身体状态评估调查问卷模板

尊敬的参与者：
您好！为了更好地了解您的身体状况，为您提供更精准的健康服务，我们特设计此问卷。

本问卷旨在收集您的健康状况、生活习惯、运动频率等信息，所有数据仅用于科学研究，严格保密。

请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 姓名：（可选填）
2. 性别：□ 男□ 女
3. 年龄：____岁
4. 职业：____
5. 联系方式：（可选填）
二、健康状况
6. 您目前是否患有以下疾病？请选择所有适用的选项。

□ 冠心病
□ 高血压
□ 关节炎
□ 糖尿病
□ 肺炎
□ 其他（请说明）：____
7. 您最近一次体检结果是否正常？□ 是□ 否
8. 您是否经常感到身体不适、疲劳、睡眠不好、食欲不振或头痛？□ 是□ 否
三、生活习惯
9. 您每天睡眠时间大约是多少？____小时
10. 您的作息时间是否规律？□ 很规律□ 偶尔不规律□ 不规律
11. 您是否经常发脾气、生气？□ 是□ 偶尔□ 从不
12. 您是否经常参加体育锻炼？□ 是□ 否
13. 您每周参加体育锻炼的次数大约是几次？____次
14. 您每次体育锻炼的时间大约是多久？____分钟
15. 您参加体育锻炼的主要目的是什么？
□ 防病治病
□ 减肥、健美
□ 提高运动能力
□ 减轻压力、调节情绪
□ 社交
□ 其他（请说明）：____
四、饮食与营养
16. 您是否挑食？□ 是□ 否
17. 您的饮食习惯如何？□ 健康均衡□ 偏食□ 不规律
18. 您每天摄入的水分是否充足？□ 是□ 否
19. 您是否关注自己的营养摄入？□ 是□ 否
五、心理健康
20. 您是否经常感到焦虑、抑郁或情绪低落？□ 是□ 否
21. 您是否有自我调节情绪的能力？□ 是□ 否
22. 您是否愿意与他人分享自己的心理状况？□ 是□ 否
六、其他
23. 您认为影响您身体状况的主要因素有哪些？（可多选）
□ 工作压力
□ 生活习惯
□ 饮食营养
□ 运动锻炼
□ 环境因素
□ 其他（请说明）：____
24. 您希望从哪些方面得到健康帮助？（可多选）
□ 健康知识普及
□ 运动指导
□ 饮食建议
□ 心理咨询
□ 其他（请说明）：____
感谢您参与本次问卷调查！祝您身体健康、生活愉快！。