指动脉转位吻合在断指再植中的临床研究

指动脉转位吻合在断指再植中的临床研究
肖春来; 鲍根强; 张国辉; 王泉; 李华
【期刊名称】《《河北医药》》
【年(卷),期】2019(041)014
【总页数】4页(P2186-2188,2192)
【关键词】断指; 转位吻合; 损伤平面; 指动脉; 显微外科修复
【作者】肖春来; 鲍根强; 张国辉; 王泉; 李华
【作者单位】053000 河北省衡水市哈励逊国际和平医院手足外科
【正文语种】中文
【中图分类】R658.1
在手部外伤中，手指离断是比较常见的，受伤机制多种多样，如锐器伤，挤压伤，旋转撕脱伤等[1]。

手指离断中指动脉缺损也较为多见，需血管移植，且损伤程度大，不易再植成活，或者再植后短期内出现血管痉挛、血管栓塞等血管危象导致再植手指再坏死，导致再植失败。

随着显微外科技术的不断发展，我国断指再植水平远高于其他国家，并且在一些特殊类型断指中取得优异成果，如指尖再植、幼儿末节撕脱性再植、多指再植，同一手指多阶段再植等[2-4]。

国外学者Beris等[5]对于血管缺损的断指再植采用血管移植的方法治疗，可取手背或前臂较细的静脉移植修复缺损动脉，此方法动静脉存在差别，吻合时由于管径不匹配，缝合困难，并且易出现吻合口血栓，导致再植失败。

孟长安等[6]采用邻指指动脉转位修复断指再
植，由于指动脉缺损严重，或近端指动脉血液压力不足，他们选择邻指指动脉转位吻合离断手指远端指动脉，此方法血管管径基本一致，吻合方便，成活率高，但牺牲了健指的一侧指动脉，会对健指造成影响，甚至破坏健指血运，造成坏死可能。

因此我们必须提高自身的技术水平，改善再植方法，选择一种简单，创伤小的方法，提高断指再植的成活率，迫在眉睫。

本研究采用同指指动脉转位吻合，创伤小，血管管径合适，吻合方便，可以节省时间，有利于再植成活。

我院2015年9月至2016年10月应用同指指动脉转位吻合显微外科技术进行血管缺损性断指再植30例，报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料 30例断指患者，其中男21例，女9例；年龄23～50岁；受伤原因：挤压伤20例，旋转撕脱伤6例，电锯伤4例；全部为完全离断患者。

1.2 治疗方法
1.2.1 清创、内固定、修复肌腱的一般操作：患者入院后完善术前常规检查及术前准备。

手术一般采用臂丛神经阻滞或指神经阻滞麻醉，在气囊止血带充气下进行。

创面用0.9%氯化钠溶液、双氧水、0.9%氯化钠溶液、碘伏、0.9%氯化钠溶液进
行反复浸泡和冲洗，先肉眼下清创，清除可以看到的异物及坏死组织，再显微镜下彻底清创，务必做到清除异物、坏死及无活性组织。

在注意保护指神经及指动脉的情况下，尽量使伤口清洁而整齐，更有利于断指再植成活[7]。

彻底清创后指骨骨
折断端可以达到复位的直接复位，对于骨质缺损的将端端咬整齐，便于骨折复位及血管吻合，用克氏针或钛针贯穿固定或交叉固定，保证骨折固定的牢固，本人认为尽量避免钛板固定，缩短手术时间[8]，为血管吻合赢得时间，尽早恢复离断手指
血液供应，提高再植成活率，而且可以避免血管床的破坏，避免血管出现痉挛、栓塞，影响血管成活率。

肌腱断端清创整齐后用3-0肌腱缝合线缝合，尽量缝合牢固，并且肌腱表面要尽量光滑，避免术后出现肌腱粘连，影响再植手指功能。

1.2.2 显微镜下操作：在显微镜下，找到离断的血管及神经，再次清创。

将动脉解剖游离至正常组织，吻合口处清除血管内血栓及血管外膜，尽量修剪到正常血管，或接近正常血管，避免吻合后出现吻合口缩窄及血栓。

由于离断手指损伤较重，而且两侧指动脉位于不同损伤平面，同时两侧指动脉都伴有缺损，无法直接吻合，可采取将损伤平面较远的近端指动脉断端转位吻合损伤平面较近的远端指动脉断端的方法，达到吻合成功，断指成活的治疗效果，吻合过程在显微镜下进行，需术者及助手配合默契，一般采用10-0无损伤缝合线，吻合血管过程中动作一定要轻柔，助手要充分暴露需要吻合的血管两断端，尽量将血管更大范围的暴露给术者，并且吻合口尽量纵行，助手保证血管在无张力下缝合，避免缝合线脱落，缩短血吻合时间，保证血管吻合质量[9]；边吻合血管边用肝素盐水冲洗吻合口，避免形成血栓，吻合过程中，要调整后血管张力，过紧易出现血管痉挛。

在吻合静脉时应尽量多吻合一些静脉，保证充分的血液回流，避免离断手指出现肿胀，造成血管受压，出现恶性循环，导致再植失败，手指坏死。

神经一般采用外膜缝合方法端端吻合，对于指神经缺损者可采用废指指神经吻合，若无废弃手指，应尽量修复优势侧指神经，尽量避免破坏健指指神经。

1.2.3 伴有皮肤及软组织缺损的治疗：对于有皮肤缺损的患者，可根据皮肤缺损的位置及范围，决定选择何种皮瓣来修复创面，一般选择简单、成活率高的皮瓣覆盖创面，可以行交腹皮瓣，皮瓣可以随意设计，并且成活率高，对手部血管影响几乎为零，利于再植手指血液回流。

对于指腹皮肤缺损，可以选择邻指皮瓣修复覆盖创面，患者痛苦小，术后体位舒服，对再植影响小；对于同时伴有手背皮肤缺损的可选择游离皮瓣，不仅可以覆盖创面，还可以将手背静脉重建，利于血液回流，有利于再植成活。

1.2.4 术后处理：术后石膏固定患手于屈曲位，卧床7～10 d，常规抗感染、抗痉挛、抗凝血、促进骨折愈合、吸氧、烤灯治疗，还要注意观察患者术后疼痛情况，
及时缓解疼痛，避免由疼痛引起一系列心理反应，导致血管危象[10,11]。

在此期
间注意观察手指红白反应，皮温，颜色，注意预防血管危象的发生，一旦出现血管危象，要根据动脉危象还是静脉危象分析原因，血管危象还要注意是血管痉挛还是血管栓塞，血管痉挛可以通过应用血管扩张及解痉药物治疗，使血管痉挛得到改善，此类血管危象容易处理，并且处理后效果较满意，因此要尽早发现，避免再植手指坏死；而血管栓塞导致的血管危象难处理，一般通过血管溶栓药物治疗，比如尿激酶，如果血管血栓形成早期，给予尿激酶治疗，血栓溶解，血管再通，血管危象可解除，但一般发现血管栓塞，基本都是中后期，血栓不易溶解，再通率极低，因此血管栓塞一旦出现，处理难度大，后果严重，直接导致再植手指坏死[12]。

在卧床期间注意观察患者全身及下肢情况，尤其是年龄较大者，要检测凝血情况，避免出现其他脏器的出血，对于不适合抗凝患者要注意预防下肢静脉血栓出现，避免造成严重并发症，患者再植情况稳定后要注重功能锻炼，有利于再植术后功能恢复，术后4周拆除石膏，进行主动及被动功能锻炼[13]。

在可以忍受疼痛的情况下先进行被动锻炼，使克氏针未固定的手指各关节尽量练到位，再同时配合主动锻炼，避免出现手指僵直，影响日后各关节活动情况；每月复查X线，根据复查X线情况，
尽早将克氏针固定的关节减少，利于手指各关节功能锻炼，带骨折愈合基本愈合后，取出内固定，加强患者功能锻炼，必要时可由康复科指导患者功能锻炼；对于肌腱及关节粘连者，再医师指导下关节活动度仍无改善者，可给予手术松解，尽量恢复患者手指被动，尤其是主动活动度。

1.3 评定标准根据断指再植功能评定标准[14]评定，评价标准包括:运动功能(拇指，20 分;其余指，20分;共计 40分)、日常生活运动(共计 20分)、感觉恢复(共计 20分)、血液循环状态(共计 10分)、外观(共计 20分)、恢复工作情况(共计 10 分)6 项，总分 80～100 分为优，60～79 分为良，40～59 分为差，<40 分为劣。

2 结果
2.1 断指再植成活情况 30例断指中28例一期成活，2例术后由于软组织损伤严重出现感染致使血管栓塞出现坏死，成活率93%。

见表1。

表1 断指再植成活情况例(%)性别成活坏死男(n=21)20(95.2)1(4.8)女
(n=9)8(88.9)1(11.1)
2.2 术后随访情况
2.2.1 术后随访6个月至1年，各断指与健侧比较无变细萎缩，外观良好，感觉良好，冬天无需特殊保暖，关节活动度可达健侧85%，能完成日常生产活动。

优22例，良5例，差1例，优良率96%。

见表2。

2.2.2 术后随访6个月至1年，两点辨别觉、末节活动度。

见表3。

表2 断指再植优良率指(%)性别优良差男(n=20)17(85.0)3(15.0)0女
(n=8)5(62.5)2(25.0)1(12.5)
表3 不同性别两点辨别觉、未节活动度比较
性别两点辨别觉(mm)末节活动度(°)男(n=20)7.02±0.2161.46±2.64女
(n=8)7.18±0.1759.15±0.71
3 讨论
断指再植在日常生活中发生率很高，而且多见于青年人，断指再植失败不仅给他们手部功能带来影响，而且会对他们精神上产生巨大影响[15]。

因此我们应尽量提高青年人断指再植成活率，尽量避免手指残缺，本研究旨在探讨血管缺损性断指再植的一种新方法，再植成活后手指外形可，甲板生长良好，感觉恢复良好，基本满足日常生产劳动，给患者带来巨大益处。

3.1 不同损伤平面血管缺损性断指的损伤特点此类断指一般多受到钝性外力或旋转撕脱伤造成，手指损伤平面较大，骨质损伤严重程度不等，一般不位于关节处，对于骨质无缺损的，我们一般不做短缩处理，恢复骨折力线；也有一部分患者损伤位于关节处，因为关节相当重要，一般也不做短缩处理，尽量保留关节。

此类损伤
一般手指掌背侧损伤较重，侧方损伤较轻。

动脉损伤一般为肌层断裂形成串珠性损伤，可伴有内膜及外膜剥脱，血管缺损；而且两侧指动脉损伤一般不位于同一损伤平面，两侧指动脉可修剪后转位吻合，达到再植成活目的。

静脉损伤一般手指掌背侧损伤较重，侧方损伤较轻，可在侧方找到合适静脉直接吻合，不必移植血管。

3.2 此手术要点此类血管缺损性断指再植，骨质断裂不严重者一般保留长度，碎
裂严重者可适当短缩，涉及关节的尽量暴力关节，为日后保留功能提供保障。

由于此类损伤两侧指动脉一般不位于同一损伤平面，将两侧指动脉修剪至正常位置后，同侧指动脉一般会伴有缺损，无法直接吻合，一般会考虑静脉移植，本研究采用损伤平面较远的近端指动脉转位与损伤平面较近的对侧远端指动脉吻合，一般血管长度可以直接吻合，避免静脉移植，有效减少血管痉挛及栓塞的发生率，再植成活率高。

静脉一般选择侧方静脉，由于背侧损伤较重，静脉损伤也较重，避免出现静脉危象，侧方静脉直接吻合，避免痉挛及栓塞，而且要尽量多吻合静脉，保证静脉回流。

此类患者血管损伤严重，范围广，易出现血管危象，坏死率高[16] ；指神经
一般损伤较重，常伴有缺损，对于无缺损者给予直接吻合，缺损者可利用废弃的神经或前臂皮神经移植修复，达到恢复末端感觉的目的。

对于断指再植患者，需要以高水平的显微外科技术来保证。

由于不同损伤平面的断指再植创伤较大，即使手术修复成功，术后修复成功率和手指功能恢复情况也会受到一定程度的影响，要最大限度的降低功能受限的影响。

目前重建血管结构是决定断指再植成活率的关键因素。

目前对于血管缺损性断指再植，一般采用短缩指骨直接吻合、静脉移植、邻指动脉转位的方法治疗。

其手术方法各有利弊，短缩指骨者，由于对指骨进行了大量短缩，一般会在不同程度上影响手指功能，对于关节融合者其功能受限尤为严重。

静脉移植手术，一般不需要短缩指骨，手指功能可以最大限度的得意保留，但是移植的静脉由于血管本身原因，易受到很多因素影响出现血管痉挛，况且与指动脉管径存在不同，而且需要吻合两个吻合口，使血管发生痉挛及
栓塞的风险加大，术后成活率降低。

对于邻指动脉转位的手术方法，其血管管径相符，而且血管质量好，不易发生血管痉挛及栓塞，术后成活率高，但是其手术创伤较大，需要术前准备较多，必须确定转位一侧指动脉后，另一次指动脉满足健指的血液供应，一旦出现健指坏死，其后果不堪设想。

因此一种既创伤小，又成活率高的手术方法迫切需要。

3.3 本研究优缺点本研究方法采用同指一侧指动脉转位吻合另一侧指动脉的方法
可就地取材，避免浪费，将损伤平面较远的指动脉与损伤平面较近的指动脉或将损伤平面较近的指动脉与损伤平面较远的指动脉转位直接吻合，不必采用静脉移植，既减少了对其他部位不必要的创伤，又可以不影响断指再植术后的静脉回流，而且此手术方法只有一个吻合口，降低了吻合口痉挛、栓塞出现血管危象的概率，提高了再植成活率，而且可以有效减少显微镜下操作，特别对于一些显微基础不佳的术者来说，少吻合一个吻合口，可以有效缩短较长的手术时间，并且同一手指两动脉管径相吻合，管壁弹性较好，显微操作更顺畅，又可以缩短显微镜下操作时间。

手术时间缩短相对应的麻醉时间及相关设备使用时间也随之缩短，可以降低手术费用相关费用，为患者节约不少资金，减轻患者经济负担；少一个吻合口所用手术缝合线及显微镜时间减少，也可以为患者节约一部分费用，总体时间缩短，患者所经受的痛苦减少，达到双赢；本研究可以向基层医院推广，基层医院显微外科水平有限，此方法可以减少显微操作，不必静脉移植，并且静脉吻合要比动脉吻合复杂，易出现吻合口栓塞不通，此方法有效解决了此类问题，可以
在基层医院广泛推广，患者可以不出市或县在家门口把病治好，避免转诊带来一系列麻烦，还可以减少患者各项费用。

本研究结果表明此方法治疗断指再植成功率较高，而且术后随访患者对手术满意度高，外形较健侧无明显萎缩，感觉基本满足日常生活生产需要，断指再植成功不仅仅是追求成活，外形美观，更重要的是功能，如果成活手指美而不实用，关节活动度差，患者工作、学习、生活时，不能为之所
用，甚至影响患者其他手指活动，那还不如再植失败对患者有益[17]，本研究断指手指活动功能基本达到患者要求；此手术方法简单有效，创伤小，手术时间短，住院期间花费小，可以应用临床，为断指再植提供一种有效可行的手术方法。

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