侧脑室肿瘤切除术操作规范

侧脑室肿瘤切除术操作规范
【适应症】
侧脑室肿瘤，包括起源于侧脑室各结构(包括脉络丛、脉络体和室管膜)、向侧脑室内发展的肿瘤,肿瘤的大部分位于侧脑室内。

【禁忌症】
1、全身情况不能耐受手术者。

2、肿瘤累及脑干，颈内动脉和下丘脑等重要神经和血管结构，手术应慎重考虑。

3、病人及家属拒绝手术者。

【手术前准备】
1、影像学检查：ＣＴ及ＭＲＩ可以明确肿瘤的位置、大小、中线结构的移位及脑积水等;ＭＲＩ的三维成像则更好地显示肿瘤与周围结构的关系，以利决定手术入路。

脑血管造影能够了解肿瘤血供，有利于手术中出血控制。

2、药物准备：术前有营养不良，水电解质紊乱，应予以积极纠正。

3、患者颅内压增高明显时可先行脑室穿刺引流，以缓解颅内高压，减少脑组织水肿，便于手术的顺利进行。

【操作方法及程序】
1、经额叶皮层入路:当肿瘤位于侧脑室额角或侧脑室前体部时,常采用该入路,在优势半球,该手术入路可能导致语言功能障碍,如失语症等。

1）麻醉与体位：手术在全麻下进行。

患者取仰卧位，上半身
抬高15o～20 o。

头位略向对侧偏15 o～30 o。

2）常规消毒铺巾。

皮层切口位于额中回。

皮瓣翻向前，从颅骨外板分离。

钻1孔，铣刀铣下骨瓣。

悬吊硬膜，并用湿敷料防止硬膜干燥。

十字剪开硬膜，充分利用脑池或脑沟以减少切开皮质进入侧脑室,尽量按白质纤维行走方向设计皮质的切口,尽量避免牵扯或压迫脑室周围白质。

切开皮层后，脑压板不宜放置过深，牵拉过重，否则易导致内囊膝部和丘脑的损伤。

3）肿瘤切除：切除肿瘤时，肿瘤周边以棉片保护，同时用棉片堵住室间孔，防止血液流入脑室系统。

如果肿瘤体积较小，可逐步剥离肿瘤，看清肿瘤的供血动脉后，将其电凝切断，可以将其完整切除. 如果肿瘤很大，可先做瘤内分块切除，待肿瘤的体积缩小后，再寻找肿瘤的供血动脉，将其电凝切断，然后将包膜完整切除。

切勿将体积较大的肿瘤勉强完整切除。

肿瘤切除后应尽可能处理肿瘤基底的供应血管，还应注意尽量保护好给脑室壁和丘脑供血的脉络膜前后动脉及其分支。

4）肿瘤切除后，电凝术野中可见的脉络丛，以减少术后脑脊液的分泌，防止术后脑水肿的发生。

5）关颅前除去术中用于压迫止血的明胶海绵，防止术后发热。

同时，使用加有抗生素的生理盐水或乳酸化的林格氏液反复冲洗血凝块或残留血液直至澄清无色为止，37度的温水能够避免术中冲洗时发生寒战，彻底冲洗也可以防止术后脑室炎和脑膜刺激症状。

必要时可放置脑室外引流。

6）术中给予抗癫痫药物。

如放置外引流管，应预防性应用抗生素。

使用弹力袜，鼓励病人尽早下床活动防止下肢静脉血栓
形成。

抗癫痫药物持续3－6个月，如有癫痫病史者则需延长。

2、经颞叶皮层入路:包括经颞中回皮层入路和颞叶前部切除术,该手术入路适用于侧脑室颞角和侧脑室三角区向颞角发展的肿瘤,该手术入路的优点在于较容易达到肿瘤及其供血动脉脉络膜前动脉。

颞叶前部切除术颞叶切除范围包括颞极后3 -5ｃｍ的颞中回和颞下回。

1）麻醉与体位：手术在全麻下进行。

患者取仰卧或侧卧位。

2）余同上。

3、经颞顶皮层入路:位于侧脑室三角区的肿瘤,可采取该手术入路。

其唯一的优点是距肿瘤最近,但可出现较明显的神经功能障碍,而且该手术入路往往出血较多。

目前临床上采用该入路者甚少。

4、经枕叶皮层入路:由于该手术入路可导致视觉功能丧失, 现已少用。

只有当肿瘤较大,位于枕角,血供不丰富,且术前已有同向偏盲时,才考虑该手术入路。

5、经顶枕入路：该手术入路适用于侧脑室三角区、侧脑室后体部的肿瘤。

一般不会造成视放射的损害和感觉性语言功能障碍, 正对肿瘤表面，对脑组织的破坏小，能够优先处理脉络丛后动脉. 适合于大型肿瘤。

缺点是术后可能发生同向偏盲。

1）麻醉与体位：手术在全麻下进行。

患者取侧卧位。

2）皮层切口在大脑纵裂旁侧3－4cm，中央沟后方1cm至顶枕沟纵向切开顶叶4-5cm长，直达侧脑室三角区。

应避免损伤角
回和缘上回。

3）余同上。

6、经胼胝体手术入路:这一手术入路具有脑组织损伤小、更直接等优点,即使在没有脑积水的情况下也比较容易进入侧脑室,而且能够早期处理脉络膜后动脉,因此特别适用于由脉络膜后动脉供血的肿瘤。

主要适用于侧脑室额角、侧脑室体部及侧脑室三角区前部的肿瘤。

1）麻醉与体位：手术在全麻下进行。

患者取仰卧位，上半身抬高15o～20 o。

2）常规消毒铺巾。

皮层切口位于冠状缝前额部切口, 皮瓣翻向前，从颅骨外板分离。

中线钻2孔，铣刀铣下骨瓣。

悬吊硬膜，应暴露上矢状窦,弧形剪开硬膜，翻向上矢状窦，沿纵裂依次暴露扣带回和胼胝体,胼胝体可供切开的部位位于膝部和体部的前2/3,损伤压部可能产生严重的后遗症,胼胝体切口长约2 .0～2 .5ｃｍ。

位于优势半球侧脑室肿瘤,可采用对侧大脑半球与大脑镰之间的间隙经胼胝体行肿瘤切除,从而避免了因优势半球脑组织的过度牵拉和部分桥静脉的切断所致的神经功能障碍。

因胼胝体被切开可能导致的胼胝体失连接综合征(ｄｉｓｃｏｎｎｅｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ),文献报导不一,但总的说来,即使出现,临床症状亦较轻,恢复也较快。

报导较多的为术后短暂性的缄默症。

3）余同上。

7、经扣带回手术入路:当肿瘤位于侧脑室侧壁,或肿瘤在侧脑室内向
上发展以及肿瘤侵犯扣带回或肿瘤发生于扣带回时, 经胼胝体手术入路行肿瘤全切除受到一定的限制。

为此,Ｙａｓａｒｇｉｌ和Ｔｏｍｉｎａｇａ等提出经扣带回手术入路,切开一侧扣带回不会导致严重的神经功能障碍。

手术取冠状切口或一侧额顶部“Ｕ”形切口,从大脑纵裂进入,达扣带回,在扣带回的前部分切开扣带回,切口长约 2 5ｃｍ,然后达到侧脑室行肿瘤切除。

Ｔｏｍｉｎａｇａ等认为,这一手术入路的缺点为可能出现扣带回周围动脉的损伤。

【注意事项】
(1)选择最佳的手术入路:术前应对患者的影像学资料(包括ＣＴ、ＭＲＩ及血管造影等)进行全面的研究,了解肿瘤的大小、位置、血液供应以及有无脑积水等。

一个满意的手术入路应达到以下效果:①对肿瘤的暴露好,经非功能区造瘘的脑皮层血管要少,易达到肿瘤的主体和基底部;②能早期暴露并处理肿瘤的供血动脉.
(2) 深静脉系统与脑室的解剖关系密切,其手术学意义大于脑室内的供应动脉,皮层静脉损伤、深部静脉血栓形成是术后产生神经功能缺失的重要原因。

大脑内静脉和大静脉的损伤可能引起间脑水肿,出现精神症状、昏迷高热、心动过速、呼吸急促、瞳孔缩小、肢体僵直等症状,甚至死亡。

在切除室间孔附近的肿瘤时,防止损伤大脑内静脉和附近的深静脉。

术中先行瘤内切除,待肿瘤缩小后再切除瘤壁,有利于保护瘤周围和脑室壁的神经血管。

显露和牵引皮层时，动作要轻柔。

在打通室间孔时注意勿损伤丘纹静脉。

(3)术中使用棉片保护好四周,避免血液流入脑室系统。

应用双极电凝
彻底止血,避免再出血。

术后彻底止血并反复用生理盐水冲洗术野,至流出液变清。

脑室内尽量不使用止血纱布或明胶海绵止血,以免堵塞脑脊液循环通路引起脑积水。

(4)电灼切除术野中的脉络丛,以减少术后脑脊液的分泌量.
(5)硬脑膜要严密缝合,术后放置引流管作脑室外引流,使含血的脑室液及时引流到颅外,对减少术后血肿及因血性脑脊液的刺激所致发热有一定帮助。

引流管一般放置2～3ｄ后拔除,放置过久易引起颅内感染。

(6) 由于大多数的侧脑室肿瘤属于良性或低度恶性,侧脑室肿瘤应尽可能地做到全切,术中打通室间孔,恢复脑脊液的正常循环。

但是对于肿瘤范围较广,手术操作困难、脑水肿较严重者,则不应盲目地追求全切,以免引起术后严重的功能障碍,对于此类肿瘤只能进行部分或大部分切除再行去骨瓣减压。

术后行全脑放疗或行立体定向放射外科治疗。

【并发症】
(1)病灶性的神经功能障碍:主要由于侧脑室肿瘤对周围结构侵犯和压迫以及手术对脑组织的损伤所致,包括运动、感觉语言及视觉功能障碍。

(2)硬脑膜下血肿和积液:主要由于较大的肿瘤被切除以及脑积水被解除,使颅内压突然降低所致。

Ｔａｎａｋａ报导约40%的侧脑室肿
瘤患者手术后可出现硬脑膜下积液,其中11%的患者因症状明显需要行引流手术。

(3)癫痫:多见于经皮层-脑室手术入路行侧脑室肿瘤切除术的患者,文献报导经皮层-脑室手术入路致癫痫的发生率为29%～70%,癫痫一旦发生,应行抗癫痫治疗。

(4)脑积水:术前脑积水往往由于脑脊液循环通路受阻和脑脊液的过渡分泌所致,为此, Ｃｅｄｚｉｃｈ等建议在行肿瘤切除前先行脑室分流或脑室外引流。

术后脑积水多因肿瘤切除不彻底以及脑室内积血等原因而出现,对这类患者,一旦有颅内高压的临床表现,应行脑室分流术。