患者自费项目知情同意书
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患者自费项目知情同意书
XXX
使用自费药品/材料/诊疗项目知情同意书
姓名：住院号：床号：科室：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品／材料／诊疗项目等费用，不属于或者部分不属于医保、公费医疗等报销范围，此种药品／材料／诊疗项目等费用须由患者个人承担。
有关此种药品／材料／诊疗项目等需要患者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知。
患方可以选择是否使用此种药品／材料／诊疗项目。
签署时间
项目名称
（包括包房间费）
患者意见患者或授权委托人
（填写同意或不同意）或法定监护人签名
护士签名。