踝关节扭伤及软骨损伤的诊断及判断

踝关节扭伤及软骨损伤的诊断及判断
昨天为大家分析了踝关节扭伤和距骨软骨损伤的特点，同时我们把踝关节周围的韧带组织比喻成老黄牛，相信很多人都能够轻松理解这几个结构的关系了，今天我们就系统的看看如何诊断踝关节扭伤以及距骨软骨损伤，也就是在想办法让老黄牛站起来之前，先判断他的伤情，比较适合专业医生的交流或者医学生学习，感兴趣的朋友也可以看看，我已经用出我的洪荒之力来尽量解释了。

今天的主要议题：外侧踝关节扭伤和距骨软骨损伤的诊断和分级：
1.外侧踝关节扭伤的诊断：
外侧踝关节扭伤的诊断有赖于渥太华足踝准则(Ottawa Ankle Rules,OAR)。

首先通过OAR排除踝关节骨折的诊断，如诊断有困难，则行X线摄片检查。

OAR包括踝和中足两个解剖部位，骨压痛和负重行走两个检查项目：
1) 损伤后踝部疼痛，且伴有下面3 项之一者应行踝部X 线检查：
a.外踝尖或腓骨远端6cm范围内有压痛( 图1A区) ；
b.内踝尖或胫骨远端6cm范围内有压痛( 图lB 区)
c.受伤后无法完全负重行走。

伤后即刻至在急诊室时患肢不能自行站立步行4 步以上( 不论有无跛行) 。

2) 扭伤后中足疼痛，且伴有下面3 项之一者应行足部X 线检查：
a.第5 跖骨基底部压痛( 图lC 区) ；
b.足舟骨压痛( 图lD 区) ；
c.受伤后无法完全负重行走。

伤后即刻至在急诊室时患肢不能自行站立步行4 步以上( 不论有无跛行) 。

见图1。

宋医生提示：以上的诊断方法比较适合急性扭伤后的判断，而且主要是徒手检查，不借助辅助检查，如X光，所以是非常实用和有意义的，参照以上方法做体格检查后如果排除了骨折，那就主要考虑韧带和软组织的问题了，但一般情况下，如果到了正常的医疗机构，最好还是要做相应的X线检查，因为我们知道，有一些损伤是比较隐蔽的，另外X线可以比较全面的评估关节的大体情况，必要的时候我们还需要做一些特殊的X线检查，以便为了更好的判断，比如：双侧的X线用作两侧对比，负重或者应力位的X线检查，以判断是否存在功能性问题，如下胫腓联合的损伤或者踝关节功能性不稳。

2.外侧踝关节扭伤的分级：
I级：轻度扭伤而韧带未断裂；
II级：中度扭伤或韧带部分撕裂；
III级：重度扭伤或韧带完全撕裂。

宋医生提示：虽然很多文献上都提到了这个分级方法，但是其实这个方法并不是很科学以及实用，这种分类方法没有量化，各个分级之间的界限并不是特别明显，尤其是1和2级，另外就是这个分级方
法主要适用于MRI评估，但也并不十分全面，只能为临床的诊断和治疗提供一个参考。

3.慢性踝关节不稳定的列入和排除标准[17]：
1) 列入标准：
a. 有一次典型的踝关节扭伤病史，且由此而导致了炎症和踝关节运动障碍。

首次扭伤时间距检查时≥12个月。

最近一次扭伤时间距检查时≥3个月；
b. 有≥两次“打软腿”的现象发生和/或反复发生的踝关节扭伤和/或有踝关节不稳定的感觉，但为导致踝关节扭伤；
c. 患者自述的踝关节不稳定须经有效的问卷调查确定（如：踝关节不稳定指数、坎伯兰踝关节不稳定性工具，功能性踝关节不稳定性鉴定表等），此外如果涉及研究问题，则还需测定踝关节不稳定的程度（可使用足踝功能量表或足踝结果评分表等）
2) 排除标准：
a. 有踝部骨骼肌肉结构（包括骨、韧带和/或神经）的外科手术史；
b. 有踝关节骨折史
c. 检查时3个月内有踝关节急性损伤病史（扭伤、拉伤或骨折）
宋医生提示：很多人看到这里会产生一个错觉，认为骨折和韧带损伤是两件事，要么有韧带损伤要么有骨折，但其实这两个损伤经常相伴随的，只是我们需要确定患者的主要症状或者问题是由哪一个引起的，针对主要问题进行诊断和治疗，这是一个重要的诊疗思路，就好比是我们之前比喻的老黄牛拉车的问题，老黄牛本来好好拉着车，但是因为地上有一个大坑，出现了车的侧翻，这时候有可能老黄牛的缰绳断裂同时车上的其他配件也会折断甚至老黄牛自己也会摔跤，但这时候我们就要判断哪一个问题是最主要的，哪一个问题需要优先处理，如果车都散架了，还想着先处理缰绳那就不科学了，首先应该把车子和老黄牛的结构调整好，车子该修的修，老黄牛拉到合适的位置，这些结构确定没有问题了，再把相应的缰绳等东西固定好，按这个顺序去处理就不会出现大的问题，如果倒过来就会遇到很多问题。

4.距骨软骨损伤的诊断：
MRI是目前距骨软骨损伤的无创检查中最有效的办法，踝部成像可见T2影像信号增高、T1影像信号减低。

T2信号增高提示有距骨水肿和出血，T1信号减低提示有距骨正常解剖结构的破坏[5]。

Golditz 等人用MRI T2成像技术观察踝关节的早期软骨缺损情况，显示随着踝关节缺损程度的增高，平均T2值会显著增加，这表明关节软骨的水合作用增强，因此T2值的增加可以视为早期软骨损伤的一种标志[8]。

但并不是所有的距骨软骨损伤都能被MRI检测出来，此时诊断距骨软骨损伤则有赖于关节镜下的检查。

宋医生提示：目前踝关节软骨损伤的诊断最主要依靠的手段还是MRI,具有较高的敏感性和准确性，同时他的诊断水平与机器的分辨率以及技师的水平具有非常大的关系，有朋友说，宋医生，你瞎说吧，为啥有医生看了我的X线检查就知道我软骨损伤了呢？好了，那我就只能告诉你，你很不幸，你的软骨损伤很严重，刚刚前面提到，MRI
是一种敏感性和准确性最高的无创检查，他可以发现比较小或者局限的损伤，很多在X线上还不是很明显的损伤都可以看得出来，而一旦在X线上都已经很明显的损伤往往都是已经出现了距骨的骨软骨损伤，也就是不仅仅是软骨面损伤了，他相邻的软骨下骨甚至骨组织都已经受到了损伤，通俗一点讲，轻度的软骨损伤就像是距骨这个老黄牛的内伤一样，通过MRI可以比较早的发现，而等老黄牛已经出现明显的外伤或者外在表现的损伤的时候，说明已经很严重了，这个时候普通的X线就已经发现了。

因此在出现了反复踝关节扭伤后需要进行全面详细的评估，对距骨软骨损伤程度的判断会直接影响手术方式的选择。

5.距骨软骨损伤的分级：
基于MRI诊断的距骨软骨损伤分级可类比膝关节软骨损伤：
I级：仅有骨水肿；
II级：出现骨水肿和海绵状嵌塞；
III级：伴有微骨折，通过软骨下骨板进展至骨软骨骨折；
其中第III级就是实际意义上的OCD[7]。

宋医生提示：这个分级评估和我们前面讨论的内容比较一致，在X线上这个分级的1级和2级可能看不到异常或者不明显，只有进展到了3级在X线上才能比较明显的看得出来，但是X线对于范围以及程度的判断又不够精准，因此在评估骨软骨损伤方面还是要依靠MRI。