多○③比平时多一些○④比平时多很多
8. 总的来说，我的心情还是愉悦的。

[单选题] *
○①完全没有○②与平时一样多○③比平时多一些○④比平时多很多
9. 我能够享受日常的生活。

[单选题] *
○①完全没有○②与平时一样多○③比平时多一些○④比平时多很多
10. 我觉得心情不愉快和情绪低落。

[单选题] *
○①完全没有○②与平时一样多○③比平时多一些○④比平时多很多
11. 我对自己失去信心。

[单选题] *
○①完全没有○②与平时一样多○③比平时多一些○④比平时多很多
12. 我想到自己是一个没有价值的人。

[单选题] *
○①完全没有○②与平时一样多○③比平时多一些○④比平时多很多
第四部分
请仔细阅读下列题目，在最符合你实际情况的选项前面打“√”。

每题只选一个答案,请不要漏答。

1. 我和家人一起阅读学习。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
2. 我和家人一起做家务。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
3. 我和家人一起运动。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
4. 我和家人一起外出旅行。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
5. 我和家人一起购物。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
6. 我和家人相互分享自己的日常生活。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
7. 我和家人一起参观场馆或观赏影视。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
8. 我和家人一起走亲访友。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
9. 我和家人一起探讨家庭未来计划。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
10. 我和家人一起规划我的未来发展。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
第五部分
下面是一些关于感受的描述，判断下列描述与您真实感受相符合的程度，选择最符合你实际感受的选项。

1. 我感觉自己是自由的。

[单选题] *
○①完全不符合
○②比较不符合
○③有点不符合
○④一般
○⑤有点符合
○⑥比较符合
○⑦完全符合
2. 我感觉自己是个有能力的人。

[单选题] *
○①完全不符合
○②比较不符合
○③有点不符合
○④一般
○⑤有点符合
○⑥比较符合
○⑦完全符合
3. 我感觉到被人爱和关心着。

[单选题] *
○①完全不符合
○②比较不符合
○③有点不符合
○④一般
○⑤有点符合
○⑥比较符合
○⑦完全符合
4. 我觉得自己能力不足。

[单选题] *
○①完全不符合
○②比较不符合
○③有点不符合
○④一般
○⑤有点符合
○⑥比较符合
○⑦完全符合
5. 对于所发生的事情，我能够表达自己的观点。

[单选题] *○①完全不符合
○③有点不符合
○④一般
○⑤有点符合
○⑥比较符合
○⑦完全符合
6. 我感觉我与周围的人很有距离。

[单选题] *○①完全不符合
○②比较不符合
○③有点不符合
○④一般
○⑤有点符合
○⑥比较符合
○⑦完全符合
7. 我觉得自己很能干，很有效率。

[单选题] *○①完全不符合
○②比较不符合
○③有点不符合
○④一般
○⑤有点符合
○⑥比较符合
○⑦完全符合
8. 我觉得很有亲密感，亲近感。

[单选题] *
○②比较不符合
○③有点不符合
○④一般
○⑤有点符合
○⑥比较符合
○⑦完全符合
9. 我感到被控制且有压力。

[单选题] *
○①完全不符合
○②比较不符合
○③有点不符合
○④一般
○⑤有点符合
○⑥比较符合
○⑦完全符合
第六部分
指导语：请仔细阅读下列题目，请在最符合你实际情况的选项前面打“√”。

每题只选一个答案,请不要漏答。

1. 我和老师一起制定我的学习计划和学习目标 [单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
2. 我和老师一起参加比赛(体育、歌唱、文艺等)。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
3. 我和老师共同探讨考试失利的原因。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
4. 我们和老师参加户外活动。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
5. 我们和老师一起进行班级大扫除。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
6. 我们和老师一起设计黑板报。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
7. 我们和老师一起运动。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
8. 我们和老师一起排练节目。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
9. 我们和老师一起聚餐。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
10. 我们和老师一起参加春秋游。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
11. 我和老师一起准备班级评选材料。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
12. 我和老师合作完成一个作品。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
13. 我们和老师一起合照。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
14. 我们和老师一起做游戏。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
15. 我们和老师一起参加志愿公益活动。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
16. 我们和老师共同分享自己以前的事情。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是
17. 我们和老师一起参观(如博物馆、美术馆)。

[单选题] *
○①从不○②偶尔○③经常○④总是。