腹主动脉解剖及病理课件

临床表现和诊断
CT 扫描
腹主动脉解剖及病理
临床表现和诊断
DSA
• CT的补充 • 植入前评价 • 使用有刻度导管—瘤颈长度,动脉瘤长度 • 多角度提供主动脉造影照片 • 观察入路血管. • 确定头端主动脉成角,尾端主动脉颈位置,
及腹腔干位置和肋间动脉位置
腹主动脉解剖及病理
临床表现和诊断 DSA
u破裂的aaa在美国死亡率排名第13位前几年统计破裂结果腹主动脉解剖及病理破裂性aaa外科急诊手术大部分包含腹膜后血肿任由破裂将导致必然的死亡血液动力学稳定或不稳定即刻显像超声或ct目的异常解剖学结构例如马蹄形肾主动脉后肾静脉临床表现临床表现和诊断腹主动脉解剖及病理安全无创可以广泛应用快捷经济的准确率90腹部的超声检查normallongitudinalaxial临床表现和诊断腹主动脉解剖及病理成像金标准定位双侧肾动脉及其与taa起始处的关系在肾动脉下垂直平面上测管腔直径测量瘤颈长度观察成角钙化及有无血栓确定远端锚定区并且表现其特征可以观察评估入路血管的情况缺点
Aneurysm-related Death in "High Risk" Patients with Un repaired >5.5 cm AAA
Death in %
60 50 40 30
23-29%
20 10
0
2-5 years
35-55%
10 years
腹主动脉解剖及病理
治疗
血管腔内治疗 开放手术治疗 腹主动脉解剖及病理
J Vasc Surg 2003;37:285-92
治疗
EVAR 1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术 死亡率 择期手术比例：1-2% 破裂比率：15-20%
并发症 20-30%
再次介入治疗 10-15%
终身随访
腹主动脉解剖及病理
J Vasc Surg 2005;42:1-10
腹主动脉解剖及病理
Treatment
The “High-Risk” Patient
Natural history of “high risk” patients with UNREPAIRED > 5.5-cm AAA 23-29% aneurysm-related death in 2-5 yrs 35-55% aneurysm-related death in 10 yrs
腹主动脉解剖及病理
自然病程
AAA的自然进程：扩张和破裂 80%以上的小动脉瘤都会增长 增长方式是不可预见，而且断断续续的。 （例如，停止-发展） 过去的增长不能预计未来的增长
50%病人由于其他原因死亡（大部为心血管疾病） 50%病人死于动脉瘤破裂
腹主动脉解剖及病理
自然病程
破裂风险
破裂危险的估计（每年） 4.0-5.4 cm 5.5-6.4 cm 6.5-6.9 cm 7.0-7.9 cm 8.0 cm
Normal
longitudinal 腹主动脉解剖及病理
axial
诊断---CT
成像金标准 定位双侧肾动脉及其与TAA起始处的关系 在肾动脉下垂直平面上测管腔直径 测量瘤颈长度 观察成角,钙化及有无血栓 确定远端锚定区并且表现其特征 可以观察评估入路血管的情况 缺点:放射性,需要造影剂
腹主动脉解剖及病理
性别：男性>女性(4:1)
家族史： 20%的病人其一代亲属存在腹主动脉瘤表现
吸烟 ：每年大于十包
外周动脉瘤： 股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤
高血压
有无糖尿病 • 白种人AAA的发生率较高
腹主动脉解剖及病理
临床表现和诊断
临床表现
• 大部分无症状，偶然发现 • 有病人腹部轻度不适，有的明显腹痛 • 压迫肠道——饱胀感、恶心呕吐、肠梗阻 • 压迫泌尿系统——输尿管梗阻 • 动脉瘤内硬化斑块碎屑脱落——血栓栓塞 • 剧烈腹痛——突然破裂
腹主动脉解剖及病理
Abdomen anatomy and pathology
腹主动脉解剖及病理
解剖
肝固有动脉 右肾动脉
腹腔干 肠系膜上动脉
左肾动脉
肠系膜下动脉
髂总动脉
腹主动脉解剖及病理
AAA定义
由各种原因引起的局部腹主动脉
永久性扩张，当扩张的腹主动脉 直径超过正常腹主动脉2倍，称为 腹主动脉瘤。
临床表现和诊断
临床表现
破裂性AAA 外科急诊手术 大部分包含（腹膜后血肿） 任由破裂将导致必然的死亡 血液动力学稳定或不稳定
即刻显像 超声或CT 目的 • 明确诊断 • 是否符合腔内修复的解剖学要求 • 异常解剖学结构，例如马蹄形肾、主 动脉后肾静脉
腹主动脉解剖及病理
临床表现和诊断
腹部的超声检查 安全、无创 可以广泛应用 快捷 经济的 准确率〉90%
治疗
开放手术
1951年Dubost进行了第一例开放修复手术
并发症（60%） - 假性动脉瘤（3%）
勃起无力(〉80%) 主动脉肠瘘(1—2%) 移植物血栓(2%) 移植物感染(1-2%)
危险因素
肾功能不全 充血性心力衰竭 冠心病 慢性阻塞性肺病 年龄每增加十岁 女性
治疗 开放手术
腹主动脉解剖及病理
开放手术:缺点
打开动脉瘤, 缝入人造血管, 主动脉包裹人造血 管，缝合、固定
• 腹部有明显的切口 • 30-90分钟主动脉阻断（有截瘫并发症潜在的风
险） • 手术时间长达4小时以上 • 许多病人有禁忌证 • 1-2天的重症监护 • 7-14天的住院治疗 • 完全康复需要4-6星期
开放手术: 缺点
主动脉的实际口径无法测量出来。 牢记：DSA显示的仅仅是动脉管腔
腹主动脉解剖及病理
治疗
治疗指导 目标 缓解症状 防止动脉瘤破裂 防止动脉瘤破裂后死亡 对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性
腹主动脉解剖及病理
治疗
当前推荐的AAA治疗
尺寸 (CT 直径) • 男性: 5.5 cm, 女性: 4.5-5.0 cm • “高危”: 6.5 cm
• 明显的家族史和/或破裂
• 体征 (触痛) 和 / 或症状
Surveillance: collection, analysis, and interpretation of important health data
• 预计生存年限> 2 years
• 无禁忌症(“高危”)
• AAA < 5.5 cm 时仅进行每 6个月随访是安全的，和4.05.5 cm早期干预的效果相当
• 近端主动脉的瘤颈 • 支架直径应较近端颈部血管实 际内径大10%~20% • 近段瘤颈至少要1.5cm长
• 角度/迂曲 • 成角的短瘤颈，短而宽的瘤颈 或严重的AAA扭曲将导致不良 的结果
• 髂动脉的通路 • 足够的直径保证18F-24F输送系 统可以通过（髂动脉分叉处直 径需要7-8mm）
腹主动脉解剖及病理
破裂结果
u快速的循环衰竭导致死亡率很高 u动脉瘤直径大于> 5.5 cm而未治疗的病人，五年内死亡率高达50%。 u50%的急诊病人到达急诊室时是活着的；其中，做常规AAA外科修复手术的病
人，存活率为50%。 u破裂的AAA在美国死亡率排名第13位(前几年统计)
腹主动脉解剖及病理
• 及病理
囊形
解剖分型
分型 肾下型(> 90%): 肾动脉开口下缘距瘤体上缘有 15-20mm非扩张的主动脉 Juxtarenal近肾动脉型 肾上型 胸腹主动脉瘤
20%的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤 (髂总>髂内)
腹主动脉解剖及病理
危险因素
AAA危险因素
年龄>65岁
腹主动脉解剖及病理
手术器械
腹主动脉解剖及病理
EVAR Vs Surgery
腹主动脉解剖及病理
EVAR
• 要求 • 合适的血管解剖条件 • 血管通路 • 主动脉的瘤颈 • 成角 • 钙化 • 测量精确 • 扫描层厚3mm • 必须有良好的成像设备 • 强烈建议病人每年进行复查
选择标准-解剖学考虑
腹主动脉解剖及病理
腹主动脉解剖及病理
病理学 主动脉瘤
可能继发于: • 老年化 • 动脉粥样硬化 • 感染 • 炎症 • 创伤 • 先天性异常 • 中膜退化
腹主动脉解剖及病理
AAA定义
主动脉瘤壁全层 均有病理改变，多由 于中层坏死(马凡综 合征)或动脉粥样硬 化所致。
腹主动脉解剖及病理
AAA形态学分类
• 许多病人并不适合开放手术 • 麻醉高危险性 • 明显的心功能不全 • 以前做过腹部的手术/腹部不适病史
• 病人恢复困难 • 无法自理的危险 • 再次手术的危险 • 阳萎危险
治疗
开放手术后的结果
手术死亡率 5% (范围： 2%-8%)
手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关
与性别相关的风险 女性>男性
EVAR
• 利益 • 微创 • 降低死亡率 • 避免在外科手术中出现的严重 问题 • 术后无需在ICU监护 • 康复快 • 改善身体机能
EVAR
• 缺点 • 并发症和再次介入的比率较高 • 内漏 • 支架移位 • 支架扭结 • 大部分并发症是良性的，而且可以用血管内介入技术进行治疗 • 使用新一代腔内覆膜支架降低了并发症的发生率 • 长期临床数据有限
瘤体增长率的估计 < 4 cm 4-5 cm > 5 cm
0.6% 10% 19% 35% 51%
0.2-0.4 cm 0.2-0.5 cm 0.3-0.7 cm
破裂风险 增长率
瘤体大小
自然病程
破裂性AAA的发病率 年龄大于65岁的发生率为35.5 / 100,000 男女比例为3:1 (完整性AAA的男女比例为4:1) 美国AAA修复的比例为11-12% 总体死亡率71-77%(院外+院内） 外科手术的死亡率 48%（所有在1955-1998年之间报导 的荟萃分析显示）