经皮肾镜PPT课件
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日肠道准备。此外，常规备皮，术前禁食水。
15
பைடு நூலகம்
建立手术通道的器械
• （1）穿刺针：一般使用
规格为18G，长25cm。
• （2）导丝：斑马导丝直
径约0.089cm，长度100145cm，或J-导丝，前端 带钩，长度稍短。
• （3）筋膜扩张鞘（外径
一般从F8开始，以F2递 增）。
16
• 2、经皮肾镜及取石钳，
19
麻醉
• 手术麻醉一般采用全麻、腰硬联合麻醉。
20
体位
• 一般采取俯卧位，腹部垫
高使腰背成一水平面，有 利于穿刺和定位。有时也 可选择侧卧位或向健侧斜 30º卧位，根据术者的操作 习惯决定。
• 常选择第11、12肋下，肩
胛下线与腋后线之间的范 围作为穿刺区域。
21
手术步骤
• 膀胱镜或者输尿管插管：选取截石位，通
32
实施效果
• 我科采用经皮肾镜手术治愈多例肾结石患
者，得到了社会各界的承认与好评，取得 良好的社会效益和经济效益。
33
谢谢大家！
34
• 术后短期放置造瘘管，可
使患者更安全。如果术后 感染或发现残余结石，造 瘘管有利于充分引流。
29
术后处理
• 1. 术中和术后应用抗生素3～5天，术中出
血多时，术后可考虑应用止血药物，现已 多数不用。发烧时及时给予退热处理。一 般术后一天恢复排气后，可以恢复饮食。
30
• 所谓“三联疗法”，指在术前半个小时，
治疗。
• 3、KUB、IVU、CT检查，了解结石大小、
位置，设计穿刺通道。
14
• 4、经皮肾镜手术存在手术失败、结石不能取净、
甚至转为开放手术的可能性，术前需和患者及家 属充分沟通。
• 5、预防性使用抗生素对每个患者都是必要的，即
使尿培养阴性，术前2小时也应常规静点抗生素。
• 6、术前常规配血2单位，防治术中出血。术前一
经皮肾镜钬激光碎石术
.
1
经皮肾镜
• 经皮肾镜技术是腔内泌尿外科手术的一个
重要部分，是现代治疗尿路结石的主要方 法之一，通过经皮肾镜术（PNL）、输尿管 镜取石术（URL）及体外冲击波碎石术 （ESWL）等综合处理方法，可以使90%以上 肾结石可以免除开放性手术。
2
概述
• 经皮肾镜取石术根据手术通道的大小，分
为标准通道手术（PNL）和微通道手术 （MPNL），通常把F24―30的通道称为标准 通道，而F12―20通道称为微通道。
3
• 微通道手术优点：创伤小、并发症少；建
立通道容易，便于学习和掌握。
• 微通道手术不足：通道小，清石碎石速度
慢；冲洗液引流不畅，会造成肾内高压， 因灌注液吸收过多引起各种并发症，如脓 毒血症等。
9
肾的供血：
• 肾动脉一般分前后两支，前支进一步分出4支，供
应肾脏的上下极和前面中部，后支供应肾脏后边 中部的剩余部分。
• 肾动脉之间缺乏吻合，因此，在前后段动脉的供
血区之间，即肾脏外侧凸缘后方1-2cm处，形成 一个无血管区，称为Brödel线。
• 通过此线建立通道能有效减少血管损伤。
10
肾脏集合系统结构
咱科有WOLF、STORZ 两套肾镜。
17
• 3、摄像系统、超声波
-气压弹道碎石机、钬 激光等。
• 4、辅助定位设备：超
声波、C形臂X光机。
18
• 5、在经皮肾镜取石过程中，灌注泵是非常
重要的器械。一般要求灌注流量 >400ml/min，压力>30cm H2O。但在实际 手术过程中，灌注流量＜300ml/min，压力 ＜30cm H2O时对肾脏的影响比较小，在一 些特殊情况下也可提高灌注泵的灌洗液压 力和流量。
• 特别强调的是，最后的治疗必须是PNL。
7
• ⒉MPNL或PNL与软镜的联合应用，能提高
治疗后的无石率。
8
肾脏的位置：
正常肾脏位于腹膜后间隙上部，T12与L2或 L3之间，于脊柱两侧呈八字分开。
• 右肾比左肾低2-3cm。 • 肾随呼吸上下移动，移动范围约3-5cm。 • 肾的冠状面与人体的冠状面向后呈30°
术中和术后3～5天应用抗生素，可同时加 入20mg速尿、5-10mg地塞米松，可能减少 患者术后返流感染、发热等并发症。其中， 速尿可增肾小球滤过压，减少尿液返流机 会，另外增加对肾脏的保护作用；地塞米 松主要用于防治毒血症，但非常规使用。
31
• 2. 术后3天多卧床。KUB或B超显示无残留
结石后，可以拔除导尿管、输尿管导管和 肾造瘘管。2周内减少活动。如果留置输尿 管双J管，手术后7天以后拔除，如果术中 输尿管内操作比较多，可以适当延长双J管 的留置时间，一般不超过3个月。
4
• 标准通道手术优点：通道大、碎石清石快，
特别是配合超声碎石的应用，可使清石速 度进一步提高。
• 不足之处：通道的建立相对复杂，手术并
发症相对较多，如出血、损伤周围脏器等。
5
• 对于选用何种通道，术者可根据经验、习
惯、患者结石大小及所具备的设备条件而 定。
• 部分文献中，微通道经皮肾镜取石术主要
一样，易切割损伤周围软组织。此外，应 注意在手术过程中，激光的光纤头应与镜 体保持一定距离，以免损坏镜头。在激光 碎石过程中，结石大部分变成粉末被冲出， 约占50%以上。
28
• 出血多时，终止手术，留
置肾造瘘管，待3～7天后 再行二期手术。肾镜无法 达到的肾盏有残余结石时， 不必勉强取，可以1～2周 后ESWL处理或用软性肾镜 进行取石碎石术。术中如 果操作鞘脱出，可沿导丝 放入肾镜，或镜下寻找原 通道放入肾镜，不成功则 需重新造瘘。
过输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管内插入 输尿管导管，以刚进入肾盂为最佳，将导 管固定在导尿管上，改俯卧位。
• 插入输尿管导管的目的是形成人为肾积水，
扩张肾盂，提高穿刺成功率。
22
穿刺
• 通过B超定位，在腋
后线到肩胛线之间 12肋缘下或11肋间 隙，穿刺方向朝向 结石或准备进入的 肾盏，30º～60º。 穿刺进入肾盂后， 可见有尿液流出， 可稍微红。
23
• 放入导丝：在C形臂
监视下，最好能够插 入输尿管腔内，能经 过结石处更好。对于 结石较大，没有积水 或结石嵌顿的患者， 导丝可能无法插于输 尿管中，一般将导丝 至少插入插入肾盂或 肾盏内5cm-10cm。
24
• 扩张：沿导丝扩张，
Fr8开始，每次增加 2～３号，保持每次扩 张深度相同。微造瘘 Fr14～Fr18即可，超 声碎石Fr20～24。留 置操作鞘和导丝。
用来治疗小于2cm的肾结石或儿童肾结石。
• 对于初学者，可以先从微通道手术开始。
6
• 对于复杂肾结石，单纯的PNL技术很难将结石取
净，常需要其他的方法联合应用。
• ⒈MPNL或PNL与ESWL联合应用，称为“三明治”
疗法，先通过经皮肾镜最大程度清除结石，对于 难以处理的肾盏结石，行SWL治疗，SWL治疗后 再次行经皮肾镜取石，即“PNL+SWL+PNL”。
• 肾脏集合系统分为肾盂、肾大盏、肾小盏。 • 肾大盏有上中下三组，三组汇合成肾盂。 • 在肾脏中部肾小盏分为前后两组，经皮肾镜手术
通常选择朝向后外侧的盏口建立通道。
• 在目标肾盏的选择上，一定要以肾脏造影显示的
具体解剖形状为依据。
11
手术适应症
• 大于2cm的肾结石。 • SWL治疗失败的小于2cm的肾结石。 • 有症状的肾盏憩室结石。 • 嵌顿性的输尿管上段结石。
12
禁忌症
• 未纠正的全身出血性疾病。 • 严重心肺功能障碍、高血压、糖尿病。 • 严重的脊柱畸形。 • 极度肥胖患者。 • 结石合并未治愈的肾结核。 • 合并严重泌尿系感染者。
13
术前准备
• 1、完善各种常规检查，全面评估患者全身
状况及重要器官功能，有异常的术前积极 纠正。
• 2、常规尿培养，指导术前、术后的抗感染
25
碎石
• 有激光碎石、气压弹道超声及气压弹道
联合超声。
26
• 气压弹道碎石时，灌注流量和压力应足够
大，以将结石冲出来。气压弹道碎石中变 粉末的结石只占10%，90%的结石需在碎 石后用钳子取出。
• 超声碎石的优点是能将结石吸出体外，显
著减少了取石时间。
27
• 由于激光具有切割作用，与气压弹道碎石
15
பைடு நூலகம்
建立手术通道的器械
• （1）穿刺针：一般使用
规格为18G，长25cm。
• （2）导丝：斑马导丝直
径约0.089cm，长度100145cm，或J-导丝，前端 带钩，长度稍短。
• （3）筋膜扩张鞘（外径
一般从F8开始，以F2递 增）。
16
• 2、经皮肾镜及取石钳，
19
麻醉
• 手术麻醉一般采用全麻、腰硬联合麻醉。
20
体位
• 一般采取俯卧位，腹部垫
高使腰背成一水平面，有 利于穿刺和定位。有时也 可选择侧卧位或向健侧斜 30º卧位，根据术者的操作 习惯决定。
• 常选择第11、12肋下，肩
胛下线与腋后线之间的范 围作为穿刺区域。
21
手术步骤
• 膀胱镜或者输尿管插管：选取截石位，通
32
实施效果
• 我科采用经皮肾镜手术治愈多例肾结石患
者，得到了社会各界的承认与好评，取得 良好的社会效益和经济效益。
33
谢谢大家！
34
• 术后短期放置造瘘管，可
使患者更安全。如果术后 感染或发现残余结石，造 瘘管有利于充分引流。
29
术后处理
• 1. 术中和术后应用抗生素3～5天，术中出
血多时，术后可考虑应用止血药物，现已 多数不用。发烧时及时给予退热处理。一 般术后一天恢复排气后，可以恢复饮食。
30
• 所谓“三联疗法”，指在术前半个小时，
治疗。
• 3、KUB、IVU、CT检查，了解结石大小、
位置，设计穿刺通道。
14
• 4、经皮肾镜手术存在手术失败、结石不能取净、
甚至转为开放手术的可能性，术前需和患者及家 属充分沟通。
• 5、预防性使用抗生素对每个患者都是必要的，即
使尿培养阴性，术前2小时也应常规静点抗生素。
• 6、术前常规配血2单位，防治术中出血。术前一
经皮肾镜钬激光碎石术
.
1
经皮肾镜
• 经皮肾镜技术是腔内泌尿外科手术的一个
重要部分，是现代治疗尿路结石的主要方 法之一，通过经皮肾镜术（PNL）、输尿管 镜取石术（URL）及体外冲击波碎石术 （ESWL）等综合处理方法，可以使90%以上 肾结石可以免除开放性手术。
2
概述
• 经皮肾镜取石术根据手术通道的大小，分
为标准通道手术（PNL）和微通道手术 （MPNL），通常把F24―30的通道称为标准 通道，而F12―20通道称为微通道。
3
• 微通道手术优点：创伤小、并发症少；建
立通道容易，便于学习和掌握。
• 微通道手术不足：通道小，清石碎石速度
慢；冲洗液引流不畅，会造成肾内高压， 因灌注液吸收过多引起各种并发症，如脓 毒血症等。
9
肾的供血：
• 肾动脉一般分前后两支，前支进一步分出4支，供
应肾脏的上下极和前面中部，后支供应肾脏后边 中部的剩余部分。
• 肾动脉之间缺乏吻合，因此，在前后段动脉的供
血区之间，即肾脏外侧凸缘后方1-2cm处，形成 一个无血管区，称为Brödel线。
• 通过此线建立通道能有效减少血管损伤。
10
肾脏集合系统结构
咱科有WOLF、STORZ 两套肾镜。
17
• 3、摄像系统、超声波
-气压弹道碎石机、钬 激光等。
• 4、辅助定位设备：超
声波、C形臂X光机。
18
• 5、在经皮肾镜取石过程中，灌注泵是非常
重要的器械。一般要求灌注流量 >400ml/min，压力>30cm H2O。但在实际 手术过程中，灌注流量＜300ml/min，压力 ＜30cm H2O时对肾脏的影响比较小，在一 些特殊情况下也可提高灌注泵的灌洗液压 力和流量。
• 特别强调的是，最后的治疗必须是PNL。
7
• ⒉MPNL或PNL与软镜的联合应用，能提高
治疗后的无石率。
8
肾脏的位置：
正常肾脏位于腹膜后间隙上部，T12与L2或 L3之间，于脊柱两侧呈八字分开。
• 右肾比左肾低2-3cm。 • 肾随呼吸上下移动，移动范围约3-5cm。 • 肾的冠状面与人体的冠状面向后呈30°
术中和术后3～5天应用抗生素，可同时加 入20mg速尿、5-10mg地塞米松，可能减少 患者术后返流感染、发热等并发症。其中， 速尿可增肾小球滤过压，减少尿液返流机 会，另外增加对肾脏的保护作用；地塞米 松主要用于防治毒血症，但非常规使用。
31
• 2. 术后3天多卧床。KUB或B超显示无残留
结石后，可以拔除导尿管、输尿管导管和 肾造瘘管。2周内减少活动。如果留置输尿 管双J管，手术后7天以后拔除，如果术中 输尿管内操作比较多，可以适当延长双J管 的留置时间，一般不超过3个月。
4
• 标准通道手术优点：通道大、碎石清石快，
特别是配合超声碎石的应用，可使清石速 度进一步提高。
• 不足之处：通道的建立相对复杂，手术并
发症相对较多，如出血、损伤周围脏器等。
5
• 对于选用何种通道，术者可根据经验、习
惯、患者结石大小及所具备的设备条件而 定。
• 部分文献中，微通道经皮肾镜取石术主要
一样，易切割损伤周围软组织。此外，应 注意在手术过程中，激光的光纤头应与镜 体保持一定距离，以免损坏镜头。在激光 碎石过程中，结石大部分变成粉末被冲出， 约占50%以上。
28
• 出血多时，终止手术，留
置肾造瘘管，待3～7天后 再行二期手术。肾镜无法 达到的肾盏有残余结石时， 不必勉强取，可以1～2周 后ESWL处理或用软性肾镜 进行取石碎石术。术中如 果操作鞘脱出，可沿导丝 放入肾镜，或镜下寻找原 通道放入肾镜，不成功则 需重新造瘘。
过输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管内插入 输尿管导管，以刚进入肾盂为最佳，将导 管固定在导尿管上，改俯卧位。
• 插入输尿管导管的目的是形成人为肾积水，
扩张肾盂，提高穿刺成功率。
22
穿刺
• 通过B超定位，在腋
后线到肩胛线之间 12肋缘下或11肋间 隙，穿刺方向朝向 结石或准备进入的 肾盏，30º～60º。 穿刺进入肾盂后， 可见有尿液流出， 可稍微红。
23
• 放入导丝：在C形臂
监视下，最好能够插 入输尿管腔内，能经 过结石处更好。对于 结石较大，没有积水 或结石嵌顿的患者， 导丝可能无法插于输 尿管中，一般将导丝 至少插入插入肾盂或 肾盏内5cm-10cm。
24
• 扩张：沿导丝扩张，
Fr8开始，每次增加 2～３号，保持每次扩 张深度相同。微造瘘 Fr14～Fr18即可，超 声碎石Fr20～24。留 置操作鞘和导丝。
用来治疗小于2cm的肾结石或儿童肾结石。
• 对于初学者，可以先从微通道手术开始。
6
• 对于复杂肾结石，单纯的PNL技术很难将结石取
净，常需要其他的方法联合应用。
• ⒈MPNL或PNL与ESWL联合应用，称为“三明治”
疗法，先通过经皮肾镜最大程度清除结石，对于 难以处理的肾盏结石，行SWL治疗，SWL治疗后 再次行经皮肾镜取石，即“PNL+SWL+PNL”。
• 肾脏集合系统分为肾盂、肾大盏、肾小盏。 • 肾大盏有上中下三组，三组汇合成肾盂。 • 在肾脏中部肾小盏分为前后两组，经皮肾镜手术
通常选择朝向后外侧的盏口建立通道。
• 在目标肾盏的选择上，一定要以肾脏造影显示的
具体解剖形状为依据。
11
手术适应症
• 大于2cm的肾结石。 • SWL治疗失败的小于2cm的肾结石。 • 有症状的肾盏憩室结石。 • 嵌顿性的输尿管上段结石。
12
禁忌症
• 未纠正的全身出血性疾病。 • 严重心肺功能障碍、高血压、糖尿病。 • 严重的脊柱畸形。 • 极度肥胖患者。 • 结石合并未治愈的肾结核。 • 合并严重泌尿系感染者。
13
术前准备
• 1、完善各种常规检查，全面评估患者全身
状况及重要器官功能，有异常的术前积极 纠正。
• 2、常规尿培养，指导术前、术后的抗感染
25
碎石
• 有激光碎石、气压弹道超声及气压弹道
联合超声。
26
• 气压弹道碎石时，灌注流量和压力应足够
大，以将结石冲出来。气压弹道碎石中变 粉末的结石只占10%，90%的结石需在碎 石后用钳子取出。
• 超声碎石的优点是能将结石吸出体外，显
著减少了取石时间。
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• 由于激光具有切割作用，与气压弹道碎石