防范患者跌倒工作手册内容

坪山新区人民医院
跌倒预防报告处理制度
（2012年修订）
▲指引：本制度结合我院情况有修订。

一、跌倒预防制度
1、跌倒风险评估
所有患者入院或转入时，均应进行跌倒风险评估，对于65岁以上、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等有跌倒高危因素的患者，启用《跌倒护理单》（见《临床护理文书规范》）。

跌倒风险使用《Morse跌倒风险评估量表》进行风险评估。

▲指引：①所有患者入院或转入时，必须按照《Morse跌倒风险评估量表》进行风险评估，将评分结果记入首次护理评估中。

②护理部根据广东省卫生厅《临床护理文书规范》中的《跌倒护理单》，制定了我院《跌倒评估及
护理工作指引单》。

③护理组长或护士长应通过查房评估审核管床护士对跌倒评估及护理措施的有效性，并记录在护理
记录单上。

（1）对跌倒风险评估总分≥45分的高危患者，首次评估后每天评估一次，并记录在护理记录单上。

总分≤24分或住院期间未发生跌倒事件者，暂不需要持续评估；其他患者视具体情况进行评估，发生跌倒事件，应重新评估并记录。

（2）入院时对所有患者及家属进行预防知识教育，做好防范措施预防跌倒发生。

▲指引：①各科室均要在患者入院时，进行防跌倒宣教。

②科室必须有预防跌倒知识宣教内容。

③对于跌倒风险评估≥24分、≤45分的患者，视具体情况进行评估。

（3）对跌倒风险评估总分≥45者，佩戴手腕带进行识别，在患者床头悬挂“防跌倒”警示牌。

每日进行跌倒风险评估，有针对性地落实各项预防跌倒措施。

将患者列入交接班重点，班班交接。

（4）维持病室环境安全
①保持地面干爽。

定时擦拭地面，定时检查床边、洗手盆、厕所及浴室地面保持干爽。

用湿拖把拖地时，在潮湿处放置防滑标识。

破损或不平的地面需要立即维修。

②保持行人通道通畅。

椅子、床、床头柜、物品按规定放置，不要妨碍通道。

患者的鞋需整齐放在床边，勿妨碍通道。

医疗仪器的电线需卷放好，以免松散垂在地上，绊倒患者。

保持足够的照明。

厕所、走廊转角有足够的照明设备。

③正确选择家具及保持良好的功能。

选用较重及重心较低的家具，减少翻到或翻侧机会。

选
用有轮的家具，必须附有良好的刹制功能。

选用合适高度的床及椅，如有缺损，需尽快维修。

常用之物就近摆放，便于患者取用。

④厕所或浴室装有手柄，并定期检查扶手的稳固性。

浴室地面使用防滑垫或铺防滑地砖，保持地面干燥。

厕所浴室的开关在近房间的门口。

2、安全提供医护程序
（1）入院即日向患者及家人介绍入院须知及病室安全守则，请家人自备患者需使用用品，如眼镜、合适的鞋、助行器。

（2）安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。

（3）选用合适的坐椅，需要时加上安全带。

（4）扶挡患者前，先评估及选用安全扶抱法。

（5）远送患者时需加安全带及床上床栏。

（6）患者“呼叫器”响时，尽快作出回应。

（7）指导陪护者提供正确的陪护方法。

（8）适当使用床边护栏，必要时使用约束带或专人看护。

二、跌倒报告处理制度
1、获知患者发生跌倒时，护士应立即赶到现场，安抚患者，初步评估伤情和病情，简要了解事件发生经过，通知经管医师或值班医生，并协助医生进行诊治。

2、护士在护理记录单上详细记录患者跌倒情况，包括发生时间、地点、原因、伤情及病情评估，处理经过及结果等。

3、患者发生跌倒后，医护人员应将情况告知家属，必要时来院观察、确认。

对于不需要做特殊处理的患者，根据情况继续观察；对严重损伤患者，需严密观察，积极治疗，同时做好患者和家属的安抚工作。

4、患者发生跌倒后，当班护士或管床责任护士应向护士长报告，并填写《护理安全不良事件报告单》，24h内提交护理部。

5、护士长要组织本科室护理人员分析讨论，对跌倒患者再次进行评估，必要时组织护理查房或请护理会诊。

6、护理部、护理质量管理委员对发生跌倒的事件进行根本原因分析，补充改进并落实预防跌倒的措施。

坪山新区人民医院
跌倒护理工作指引
操作流程要点说明
上报及整改流程
1、事件发生后，由管床护士或当班护士上报护士长、科主任，并填写《护理安全不良事件报告单》。

2、护士长在事件发生24小时内口头或电话上报护理部。

3、护士长及时对事件发生经过进行调查，组织科内讨论，分析事件发生原因及提出改进意见，并以书面形式在一周内上交护理部。

4、由护理质量管理委员会下设的护理安全不良事件鉴定小组对事件进行讨论，提交处理或整改意见，造成不良影响的，应做好有关善后工作。

5、护士长对事件发生原因、影响因素及管理等各环节认真分析，确定根本原因，及时制定改进措施，并跟踪改进措施落实情况，定期对病区护理安全情况分析研讨，对工作中薄弱环节制定相关的防范措施。

6、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定据实、及时上报，有意隐瞒，事后经发现者，交由护理安全不良事件小组讨论，给予处理。

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坪山新区人民医院
跌倒评估及相应护理对策工作指引
评估内容相应的护理对策
坪山新区人民医院
易致跌倒高危风险用药评估及跌倒发生时间指引
使用镇静、抗惊厥、安眠、抗抑郁、降压药、降糖药、心血管药、利尿药、轻泻药等药物都会增加病人跌倒的几率，造成患者神志模糊、延缓反应时间、步伐不稳、体位性低血压、认知功能减退、心律不齐，护士们应引起重视，提高警觉。

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跌倒评估及护理工作指引单
（2012年修改）
日期所有入院或由转入的患者，必须按《Morse跌倒风险评估量表》进行跌
倒风险评估，并将评估结果记录于护理记录单中。

时间
评估项目（Morse跌倒风险评估量表）
患者曾跌倒没有=0 有=25
超过一个医学诊断没有=0 有=15
使用助行器具
没有需要=0 完全卧床=0 护士扶持=0 拐杖/手杖=15 四角叉=15 依扶家具=15
静脉输入没有=0 有=20
步态
正常=0
卧床=0
轮椅代步=0
软弱及不稳定=10 失调及不平衡=20
精神状态
了解自己的能力=0 忘记自己的限制=15
评估与护理记录要求：
1、首次评估跌倒风险总分≤24分或住院期间未发生跌倒者：暂不需要持续评估，可根据患者的病情变化、精神状态、用药性质等进行动态评估，并做好安全宣教工作。

2、首次评估跌倒风险总分≥45分的高危患者，首次评估后每天评估一次跌倒，实施相应的防跌倒护理措施。

3、跌倒风险评估≥24分，≤45分的患者，视具体情况进行评估。

坪山新区人民医院
约束护理工作指引单
（2012年修改）
温度
有无水肿皮肤完整性
安全背心呼吸节律呼吸困难呼吸频率
评估意见
不需要使用约束
使用约束
采取相应护理措施
护理措施
适用于约束患者。

根据评估结果选择相应的护理措施，记录在“护理记
录单”的空白栏内并实施。

1、告知患者/家属/陪人约束的目的、
部位、时间、并发症及配合事项，签
订知情同意书
2、至少2h松解约束带一次，时间为
15-30min，并协助患者翻身活动
3、约束带必须系活结
4、使用约束带时肢体处于功能位
5、密切观察约束部位的皮肤颜色、血
液循环。

发现异常随时松解，以保证
患者安全
6、使用约束背心/约束衣时，观察患
者的呼吸和面色，防止发生窒息
评估与护理记录要求：
1、本指引单适用范围：跌倒高危风险评估后存在躁动不安、精神异常、自伤、伤人、不合作的患者。

2、评估及记录时机：评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态、需约束部位皮肤和四肢循环；如有特殊情况随时记录；无特殊情况每2-8h观察记录一次。

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约束带使用工作指引
（2012年度修改）
操作流程要点说明
评估
1、患者年龄、意识、活动能力等情况
2、全身和约束部位皮肤情况
3、患者/家属心理状况，对使用约束带的认知和接受程度1、约束只能作为保护患者安全、保证治疗的方法
2、极度消瘦、局部血液循环障碍的患者，应准备柔软的保护垫，加强内层保护
告知
1、患者/家属约束的目的、时间和方法
2、与家属签订知情同意书 准备
1、 约束工具、棉垫等
2、 患者 观察与记录 1、观察并记录患者的一般状况，局部皮肤、肢体末端循环情况及约束效果 2、询问患者感受
3、记录约束原因、部位、起止和间隔时
间 4、发生与约束相关并发症的症状及处理措施和效果 约束工具只能在短期内使用
1、约束的种类：肩部约束、膝部约束、手腕/踝部约束等。

约束的工具有约束带、约束背心和约束衣
2、为生活不能自理的患者更换尿布或协助排大小便
1、约束带必须系成活结，松紧度以患者活动时肢体不易脱出、不影响血液循环为宜。

2、固定约束带于病床缘或床头（肩约束）或座椅上（约束背心）
3、约束带不能系在床栏上，防止放下床栏时损伤患者
实施
1、将患者肢体摆放于功能位
2、以棉垫包裹约束部位
3、套约束带于约束部位
4、固定约束带
5、检查患者肢体活动程度与范围，以及约束具的松紧度
6、调整约束带
7、交代约束后的注意事项 1、15-30min 巡视患者一次，约束带2h 松解一次，间歇15-30min 2、翻身或搬动患者时，应松解约束带 3、松解约束时，加强看护，放置意外发生
4、使用约束衣或约束背心时，观察患者的呼吸和面色
5、观察末端循环情况：皮肤颜色、稳定、动脉搏动、毛细血管充盈时间、水肿等。

遇约束部位皮肤苍白、紫绀、麻木、刺痛、冰冷时，应立即放松约束带，必要时行局部按摩。

一评
对新入院或转入患者进行跌倒风险评估
二挂
根据跌倒风险评估结果，
合理悬挂跌倒风险警示牌
三拉
拉起床栏
防跌六步 口诀
坪山新区人民医院
指导家属/陪人辅助患者行走时发生头晕等异常情况的护理一、侧面辅助行走
四降
睡床高低要适当，
从床垫面至地板
高度45-48cm
五放
放置呼叫铃在
患者床头或伸
手可及的位置
六教
做好患者及家属/陪
人防跌倒的健康宣教
二、背面辅助行走。