浅谈对子宫肌瘤患者的治疗心得

浅谈对子宫肌瘤患者的治疗心得
子宫肌瘤发病率随年龄增长而增高，多见于30～50岁妇女。

子宫肌瘤可生长在子宫体部，
也可生长在子宫颈部。

子宫肌瘤90％以上生长于子宫体部，仅少数(4％～8％)发生于子宫颈。

根据肌瘤所在子宫肌壁的部位不同可分为壁间、浆膜下、黏膜下及阔韧带内肌瘤。

【治疗原则】
治疗原则应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤的大小等情况全面考虑。

1.无症状子宫肌瘤小于3个月妊娠大小，可每3～6个月复查一次。

若40岁以上出血量多或
有不规则出血，应做诊刮排除恶变。

2.药物治疗药物治疗的依据为子宫肌瘤系性激素依赖性肿瘤，采用拈抗性激素的药物可有效
地抑制肌瘤的生长。

(1)雄激素：用以对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于子宫，使肌层及血管平滑肌收缩，减少出血。

并使近绝经期患者提早绝经。

常用药物有甲睾酮5mg，2次/d，舌下含服，每月
用药20日。

经期时肌内注射每日25mg，连续3日，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。

(2)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)：可抑制垂体卵巢功能，有效地降低雌激素水平，使
肌瘤逐渐缩小，月经量减少或闭经，血红蛋白上升，从而纠正贫血状态。

应用国产GnRH-
a(丙氨瑞林)每日150μg，皮下注射，卵泡期开始给药，或布舍瑞林滴鼻，3次/d，每次300μg
或长效GnRH-a，如醋酸亮丙瑞林3.75mg，每月1次，戈舍瑞林3.6mg，每月1次，连续3～
6个月。

不良反应为低雌激素症状，如潮热、出汗、头晕等症状，但很少有因此而停药者。

对肝肾功能无影响，如用药不超过6个月，对血脂和骨质无影响。

但停止治疗后，肌瘤又长大。

(3)三苯氧胺(tamoxifen，TAM)：为抗雌激素药物，治疗子宫肌瘤可用10mg，2次/d，连续服3～6个月，使用后月经量明显减少，肌瘤也能缩小，但停药后肌瘤又逐渐增大。

不良反应与LHRH类似物相似。

(4)米非司酮：用法为每日l0mg，连续服用3～6个月，不良反应有轻微的低雌激素血症的症状，如潮热、关节轻微不适等。

个别患者有时有血清氨基转移酶暂时升高，停药后降至正常。

3.手术治疗
(1)子宫切除术：适用于绝经前妇女、肌瘤大、出血症状严重者。

手术疗效肯定，不会复发。

(2)肌瘤切除术：对年轻、需要保留生育能力的妇女可采用。

为减少术中出血及缩小手术范围，尤其接近输卵管口的肌瘤，在术前应用GnRH-a治疗1个疗程，使肌瘤缩小后再行手术。

(3)宫腔镜：对小型黏膜下肌瘤可应用宫腔镜下肌瘤切除术。

【病情观察】
主要观察患者月经周期、月经量，有无膀胱直肠压迫症状，有无贫血等症状。

【病历记录】
1.门诊病历的书写询问并记录患者的症状，包括月经史、腹块、压迫症状、白带增多、腰酸、腰腹坠胀、生育史等。

对所进行的检查，尤其是阴道双合诊和三合诊必须详细描述，包括肿
块的大小，质地，活动性，压痛等，这些对临床诊断非常重要。

对B超结果也需清楚写明。

2.住院病历的书写除常规告诉患者手术和麻醉的风险外，子宫肌瘤的手术方法有多种多样，
对于希望保留子宫、仅行肌瘤切除的患者，必须强调在肌瘤切除手术失败的情况下，做好子
宫切除的准备，对这一点患者必须同意并签字。

同时必须告知患者如果进行保留子宫的手术，子宫肌瘤复发的可能性非常大，可能需要行第2次手术。

这些也应当在病历中写明。

【注意事项】
1.医患沟通
(1)很多妇女把子宫作为女性的一种象征而拒绝行子宫切除术，即使在临床上切除手术困难很大，仍然要求只行肌瘤切除，对于这种患者必须事先告知手术风险，尤其强调在肌瘤切除手
术失败的情况下，必须做好子宫切除的思想准备，否则临床医师不能贸然手术。

以免带来不
必要的医疗纠纷。

(2)一般对于年龄大于45岁的患者手术建议行子宫全切或次全切。

对于年龄小于45岁或者有生育要求的患者可以考虑行子宫肌瘤切除，当然还需要结合肌瘤数目大小来决定。

如果患者
强烈要求保留子宫则必须告知子宫肌瘤复发的可能性非常大，有第二次手术的可能，让患者
自己来权衡利弊，做出决定。

(3)对于希望生育的子宫肌瘤患者，在手术前需要向患者说明虽然保留了子宫，但是如果肌瘤较大，手术创面累及了子宫内膜也可能影响患者的生育能力，医师无法保证在子宫肌瘤手术
后患者就能够正常生育。

这一点希望患者能够理解。

同时由于行肌瘤切除术后的瘢痕子宫随
着妊娠月份的增大有子宫破裂的危险，尤其是行多个子宫肌瘤切除术的患者，这一点也必须
告知患者。

2.经验指导
(1)近年来子宫肌瘤的发病率在升高，这主要与人们生活水平的提高，对自己健康的重视有关，许多没有症状的患者只是因为到医院普查才发观自己患有子宫肌瘤的，因此一般建议对30
岁以上的妇女每年进行妇科体检，以期早日发现、早期治疗。

(2)子宫肌瘤的诊断一般没有太大的困难，B超是最简单也是效果最好的检查手段，临床上对
于怀疑有子宫肌瘤的患者必须行B超检查。

(3)由于子宫肌瘤是良性病变，而且与雌激素水平密切相关，因此对于围绝经期妇女如果患者的症状不明显，一般不建议手术，因为肌瘤可能随着激素水平的下降而缩小，除非造成严重
的症状、药物无法控制或者肌瘤较大、估计缩小可能性较小、或者出现并发症时才考虑手术。

如有不规则的流血，就应该及时就医。

(4)根据子宫肌瘤生长的部位可以选择不同的手术方式。

对于黏膜下肌瘤可以采取经阴道肌瘤切除手术或子宫切除术，浆膜下或肌壁间肌瘤可以采取腹腔镜下肌瘤摘除术或子宫切除术。

(5)当然，子宫肌瘤的治疗同样要采取个性化治疗，根据患者的年龄。

对生育的需要，肌瘤生长的部位、数目而采取不同的治疗方式，不能一概而论。

(6)定期随访，一般2～3个月检查一次，包括妇查及B超检查。

发现少腹胀痛，阴道排液增
多和不规则阴道出血应立即就诊，往往有变性可能。

尤其在绝经期前后更应积极随访，预防
恶变。

参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999，1802-1825.
[2]郎景和.子宫肌瘤剔除术154例临床分析.中华妇产科学杂志,1984，19（2）：78.。