住院病历书写模板范文

住院病历书写模板范文
一、一般项目。

姓名：[具体姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]
婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]
职业：[例如：教师、工人、程序员等]
籍贯：[籍贯地址]
现住址：[详细居住地址]
入院日期：[年/月/日]
记录日期：[年/月/日]
病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]
二、主诉。

这得好好说说，就是我为啥来住院啦。

我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。

这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。

三、现病史。

（一）发病情况。

刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。

然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。

（二）病情发展。

过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。

而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。

这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。

（三）伴随症状。

这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。

也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。

（四）诊疗经过。

我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。

结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。

然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。

四、既往史。

（一）既往健康状况。

以前我身体还算不错的，就像一辆保养得还可以的小汽车，偶尔有点小毛病，但都不严重。

我很少生病，感冒啥的一年也难得有一次，就算得了吃点药就好了，就像一阵小风吹过，很快就恢复正常了。

（二）疾病史。

不过呢，我以前得过[具体疾病名称，例如“阑尾炎”]，那时候可把我疼得够呛，就像肚子里有个小炸弹爆炸了一样。

后来做了手术，就把那个“捣蛋鬼”给拿掉了，从那以后就没再犯过。

（三）预防接种史。

我小时候啊，那些该打的预防针可一个都没落下，就像一个听话的小战士，接受各种防御装备的武装。

像什么卡介苗、乙肝疫苗之类的，都按时打了，所以我觉得自己的身体应该有一定的抵抗力的，谁知道这次被这个怪病给缠上了呢。

（四）过敏史。

说起过敏啊，我对[过敏的物质，例如“花粉”]过敏。

一到春天，那些花啊草啊都开了的时候，我就像个胆小的小老鼠一样，得躲得远远的。

要是不小心接触到了，那可不得了，身上就会起好多小红疙瘩，又痒又难受，就像有无数只小蚂蚁在身上爬一样。

五、个人史。

（一）出生地及居留地。

我出生在[出生地名称]，那是个很美的地方，就像一个世外桃源。

后来我就一直在[现居住地名称]生活，这里也很不错，有我的家人和朋友，还有我熟悉的一切。

（二）生活习惯及嗜好。

我平时生活还算规律的，就像一个小闹钟一样。

每天早上[起床时间]就起床了，晚上[睡觉时间]左右就睡觉。

不过我有个小嗜好，就是喜欢抽烟，一天得抽[X]根烟呢，就像烟是我的小伙伴一样，现在想想这个小伙伴可能也不是什么好东西，说不定还和我这次生病有关系呢。

我偶尔也会喝点酒，但是不多，就像小酌怡情那种。

（三）职业与工作条件。

我是个[职业名称]，我的工作环境还可以，不是那种特别恶劣的。

但是有时候也得加班，就像被工作这个小怪兽追赶一样，得赶紧把任务完成。

不过我觉得我的工作压力也不是特别大，还能承受得住，至少以前是这样的，这次生病之后我得重新考虑一下这个工作和健康的关系了。

（四）冶游史。

这个嘛，我可是个正经人，没有什么冶游史哦。

我就一直好好地和家人朋友在一起，过着平淡又幸福的生活。

六、婚育史。

我[已婚/未婚等情况]。

如果是已婚的话，我结婚已经有[X]年了。

我的爱人身体还不错，我们感情也很好，就像一对甜蜜的小鸳鸯。

我们有[X]个孩子，孩子也都很健康，就像茁壮成长的小树苗。

七、家族史。

我的家族里啊，大部分人身体都还可以。

不过我爷爷有[家族性疾病名称，例如“高血压”]，就像家族里的一个小阴影一样。

我爸爸也有点血压偏高的情况，但是通过吃药控制得还不错。

我妈妈身体倒是很健康，像个活力满满的小太阳。

我就担心这个家族的小毛病会不会也遗传到我身上呢，现在看来还真有可能。

八、体格检查。

（一）生命体征。

体温：[具体数值]℃，就像身体里的小火炉，温度有点高，不知道是不是身体在和病魔战斗的信号呢。

脉搏：[具体数值]次/分，感觉脉搏跳得有点快，就像在敲着急促的小鼓。

呼吸：[具体数值]次/分，喘气还是不太顺畅，每一次呼吸都像是在爬山一样艰难。

血压：[具体数值]mmHg，这个血压数值好像也有点不太正常，就像身体里的血压小卫士有点失控了。

（二）一般状况。

我看起来有点虚弱，就像一棵被暴风雨吹打过的小树苗。

精神状态也不是很好，有点萎靡不振的，没有平时那种活力了。

我的面色有点苍白，就像一张白纸一样，可能是身体里的血都被这个病给吓住了，不敢好好工作了。

（三）头颈部。

头部没啥特别的，就是感觉有点晕乎乎的，就像脑袋里进了一团雾。

眼睛看起来有点无神，就像两颗失去光泽的小星星。

耳朵听力还正常，鼻子也通气，嘴巴里也没有什么溃疡之类的。

脖子呢，没有摸到肿大的淋巴结，就像一条平静的小河，没有什么异常的凸起。

（四）胸部。

胸部这里就是我最难受的地方啦。

胸廓看起来正常，但是一按就疼，就像按在一个受伤的小动物身上一样。

肺部听诊的时候，医生说能听到[具体听诊结果，例如“一些啰音，就像小风吹过树叶的沙沙声，但是不应该出现在正常的肺部”]。

心脏听诊呢，心跳的声音有点快，而且还有点杂音，就像一个小乐队演奏的时候出了点小差错。

（五）腹部。

腹部比较柔软，没有摸到硬块之类的东西，就像一个柔软的小枕头。

不过我还是觉得有点不舒服，可能是身体整体不舒服的一种连带反应吧。

肝脏和脾脏也没有肿大，就像两个乖巧的小器官，没有捣乱。

（六）脊柱四肢。

脊柱没啥问题，挺直得像一棵小松树。

四肢呢，感觉有点无力，就像面条一样软绵绵的，可能是因为生病没什么力气了吧。

手脚也没有水肿的情况，就像正常的手脚一样，只是没什么力气。

（七）神经系统。

神经系统检查的时候，我的意识很清楚，就像一个清醒的小侦探。

但是感觉反应有点慢，就像脑子生锈了一样。

医生让我做一些简单的动作，我都能完成，但是没有平时那么敏捷了，就像一个小机器人电量不足了一样。

九、辅助检查。

目前我就做了[之前提到的检查名称]，但是结果还没有完全出来呢。

我就像在等待一个神秘的宣判一样，心里七上八下的，希望结果不要太糟糕。

十、初步诊断。

医生初步怀疑我是[诊断名称，例如“冠心病”]，就像给我的病取了个小名字一样。

不过还得等进一步的检查结果出来才能确定呢，我现在就像在黑暗中摸索，希望能早点找到光明，知道自己到底得了什么病，然后把这个病魔给打败。